Manuseio da Hipertensão Porta

Transcrição

1 Manuseio da Hipertensão Porta JOSE EYMARD MEDEIROS FILHO Professor Associado Universidade Federal da Paraíba

2 DECLARAÇÃO DE CONFLITO DE INTERESSE Em conformidade com a RDC 96 de 17/12/2008, declaro que: Nos últimos 12 meses, participei como palestrante em simpósios e/ou recebi apoio para congressos de BMS TAKEDA Gilead Abbvie Janssen

3 Cirrhosis is classified in two different prognostic entities Chronic liver disease Median survival >12 years Compensated cirrhosis Median survival ~2 years Decompensated cirrhosis Death Variceal hemorrhage Ascites Encephalopathy

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5 Portal hypertension is the main predictor of cirrhosis decompensation Probability of decompensation (ascites, VH, HE) Baseline HVPG 10mmHg Baseline HVPG <10mmHg Ripoll et al (Timolol Study Group). Gastroenterology 2007; 133: months

6 Gradiente de Pressão da Veia Hepática (HVPG) 10 mmhg Hipertensão portal clinicamente relevante 12 mmhg Risco de sangramento varicoso > 20 mmhg Risco elevado de falência de controle de sangramento varicoso

7 Aferição da pressão hepática venosa (A) FHVP is measured by maintaining the tip of the catheter free in the hepatic vein at 2 4 cm from its opening into the inferior vena cava. (B) WHVP is measured by occluding the hepatic vein by inflating the angiographic balloon (arrow) at the tip of the catheter. Adequate occlusion of the hepatic vein is confirmed by slowly injecting 5 ml of contrast dye into the vein with the balloon inflated. Please note the typical wedged pattern distal to the balloon. (C) Typical tracing of pressures measured in the hepatic vein obtained using a multichannel recorder and adequately calibrated transducers. FHVP: Free hepatic venous pressure; WHVP: Wedged hepatic venous pressure.

8 Hipertensão Portal Traçado típico do GPVH Equilibration of WHVP requires more than 20 seconds. The HVPG is calculated as the difference between WHVP and FHVP.

9 Prevalência de varizes na cirrose O rastreamento de varizes com endoscopia é recomendado em todo paciente com cirrose hepática % Global CHILD A CHILD B CHILD C Pagliaro et al. In: Portal Hypertension: Pathophysiology and Management, 1994: 72

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12 HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA VARICOSA Prevalência no cirrótico 33%-50% Mortalidade intra-hospitalar 30%-50% [ ] 10%-20% [ ] Alto risco de recidiva hemorrágica 25% na 1ª semana Mortalidade em 6 semanas - Gravidade de Doença Child-Pugh C Updated-MELD - Falência de hemostasia primária

13 Improved Survival after Variceal Bleeding in Patients with Cirrhosis over the Past Two Decades 50% 43% Carbonell et al. Hepatology 2004 Escleroterapia Mortalidade % 40% 30% 20% 30% 25% 16% 15% Drogas ATB LEVE TIPS precoce 10% < 10%

14 DESNUTRIÇÃO SÍNDROME HEPATOPULMONAR SÍNDROME HEPATO-RENAL HIPERTENSÃO PORTO-PULMONAR CARDIOMIOPATIA CIRRÓTICA ASCITE TENSA DISTÚRBIOS HIDRO- ELETROLÍTICOS SANGRAMENTO PERSISTENTE OU RECIDIVANTE AKI SEPSE ENCEFALOPATIA COAGULOPATIA DISFUNÇÃO DE MÚLTIPLOS ÓRGÃOS E SISTEMAS = Acute on Chronic Liver Disease Pacientes com sangramento varicoso devem ser internados em unidade de terapia intensiva ou outras unidades com monitorização adequada (5;D)

15 SOBREVIDA DO SANGRAMENTO DIGESTIVO DE ACORDO COM A ESTRATÉGIA TRANSFUSIONAL Gatilho Hb: 7 g/dl Alvo: 7-9 g/dl Gatilho Hb: 9 g/dl Alvo: 9-11 g/dl Villanueva et al. N Engl J Med 2014;368:11

16 SOBREVIDA DO SANGRAMENTO DIGESTIVO DE ACORDO COM A ESTRATÉGIA TRANSFUSIONAL Villanueva et al. N Engl J Med 2013;368:11

