Terapia Nutricional en Pancreatitis Aguda Qué Dicen las Guias?

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1 Terapia Nutricional en Pancreatitis Aguda Qué Dicen las Guias? Antonio Carlos L. Campos Profesor Titular de Cirugía Universidad Federal de Paraná Curitiba - Brasil

2 Pancreatite Aguda 90% - Doença auto-limitada com baixa mortalidade 10% - Pancreatite necrotizante com ou sem infecção, com alta mortalidade Causas de Óbito: Sepse Disfunção orgânica múltipla

3 Pancreatitis Aguda Forma Leve

4 Pancreatitis Aguda Colecciones Peripancreáticas

5 Pancreatitis Aguda Colecciones Peripancreáticas y Peri-renales

6 Pancreatitis Aguda Colecciones Peripancreáticas con Aire

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8 Pancreatite Aguda Patogênese: autodigestão do pâncreas pela ativação de suas enzimas A secreção pancreática exócrina é realizada por estímulos intragástricos e intraduodenais. A composição da dieta também pode influenciar a secreção pancreática Jejum VO visa evitar a estimulação pancreática.

9 Causas de Pancreatite Aguda Biliar Alcoólica Idiopática Outras...

10 Pancreatite Aguda Importante para: Estadiamento 1. Reconhecer fatores de risco para melhor estabelecer o prognóstico 2. Identificar a gravidade do paciente para permitir escolha do tratamento mais apropriado 3. Selecionar os pacientes a serem incluídos em estudos clínicos em grupos homogêneos, para assegurar conclusões confiáveis Dervenis, Pancreatology 1:201, 2001

11 Critério de Ranson Gravidade da Pancreatite Aguda Na Admissão Após 48 horas Idade > 55 a Ht > 10 % Leucocitose > glicemia > 200 mg/% AST > 250 UI/l DHL > 350 UI/l BUN Ca PaO2 BE Sequestro liq > 5mg/dl < 8mg/dl < 60 mmhg > 4mEq/L > 6L Ranson, 1974

12 Pancreatite Aguda Sinais Prognósticos vs. Mortalidade

13 Complicações da Pancreatite Aguda Complicações Pancreáticas Necrose Abscesso Hemorragia Pseudocisto - Infecção - Hemorragia - Ruptura

14 Complicações da Pancreatite Aguda Complicações Abdominais Envolvimento de órgãos adjacentes Hemorragia gastrointestinal Trombose da veia esplênica Hipertensão portal segmentar Ascite pancreática Icterícia obstrutiva

15 Complicações da Pancreatite Aguda Necrose do cólon esquerdo por pancreatite aguda

16 Complicações da Pancreatite Aguda Complicações Sistêmicas Pulmonar Cardíaca Renal e Metabólica Gastrointestinal Neurológica

17 Pancreatite Aguda Grave Princípios do Tratamento Medidas gerais: Jejum, aspiração naso-gástrica, analgesia, hidratação adequada, reposição eletrolítica, correção ácido-básica, bloqueio da acidez gástrica, controle da glicemia nutrição adequada Suporte Orgânico: Assistência ventilatória, cardio-circulatória, renal nutrição???? Prevenção/ Tratamento da Sepse: Antibióticos profiláticos ou terapêuticos, drenagens percutâneas, cirurgia Nutrição???

18 Pancreatite Aguda Indicações Cirúrgicas Precoces Confirmação diagnóstica Tratamento da litíase biliar Tratamento das complicações sepse Deterioração clínica progressiva a despeito de tratamento clínico adequado Tardias Pseudocisto pancreático Ascite pancreática/fístula

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20 Pseudocisto Pancreático Cistogastrostomia Cirúrgica

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23 A Gravidade da Pancreatite Influencia Indicação de TN? Re-avaliação Frequente!!!!

