ESTÔMAGO ANATOMIA FISIOLOGIA ULCERA PÉPTICA

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2 ESTÔMAGO ANATOMIA FISIOLOGIA ULCERA PÉPTICA

3 ANATOMIA IRRIGAÇÃO Artérias gástricas esquerda (ramo do tronco celíaco) e direita (ramo da a. hepática própria), ao longo da curvatura menor. Artérias gastroepiplóica esquerda (ramo da a. esplênica) e direita (ramo da a. gastroduodenal), ao longo da curvatura maior. A a. esplênica emite ainda ramos denominados aa. gástricas curtas. As veias drenam para o sistema porta e para a veia esplênica.

4 FISIOLOGIA REGULAÇÃO DA SECREÇÃO GÁSTRICA PARIETAIS OU OXÍNTICAS Fundo e corpo, secretam ácido e fator intrínseco PRINCIPAIS OU ZIMOGÊNICAS Fundo e corpo, secretam pepsinogênio CÉLULAS G Antro, secretam gastrina CÉLULAS ENTEROCROMAFIN-LIKE Corpo, secretam histamina CÉLULAS D Corpo e antro, secretam somatostatina CÉLULAS MUCOSAS Todo o estômago, secretam muco e bicarbonato ACETILCOLINA HISTAMINA GASTRINA ÁCIDO SOMATOSTATINA ÁCIDO

5 GASTROENTEROLOGIA ESTÔMAGO ÚLCERA PÉPTICA

6 LOCALIZAÇÃO HIPERCLORÍDRICAS II, III E DUODENAL I IV II HIPOCLORÍDRICAS I E IV DUODENAL III

7 Perda da integridade da mucosa (escavação)> 5mm Prevalência: 10% das pessoas aumenta com a idade mais em homens + comum: duodenal ÚLCERA PÉPTICA Principal causa: H. pylori PATOGENIA Quebra da homeostasia: proteção x agressão A secreção ácida é necessária para a formação da úlcera, mas não suficiente

8 FATORES DE RISCO Tabaco Alcool CAUSAS Comuns: H. pylori, AINES. Menos comuns: Neoplasias gástricas(adenoca ou Linfomas), ùlceras de stress, infecções virais(herpes simples tipo I ou CMV) Incomuns: S. Zollinger-Ellison, uso de cocaína, D. Crohn ÚLCERA PÉPTICA MAI COMIUM: DUODENAL ÚLCERA GÁSTRICA MAIS COMUM: TIPO I HIPERCLORIDRÍCA HIPOCLORÍDRICA

9 CLÍNICA DUODENAL GÁSTRICA DOR 2-3 HORAS APÓS AS REFEIÇÕES LOGO APÓS AS REFEIÇÕES NOTURNA ASSOCIA COM NÁUSEAS E PERDA PONDERAL DIAGNÓSTICO MELHOR EXAME: ENDOSCOPIA BIÓPSIA: NAS ÚLCERAS GÁSTRICAS, SEMPRE INVESTIGAR O H.pylori? SIM Teste rápido da urease Histopatológico Cultura ELISA teste da urease respiratória

10 TRATAMENTO CLÍNICO Medidas gerais: Acidez com inibidor de bomba de prótons por 4 a 8 semanas Erradicar H. pylori: úlcera péptica, linfoma MALT, gastrite histológica intensa, adenocarcinoma gástrico e uso crônico de AINE. Se úlcera gástrica: nova EDA após tratamento da úlcera péptica E Reinvestigar H. pylori 8 a 10 semanas após a erradicação

11 Como erradicar o H. pylori? ERRADICA COM CAO Joga uma pá de cal e pronto? NÃO: DÁ CLARITROMICINA 500 mg VO 12/12 hs AMOXICILINA 1 g VO 12/12 hs OMEPRAZOL 20 mg VO 12/12 hs DURANTE 7 A 14 DIAS TRATAMENTO CIRÚRGICO - Quando indicar cirurgia? Hemorragia Perfuração Obstrução Falha do tratamento clínico Recidivas constantes

12 VAGOTOMIA TRONCULAR COM ANTRECTOMIA + complicações - Recidivas - Menos utilizada atualmente ÚLCERA DUODENAL

13 ÚLCERA DUODENAL VAGOTOMIA TRONCULAR COM PILOROPLASTIA A piloroplastia é procedimento de drenagem necessário em virtude da atonia gástrica É A CIRURGIA MAIS REALIZADA ATUALMENTE

14 ÚLCERA DUODENAL - DETALHES DAS CIRURGIAS VAGOTOMIAS: TRONCULAR Desnerva estômago e vários órgãos abdominais abaixo da incisão - Recidivas + complicações SELETIVA Desnerva só o estômago SUPERSELETIVA Só desnerva fundo e corpo (cels. Parietais) + Recidivas - complicações

