Para o sangramento de varizes gástricas, realiza-se o tratamento com injeção de cianoacrilato, TIPSS ou cirurgia.

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1 Varizes Hemorrágicas Hemostasia das Varizes Hemorrágicas Agudas Aproximadamente metade dos pacientes com ressangramento precoce sangrará dentro de três a quatro dias após o sangramento inicial. Alguns fatores estão associados ao ressangramento precoce, como idade maior que 60 anos, cirrose proveniente de uma hepatite alcoólica, hemorragia grave (hemoglobina < 8g/dL), trombocitopenia, encefalopatia, ascite, sangramento no momento da endoscopia, sangramento de varizes gástricas, varizes grandes, alto HVPG e insuficiência renal. Já alguns fatores como insuficiência hepática grave, ascite, hepatoma, etilismo ativo e pontos avermelhados nas varizes, estão associados ao ressangramento tardio. O primeiro passo para interromper o sangramento das varizes é iniciar a terapia farmacológica, indicada para todos pacientes com hemorragia digestiva alta que possuem varizes ou pacientes com risco de apresentarem varizes, como pacientes com cirrose avançada. Medicamentos vasoativos, que incluem a vasopressina e seu análogo, a terlipressina, e a somatostatina e seu análogo, ocreotide, diminuem o fluxo do sistema porta e estão associados à diminuição da mortalidade e hemostasia mais eficaz nos pacientes com sangramento ativo por varizes hemorrágicas. Para pacientes com varizes esofágicas, o sangramento agudo geralmente é tratado com ligadura elástica endoscópica, ou ocasionalmente, escleroterapia endoscópica. Se o sangramento não pode ser controlado por via endoscópica, as opções de tratamento incluem o shunt portosistêmico transjugular intra-hepático (TIPSS) ou o shunt cirúrgico. Para o sangramento de varizes gástricas, realiza-se o tratamento com injeção de cianoacrilato, TIPSS ou cirurgia.

2 Terapia Farmacológica A terapia farmacológica mais utilizada consiste em bolus de Ocreotide e, quando disponível, a Telipressina é frequentemente utilizada. A terapia farmacológica é mantida por três a cinco dias após a interrupção do sangramento. Vasopressina IV (0,4 unidades administrada em bolus, seguido por uma infusão de 0,4 a 1 unidade/min): Contrai diretamente as arteríolas mesentéricas e diminui o fluxo venoso do sistema porta, reduzindo a pressão portal. Apesar do sucesso na hemostasia em 60-80% dos pacientes, está relacionada ao aumento da mortalidade devido a vasoconstrição esplâncnica, que pode levar à isquemia do miocárdio, cérebro e intestino. Por esse motivo, a vasopressina é pouco utilizada para o tratamento de hemorragias varicosas nos Estados Unidos, e quando seu uso é necessário, deve-se associá-la a nitroglicerina IV (10-50 mcg/min), o que pode acentuar a ação hipotensora sobre o sistema porta, causado pela vasopressina, e reduzir seus efeitos hemodinâmicos sistêmicos. Terlipressina (dose inicial de 2mg IV, e pode ser titulada até a dosagem de 1 mg IV a cada quatro horas caso a hemorragia esteja controlada): É um análogo sintético da vasopressina, que é liberado de forma lenta e sustentada, permitindo a administração através de injeções intermitentes. Estudos comparando terlipressina e ocreotide demonstraram que a telipressina exerce um efeito sustentado sobre a pressão portal e o fluxo sanguíneo, enquanto a ocreotide exerce apenas efeito transitório. Somatostatina (250 mcg administrada em bolus, seguido por uma infusão contínua de 250 mcg por hora) e seu análogo, ocreotide (50 mcg IV em bolus, seguido de infusões contínuas de 50 mcg IV por hora durante três a cinco dias): Inibem indiretamente a liberação de hormônios vasodilatadores como glucagon, causando vasoconstrição e diminuição do fluxo portal. Porém, tais fármacos têm meia-vida curta e desaparecem poucos minutos após uma infusão em bolus. Então, ocorre a diminuição do fluxo da veia ázigos e do sistema venoso portal, levando à diminuição da pressão da veia porta e do interior das varizes em segundos. Além disso, a ativação de receptores de

