RESIDÊNCIA MÉDICA 2014 PROVA OBJETIVA

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Stéphanie Quintão Borja
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1 RESIDÊNCIA MÉDICA

2 Questão 1 Uma paciente de 43 anos, portadora de diabetes mellitus tipo 2 com diagnóstico recente, evoluiu com febre, calafrios e dor lombar à esquerda no terceiro dia de tratamento com ampicilina para suposta cistite aguda. No dia seguinte, não obtendo melhora, procurou unidade de emergência de um grande hospital público, onde deu entrada hipotensa (85 x 50mmHg), febril (38,8ºC), desidratada, taquicárdica (110bpm), taquipneica (25irpm), com evidências de choque séptico de foco urinário. A paciente recebeu os cuidados indicados pelas diretrizes internacionais (Surviving Sepsis Campaign). O hemograma completo revelou leucometria de células/mcl, com 12% bastões e 2% metamielócitos. Nos dias subsequentes, mediante os resultados do screening microbiológico procedido, o tratamento (bactéria produtora de ESBL) foi ajustado. Acerca do caso apresentado, responda aos seguintes questionamentos: a) Cite os dois exames complementares que devem ser prioritariamente realizados (idealmente na primeira hora do reconhecimento da sepse). b) Segundo o Protocolo Guiado por Metas (Early Goal Directed Therapy), determine as metas oxihemodinâmicas a serem alcançadas. c) Identifique o agente etiológico mais comum das infecções urinárias comunitárias. 2

3 d) Descreva o significado da sigla ESBL, propondo uma conduta de antibioticoterapia adequada diante de tal isolado microbiológico numa sepse de foco urinário. e) Considerando-se que a paciente tenha evoluído com insuficiência respiratória aguda grave, com complacência pulmonar diminuída, relação P a O 2 /FiO 2 inferior a 200, pressão capilar pulmonar normal e infiltrados radiológicos difusos, discorra sobre o diagnóstico que se impõe e como a paciente deve ser ventilada mecanicamente. Questão 2 Um paciente de 62 anos, portador de linfoma não-hodgkin difuso de grandes células, em estágio IIIB, com massa mediastinal ocupando mais de 1/3 do diâmetro do tórax, é internado em um hospital universitário com o objetivo de iniciar tratamento quimioterápico (R-CHOP). Ele se apresenta sonolento, bradipsíquico, com dispneia leve a moderada, cefaleia e turvação visual. Tal paciente encontra-se sob risco aumentado de certas emergências oncológicas, seja em razão de sua doença de base, seja como consequência do tratamento. Considerando o quadro clínico, responda: a) Defina linfoma não-hodgkin, estabelecendo a relação correta entre o tipo histológico específico do caso em apreço e sua evolução complicada com emergências oncológicas. 3

4 b) Descreva as condutas diagnósticas e terapêuticas indicadas para a síndrome de veia cava superior. c) Descreva as condutas diagnósticas e terapêuticas indicadas para a síndrome de lise tumoral. d) Discorra sobre a fisiopatologia possível da hipercalcemia tumoral. e) Enumere os cinco critérios prognosticadores dos linfomas não-hodgkin de alta agressividade (Índice Prognóstico Internacional, do inglês International Prognostic Index). 4

5 Questão 3 Um paciente de 56 anos, portador de cirrose hepática alcoólica, classificado como Child-Pugh C, encontra-se internado no hospital universitário em função de hemorragia digestiva alta de vulto. Resgatado volemicamente, o paciente foi submetido a uma endoscopia digestiva alta, que revelou a presença de varizes de esôfago (de grosso calibre) sangrantes, sendo tratado com ligadura elástica. O paciente retornou à enfermaria em uso de octreotide intravenoso, estando estável hemodinamicamente. No dia seguinte, o paciente encontrava-se em encefalopatia porto-sistêmica grau II. De forma análoga, nesse dia e nos subsequentes, foi observada a instalação de injúria renal aguda, cuja avaliação revelava um sódio urinário de 4 mmol/litro, não havendo resposta do débito urinário (nem melhora da retenção azotada) à oferta de volume intravenoso. De acordo com o quadro clínico, responda: a) Descreva a classificação Child-Pugh utilizada nos casos de hepatopatia crônica citando o escore prognosticador que serve de melhor modelo para indicar a priorização de pacientes para a realização do transplante hepático. b) Explique a fisiopatologia da encefalopatia porto-sistêmica. 5

6 c) Defina o diagnóstico correto da injúria renal aguda apresentada pelo paciente, classificando-o em seus subtipos possíveis. d) Indique a conduta terapêutica recomendada para a injúria renal aguda apresentada pelo paciente. e) Determine a conduta tomada para tratamento da hemorragia digestiva alta descrita no caso em questão, considerando as abordagens indicadas na situação aguda de sangramento e na profilaxia primária e secundária. 6

7 Questão 4 Paciente de 30 anos do sexo feminino vem apresentando quadro de fadiga e ptose palpebral, evoluindo com disfagia progressiva. Relata início dos sintomas há aproximadamente seis meses. A fadiga se intensifica ao final do dia, com fraqueza nos membros superiores e inferiores. Ao exame físico se observou que ao solicitar a realização de movimentos repetitivos de elevar e abaixar o membro superior direito, a paciente relata que à medida que vai realizando os movimentos, sente uma fraqueza progressiva. Com base neste quadro clínico: a) Determine a hipótese diagnóstica mais provável. b) Descreva a sua fisiopatologia. c) Cite três dos principais exames diagnósticos, explicando cada um. 7

8 d) Descreva o tratamento clínico recomendado. e) Indique o tratamento cirúrgico a ser realizado e quatro técnicas cirúrgicas que podem ser utilizadas. 8

9 RASCUNHO 9

10 RASCUNHO 10

INSTRUÇÕES Esta prova contém 04 (quatro) questões¹ discursivas. A forma definitiva das respostas deverá ser dada com caneta esferográfica transparente de tinta azul ou preta.

11 INSTRUÇÕES Esta prova contém 04 (quatro) questões¹ discursivas. A forma definitiva das respostas deverá ser dada com caneta esferográfica transparente de tinta azul ou preta. Somente as respostas contidas no espaço pautado serão objeto de correção. Não se esqueça de obedecer aos limites estabelecidos quanto ao número de linhas. Preencha de forma legível os espaços existentes na parte inferior desta folha. (ÁREA DE PREENCHIMENTO DO CANDIDATO) O preenchimento desta ÁREA tem como finalidade a não identificação da prova para efeito de correção, garantindo, assim, a lisura do processo. Nestes espaços e nas demais folhas deste caderno, qualquer assinatura, rubrica ou sinal de identificação acarretará a anulação desta prova. ¹Todos os casos e nomes utilizados nessa prova são fictícios e qualquer semelhança com casos reais é mera coincidência ÁREA DE PREENCHIMENTO DO CANDIDATO Assinatura Usual Data de Nascimento Nome (letra de forma) Nº de Inscrição Nº da Carteira de Identidade/Órgão Expedidor 11

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