15 RECONSTRUÇÃO DO TRÂNSITO

16 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA ÚLCERA GÁSTRICA ÚLCERAS TIPOS II E III (são hiperclorídricas) Vagotomia troncular mais antrectomia ÚLCERA TIPO I (hipoclorídrica) ÚLCERA TIPO IV (hipoclorídrica) Antrectomia Gastrectomia subtotal mais Y de Roux ou Antrectomia com extensão vertical para a pequena curvatura Y DE ROUX ÚLCERA GÁSTRICA: SEMPRE RETIRAR A ÚLCERA

17 RECONSTRUÇÃO EM Y DE ROUX ÚLCERA GÁSTRICA: SEMPRE RETIRAR A ÚLCERA

18 COMPLICAÇÕES DO TRATAMENTO CIRÚRGICO DA DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA SÍNDROME DA ALÇA EFERENTE: Ocorre em B II dor abdominal após alimentação que alivia com vômitos biliosos em jato. Trata com Y de Roux GASTROPATIA POR REFLUXO BILIAR (Gastrite alcalina) Ocorre em B I e B II (mais em B II) dor abdominal contínua, em queimação, associada a vômitos biliosos que não aliviam a dor. Trata com Y de Roux SÍNDROME DE DUMPING esvaziamento rápido do estômago pós piloroplastia ou antrectomia, conteúdo hiperosmolar no duodeno com desvio de líquido, contração do volume plasmático, distensão abdominal aguda e liberação de peptídeos vasomotores. DUMPING PRECOCE 15 a 30 minutos após a refeição, com manifestações intestinais e vasomotoras. DUMPING TARDIO 1 A 3 horas após a refeição, com predomínio de maninfestações vasomotoras. Hiperglicemia pela inundação dos alimentos, hiperinsulinemia e hipoglicemia após algumas horas. TRATAMENTO: dietético, deitar-se após as refeições e acarbose.

19 COMPLICAÇÕES AGUDAS DA DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA SANGRAMENTO: Complicação aguda mais comum. 90% dos casos, na parede posterior do duodeno Melena com ou sem hematêmese Diagnóstico EDA Tratamento Clínico / Endoscópico / Cirúrgico COMO AVALIAR O RISCO DE NOVO SANGRAMENTO? Pela CLASSIFICAÇÃO DE FORREST CLASSIFICAÇÃO DE FORREST FORREST I Hemorragia ativa I A arterial I B venoso FORREST II Hemorragia recente II A vaso visível não sangrante II B coágulo aderido II C hematina na base da úlcera FORREST III úlcera com base clara, sem sangramento RISCO DE RESSANGRAMENTO ALTO 90% 50% ALTO 30% INTERMEDIÁRIO 10% BAIXO < 5% BAIXO

20 PERFURAÇÃO: livre ou tamponada 90% na parede anterior do abdomem Clínica: Dor aguda e instabilidade hemodinâmica DIAGNÓSTICO: PNEUMOPERITÔNEO EM EXAME DE IMAGEM (rotina da abdomen agudo) TRATAMENTO : SEMPRE CIRÚRGICO

21 OBSTRUÇAO Úlcera duodenal ou gástrica tipo III Clínica: Dispepsia, náuseas, vômitos, desidratação... DIAGNÓSTICO: ENDOSCOPIA OU EXAME CONTRASTADO TRATAMENTO : Suporte e endoscopia

22 SÍNDROME DE ZOLLINGER-ELLISSON O QUE É? Doença ulcerosa grave decorrente da presença de um gastrinoma geralmente localizado no duodeno. SUSPEITAR SE: úlceras múltiplas, localização incomum, sem H. pylori, sem AINE, refratárias, recidivantes e com complicações frequentes. CLÍNICA: Sintomas esofágicos, diarreia e esteatorreia, além dos sintomas da doença ulcerosa péptica. 25% associa com NEOPLASIA ENDÓCRINA MÚLTIPLA tipo I (NEM-1) NEM-1 = 3P : PTUITÁRIA, PARATIREOIDE E PÂNCREAS

23 SÍNDROME DE ZOLLINGER-ELLISON DIAGNÓSTICO: Clínica Gastrina sérica elevada Para localizar o tumor: USG ENDOSCÓPICA, Cintilografia (receptores de somatostatina) e TC (detecta 60%) TRATAMENTO Melhorar a dispepsia com IBP em altas doses Ressecção cirúrgica Controle do crescimento tumoral, se houver metástases.

24 Para passar na residência... Faca nos dentes!