17 Uso de sangue e hemoderivados (sem modificação frente ao BAVENO V) -O objetivo maior da ressuscitação é a preservação da perfusão tissular. A administração de fluidos deve ser conduzida visando manter a estabilidade hemodinâmica -Uso de transfusões de concentrados de hemácias deve ser conservador com o objetivo de manter Hb 7-8g/dl a depender da presença de doenças vasculares, estado hemodinâmico e sangramento persistente (1b;A)

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19 Conceito de Rebalance Hemostasia of Coagulation Reequilibrada in Cirrhosis na Cirrose EASL, Lisman T et al, 2010

20 Uso de sangue e hemoderivados (sem modificação frente ao BAVENO V) -Não existem dados que permitam recomendações formais sobre o manejo da coagulopatia e trombocitopenia (5;D) -TP/INR não é um indicador adequado do estado da coagulação no cirrótico (1b;A)

21 Resistência intrahepática Resistência pré ou pós-hepática Vasodilatação esplâncnica Aumento da resistência ao fluxo portal Aumento do fluxo portal HIPERTENSÃO PORTAL PRESSÃO VENOSA PORTAL > 5 mmhg Vasoconstrictores esplâncnicos reduzem o fluxo sanguineo esplancnico, a pressão portal e o fluxo sanguineo varicoso

22 Drogas no sangramento varicoso agudo TERLIPRESSINA (glypressin ) Esquema mais comum: 2 mg bolus mg EV 4/4h até 48 h após cessar sangramento Manter 1 mg EV 4/4h até 5 dias SOMATOSTATINA (stilamin ) 250 mcg em bolus. Manter 250 mcg/h em infusão contínua por 48 h ou até 5 dias OCTREOTIDE (sandostatin ) mcg em bolus mcg em infusão contínua nas primeiras 48h ou até 5 dias Nevens. Aliment Pharm Ther 2004

23 Uso precoce de terlipressina vs placebo + escleroterapia na hemorragia varicosa 80% p=0.039 Levacher et al. Lancet % p= % Terlipressina Placebo 20% 0% Controle de Sangramento Ressangramento Mortalidade Mortalidade sangramento 12 h presistente precoce 5 dias 42 dias

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25 Tratamento Farmacológico (Vasoconstrictores Esplâncnicos) - Uso precoce antes da endoscopia - Alternativa ao Tratamento Endoscópico? - Uso adjuvante ao tratamento endoscópico

26 TRATAMENTO COMBINADO (SOMATOSTATINA / OCTREOTIDE/VALPREOTIDE + HEMOSTASIA ENDOSCÓPICA) VS. TRATAMENTO ENDOSCÓPICO (8 RCT [n = 939]) Tratamento Tratamento Combinado Endoscopico RR Hemostasia inicial 88% 76% 1,10 Hemostasia 5 dias 77% 58% 1.28 Mortalidade 5 dias 7% 9% 0.73 Banares et al., Hepatology 2002; 35:

27 Tratamento farmacológico (modificação parcial frente ao BAVENO V) -Na suspeita de sangramento varicoso, deve-se iniciar uso de drogas vasoativas assim que possível antes da endoscopia (1b;A) -Drogas vasoativas (terlipressina, somatostatina, octreotide) devem ser empregadas em associação com tratamento endoscópico, devendo ter seu uso estendido por até 5 dias (1a;A) -Hiponatremia tem sido associada à terlipressina, principalmente naqueles pacientes com função hepática preservada. Portanto, os níveis de sódio devem ser monitorizados (1b:A)

28 Infecções no Cirrótico com Sangramento Varicoso - Risco de infecção 20% no D1 com incremento de até 50% na 1ª semana - Bacteremia, PBE, ITU e ITR INFECÇÃO COAGULOPATIA MAIOR RISCO DE RESSANGRAMENTO AUMENTO DA PRESSÃO PORTAL REDUÇÃO DO VOLUME CIRCULATÓRIO EFETIVO DISFUNÇÃO ORGÂNICA AUMENTO DA MORTALIDADE IHCA Soares-Weiser 2002, Montalto 2002, Garcia-Pagan 2012

29 HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA VARICOSA Antibioticoprofilaxia Redução freqüência de infecção 38% 13% * Redução da mortalidade 22% 18% * Redução da recorrência do sangramento 45% 24% * - Norfloxacino 400 mg vo 12/12 h por 7 dias - Ceftriaxone 1 g/dia por 7 dias p < 0,05 Soares-Weiser 2002; Chavez-Tapia 2010, Fernández et al, Hepatology 2005