3 somatostatina pode diminuir o aumento rebote da pressão venosa portal que ocorre quando o sangue entra no trato gastrointestinal e durante a correção da hipovolemia. Infusões de somatostatina ou ocreotide associadas à escleroterapia é um esquema superior à escleroterapia ou somatostatina isolados, quando se trata de prevenir ressangramentos. Da mesma forma, a somatostatina ou ocreotide, associados à ligadura elástica endoscópica melhorou a taxa de sucesso em cinco dias. Quando comparados à terlipressina, em um tratamento de cinco dias, as três drogas apresentaram resultados semelhantes, quanto às taxas de hemostasia iniciais, novos sangramentos ou mortalidade. A somatostatina e seus análogos têm poucos efeitos colaterais, e são preferidos em relação à vasopressina e o balão de tamponamento Balão de tamponamento É uma forma de hemostasia temporária, até que o tratamento definitivo seja instituído. Antes do tamponamento com balão, o paciente deve ser intubado para evitar aspiração. Depois que o balão é insuflado no estômago, o tubo é puxado até que haja resistência, no ponto em que o balão está tamponando a junção gastroesofágica. Enquanto o balão é insuflado, a pressão deve ser verificada periodicamente, para não levar à necrose ou ruptura do esôfago (deve estar calibrado a mmhg). Uma vez que o sangramento é controlado, deve-se reduzir a pressão no balão em 5 mmhg, de modo que fique em 25 mmhg, se o sangramento recomeçar, aumenta-se mais 5 mmhg. O tubo pode ser mantido no local durante 24 a 48h. O balão gástrico (junto com o balão esofágico, se utilizado) deve ser esvaziado a cada 12 horas para verificar se há novo sangramento. Os tubos devem ser utilizados com precaução em doentes com insuficiência respiratória, arritmias cardíacas, ou hérnia hiatal. A via aérea deve ser protegida em todos os pacientes devido à diminuição da capacidade para limpar as secreções da via aérea e o alto risco de aspiração.

4 Tratamento de Varizes Esofágicas A terapia endoscópica é o tratamento definitivo para hemorragias ativas decorrentes de varizes. Deve-se realizar uma endoscopia digestiva alta dento de 12 horas. Duas formas de tratamento endoscópico são comumente usadas: Ligadura elástica endoscópica: São colocadas pequenas faixas elásticas 5 cm distais em torno das varizes esofágicas. Geralmente, essa técnica é preferida como tratamento inicial. Caso o tratamento inicial falhe, realiza-se a escleroterapia. Escleroteapia: Injeta-se uma solução esclerosante nas varizes utilizando-se uma agulha introduzida através do canal acessório do endoscópio. Geralmente, utiliza-se 1 a 2 ml de morruato de sódio a 5% em um total de 12 a 20 ml por sessão. Uma alternativa comumente utilizada é de 1 a 2 ml de etanolamina a 5%. As complicações da escleroterapia podem ser categorizadas em locais, regionais ou sistêmicas: Locais: ulcerações, sangramentos, gastroparesia, estenoses e gastropatia hipertensiva portal Regionais: perfuração esofágica e mediastinite Sistêmicas: sepse e aspiração com desequilíbrio da perfusão/ventilação e hipoxemia As complicações com a ligadura elástica são menores que da escleroterapia, devido à lesão tecidual mais superficial. As complicações da ligadura elástica incluem perda do tubo, ulceração esofágica e possível agravamento ou desenvolvimento de gastropatia hipertensiva portal ou gástrica. Todas essas complicações ocorrem mais frequentemente quando a endoscopia é realizada em caráter de urgência. Tanto nas varizes esofágicas quanto nas gastroesofágicas tipos I (ao longo da curvatura menor do estômago) e II (ao longo da grande curvatura do estômago) a escleroterapia ou a ligadura elástica endoscópica podem ser usadas, mas nas varizes exclusivamente gástricas não são utilizados esses tratamentos.