24 Pts com Pancreatite leve tem Indicação de TN?

25 Dúvidas da Literatura Indicações de Terapia Nutricional 1 Quando inicar? Enteral Precoce vs. Tardia 2 Qual Via da TN: - Enteral vs. NPT? - Via Gástrica vs. Via Jejunal? 3 Tipo de Dieta: - Polimérica vs. Oligomérica - Antioxidantes? - Probióticos? - Agentes procinéticos?

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29 Dúvidas da Literatura Indicações de Terapia Nutricional 1 Quando iniciar? Enteral Precoce vs. Tardia 2 Qual Via da TN: - Enteral vs. NPT? - Via Gástrica vs. Via Jejunal? 3 Tipo de Dieta: - Polimérica vs. Oligomérica - Antioxidantes? - Probióticos? - Agentes procinéticos?

30 NPT vs. NE

31 Nutrição Enteral vs. NPT 2010 Meta-análise Cochrane 8 ERP patientes comparando NE com NPT NE > NPT Redução mortalidade (RR 0.50, 95% CI ) Falência orgânica múltipla (RR 0.55, 95% CI 0.37 Infecção sistêmica (RR 0.39, 95% CI ) Necessidade cirurgia (RR 0.44, 95% CI ) Complicações locais (RR 0.74, 95% CI ) Permanência hospitalar 2,37 dias

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39 Gástrica vs. Jejunal

40 Sonda Naso-Jejunal

41 Sonda para Nutrição Enteral em Posição Jejunal

42 NE Gástrica vs. Jejunal Meta-análise de 3 EPR - (n = 157) Resultados Similares Mortalidade : (RR 0.69, 95% CI , p = 0.25) Aspiração traqueal (RR 0.46, 95% CI , p = 0.20) Diarreia (RR 1.43, 95% CI , p = 0.43) Exacerbação da dor (RR 0.94, 95% CI , p = 0.90) Oferta energética (RR 1.00, 95% CI , p = 0.97)

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46 Dúvidas da Literatura Indicações de Terapia Nutricional 1 Quando iniciar? Enteral Precoce vs. Tardia 2 Qual Via da TN: - Enteral vs. NPT? - Via Gástrica vs. Via Jejunal? 3 Tipo de Dieta: - Polimérica vs. Oligomérica? - Antioxidantes? - Probióticos? - Agentes procinéticos?

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48 Tipo de Dieta Sem diferença Apesar das dietas semi-elementares, enriquecidas com imunonutrientes ou administração de probióticos tenham sido inicialmente promissores, não há evidência na Literatura para recomendar qualquer uma dessas formulações

49 Probiotic prophylaxis in patients with predicted severe acute pancreatitis Método: PR, duplo cego pctes com PAG - Probiótico multi-espécies vs. placebo Resultados: Compl. Infecciosas Probiótico Placebo 30 % 28% RR 1.06 Mortalidade 16% 6% RR 2,53 Óbitos devido a isquemia intestinal 8 - P=0,004 Besselink MG et al for the Acute Pancreatitis Workgroup Nederland

50 Suplementação de probióticos:

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55 Quando iniciar: Qual via: DITEN 2010, in press

56 Gástrica vs. Jejunal Qual fórmula: DITEN 2010, in press

57 Lipídeos DITEN 2010, in press

58 Glutamina, Imunonutrientes e Probióticos DITEN 2010, in press

59 Conclusões Pancreatite aguda amplo espectro de formas clínicas TN indicada nas formas moderadas/graves NE preferível à NP Início da NP controverso NE precoce > NE tardia NE gástrica similar à NE pós-pilórica Dieta polimérica similar à oligomérica e imunonutrição Agentes procinéticos são úteis Em avaliação: - probióticos - antioxidantes - glutamina... DITEN 2010, in press

60 Terapia Nutricional en Pancreatitis Aguda Qué Dicen las Guias? Antonio Carlos L. Campos Profesor Titular de Cirugía Universidad Federal de Paraná Curitiba - Brasil