30 Probabilidade de permanecer sem infecção (%) ANTIBIOTICOTERAPIA PROFILÁTICA NA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA VARICOSA 1,0,9,8,7,6 Norfloxacino Ceftriaxone p=0.026,5,4,3,2, Seguimento (dias) Fernández et al, Hepatology 2005

31 CPS A 1% - 2% CPS B 14% - 6% CPS C 39% - 19%

32 CPS A 0,4% - 2,5% CPS B 5% - 7% CPS C 62% - 35%

33 Endoscopia e Tratamento Endoscópico

34 Cuidados no Paciente com Sangramento Varicoso antes da Endoscopia PROTEÇÃO DE VIA AÉREA -Indicação individualizada caso a caso -Uso profilático pode aumentar risco de pneumonia USO DA ERITROMICINA ANTES DA ENDOSCOPIA Almashhrawi AA et al Melhora o campo de visão do endoscopista - Reduz a frequência de endoscopia second-look - Reduz a necessidade de hemotransfusões e o tempo de permanência intrahospitalar

35 Recidiva de Sangramento e Mortalidade em Pacientes com Hematêmese por Hemorragia Varicosa (n=106) Estratégia EDA precoce EDA retardada até 12h após 12h Ressangramento 19% 39% p=0,028 em 6 semanas Mortalidade 27% 53% p=0,031 em 6 semanas Chen et al., J Hepatol 2012

36 Prevenção da Encefalopatia (modificação frente ao BAVENO V) - Estudos recentes sugerem que lactulose ou rifaximina podem prevenir encefalopatia hepática (HE) em cirróticos com sangramento varicoso (1b;A). No entanto, mais estudos são necessários para avaliação de risco/benefício da estratégia e para identificação de pacientes sob maior risco antes de qualquer recomendação formal - Recomenda-se adotar as mesmas estratégias preconizadas pela AASLD para tratamento da EH episódica no sangramento varicoso (lactulose 25 ml 12/12 horas até evacuações, titulando a dose para 2-3 evacuações/dia

37 CPS classe C < 14 pontos ou CPS B com sangramento ativo à endoscopia

38 TIPS PRECOCE PARA TRATAMENTO DA HEMORRAGIA DIGESTIVA VARICOSA

39 Use of early-tips for high-risk variceal bleeding: Results of a post- RCT surveillance study. Garcia-Pagán et al. J Hepatol 2013

40 Inserção de TIPS precoce (modificação frente ao BAVENO V) - Emprego do TIPS recoberto dentro das primeiras 72 horas (idealmente < 24 horas) deve ser considerado em pacientes com sangramento de VE, GOV1 e GOV2 sob alto risco de falência terapêutica (CPS C > 14 ou B com sangramento ativo) após tratamento combinado farmacológico e endoscópico (1b;A). Critérios para pacientes de alto risco devem ser aprimorados.

41 Uso de Tamponamento com balão (modificação frente ao BAVENO V) - Devido ao alto risco de eventos adversos sérios, tamponamento com balão deve ser apenas empregado em sangramento de esôfago como terapia de ponte (por no máximo 24 horas), em ambiente de terapia intensiva, em pacientes intubados e ventilados mecanicamente (5;D) -Dados sugerem que o uso de próteses metálicas auto-expansivas é tão eficaz ou melhor (mais seguro) que o balão em sangramento de varizes esofágicas (4;C)

42 Uso de Tamponamento com balão (sem modificação frente ao BAVENO V) -Sangramento persistente a despeito do tratamento combinado farmacológico e endoscópico deve ser abordado com TIPS com prótese recoberta (2b;A) -Ressangramento nos primeiros cinco dias pode ser manejado com nova tentativa de hemostasia endoscópica. Se a recidiva for grave, TIPS com prótese revestida é provavelmente a melhor opção (2b;A)

43 Improved Survival after Variceal Bleeding in Patients with Cirrhosis over the Past Two Decades 50% 43% Carbonell et al. Hepatology 2004 Escleroterapia Mortalidade % 40% 30% 20% 30% 25% 16% 15% Drogas ATB LEVE TIPS precoce 10% < 10%