5 Caso não se obtenha sucesso na interrupção do sangramento em uma primeira tentativa com a terapia endoscópica, a segunda deve ser realizada. Se o sangramento não for interrompido pela segunda vez, faz-se necessário a realização do TIPSS Shunt portosistêmico transjugular intra-hepático (TIPSS): Um cateter é introduzido na veia hepática através da via transjugular e avança até a porção intra-hepática do fígado pela veia porta, onde um stent é implantado. Contraindicações absolutas: insuficiência cardíaca, hipertensão pulmonar grave, sepse e regurgitação tricúspide grave Contraindicações relativas: carcinoma hepatocelular, trombose da veia porta, coagulopatia grave ou trombocitopenia Alguns estudos evidenciaram que a hemostasia realizada através do TIPSS foi superior à realizada através da cirurgia, quando comparada a mortalidade em 30 dias. Cirurgia: Apesar de ser extremamente eficaz no controle da hemorragia em emergências, está associada a uma taxa de mortalidade de 50%. O paciente ideal é o que apresenta função hepática bem preservada, que obteve falha no tratamento endoscópico de emergência e não teve complicações com o sangramento ou a endoscopia, assim como naqueles que não são bons candidatos cirúrgicos, mas têm contraindicação à colocação do TIPSS, como insuficiência cardíaca. Existem dois tipos básicos de cirurgia, e sua escolha depende da formação e da experiência do cirurgião: Operações com shunt: Classificadas em não-seletivas (toda a árvore portal é descomprimida e desvia-se todo o fluxo para longe do sistema porta, como os shunts porto-cava), seletivas (mantém-se a perfusão sinusoidal através de um compartimento hipertensivo mesentérico-portal superior, com um shunt esplenorrenal) e parcial (descomprime-se incompletamente a árvore portal e a perfusão hepática é mantida) OBSERVAÇÕES: Shunts porto-cava alteram a anatomia vascular, complicam a cirurgia de transplante de fígado futuro e estão associados a 40-50% de incidência de encefalopatia. Mesmo sendo uma forma eficaz de hemostasia definitiva e prevenção de ressangramentos, a técnica é pouco utilizada por cirurgiões com pouca experiência.

6 O shunt seletivo pode exacerbar significativamente a ascite, logo em pacientes com ascite prefere-se o shunt porto-cava. Operações sem shunt: geralmente incluem tanto a transecção esofágica ou desvascularização da junção gastroesofágica. OBSERVAÇÕES: A transecção esofágica é tão eficaz quanto a escleroterapia, mas pode ocorrer uma hemorragia pela linha de sutura e podem ocorrer varizes após certo tempo, porque a transecção não trata a hipertensão portal. Assim, a transecção esofágica não é realizada rotineiramente, mas é utilizada em pacientes que não são candidatos a cirurgia com shunt, como aqueles com trombose extensa da veia porta com extensão nas veias esplênica e mesentérica superior. Tratamento de Varizes Gástricas As varizes intragástricas devem ser tratadas com ocreotide (ou somatostatina ou terlipressina) e tamponamento com balão, seguido por injeção de cianoacrilato, TIPSS ou cirurgia, sendo que a injeção de cianoacrilato é a abordagem preferida. A ligadura elástica endoscópica é uma opção para pacientes com varizes gastroesofágicas ao longo da curvatura menor do estômago. Cianoacrilato: Quando é introduzido num meio aquoso (como a luz de uma variz), a cola de cianoacrilato polimeriza-se imediatamente e forma um coágulo firme. Contudo, pode-se desenvolver um quadro de embolia (pulmonar, cerebral ou esplênica 0,7% dos pacientes em um estudo com 753 indivíduos) e seu uso não é aprovado pela Foods and Drug Administration (FDA). No entanto, pode ser uma alternativa para os pacientes com risco de vida, que o TIPSS é contraindicado. Tratamento de Varizes Ectópicas As varizes ectópicas podem ser duodenais, retais e periostomais (em pacientes com colostomia). O tratamento indicado tem sido o TIPSS, reservando a cirurgia para pacientes que falharam na terapia com TIPSS ou que têm uma contraindicação à sua utilização. Geralmente a técnica endoscópica é mal sucedida.

7 Uma desvantagem do TIPSS é que ele exige acompanhamento por vários anos. Assim como nas varizes gástricas, pequenas varizes intestinais podem ser tratadas com uma oclusão venosa por balão de tamponamento, seguido por uma injeção de oleato de etanolamina a 5% + iopamidol, com eficácia em 100% dos pacientes em um estudo com seis indivíduos. Esqueça tudo menos isto!!! ü O primeiro passo para interromper o sangramento das varizes é iniciar a terapia farmacológica. ü A terapia farmacológica mais utilizada consiste em bolus de Ocreotide e, quando disponível, Telipressina. ü A Somatostatina ou Ocreotide, associados à ligadura elástica endoscópica diminuem a incidência de ressangramentos. ü O balão de tamponamento é uma forma de hemostasia temporária, até que o tratamento definitivo seja instituído. ü Para pacientes com varizes esofágicas, o sangramento agudo geralmente é tratado com ligadura elástica endoscópica, ou ocasionalmente, escleroterapia endoscópica. ü Se houve falha do tratamento endoscópico, deve-se realizar o shunt portosistêmico transjugular intra-hepático (TIPSS) ou o shunt cirúrgico. ü Para o sangramento de varizes gástricas, realiza-se o tratamento com injeção de cianoacrilato, TIPSS ou cirurgia. ü Para as varizes ectópicas, realiza-se o TIPSS, e caso haja falha terapêutica, cirurgia.