MANEJO DA ASCITE; O QUE HÁ DE NOVO?

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1 MANEJO DA ASCITE; O QUE HÁ DE NOVO?

2 Impacto das doenças hepáticas no Brasil no âmbito do SUS. Nader LA, Mattos AA, Bastos GA. Liver Int 34:844, 2014 l Estudo observacional do tipo ecológico analítico Impacto das doenças hepáticas é significativo, crescente e evolutivo hospitalizações ( ); óbitos ( ) 8 o lugar no ranking de mortalidade no Brasil. As principais causas de hospitalização por doenças hepáticas são: cirrose hepática e insuficiência hepática aguda e subaguda. As principais causas de óbito por doenças hepáticas são: cirrose hepática e neoplasia maligna do fígado. 2

3 Importância do Tema l Avaliação de pacientes cirróticos em nível ambulatorial John JA, Mattos AA et al. Eur J Gastroenterol Hepatol 27:372, pacientes com cirrose complicação mais frequente na apresentação: ASCITE 32% Sobrevida mediana dos pacientes sem ascite: 18 anos sobrevida mediana dos pacientes com ascite: 8 anos (HR:2,26; p<0,001) l Sobrevida de pacientes cirróticos com ascite Mattos AA et al. GED 17:17, pacientes hospitalizados com cirrose e ascite sobrevida geral: 25,89 ± 23,43 meses sobrevida na ascite refratária: 3,57 ± 7,61 meses

4 Reunião de Consenso do tratamento da ascite International Ascites Club Ascite moderada (grau II) Atuar sobre a causa da hepatopatia Abstinência Tenofovir com cirrose descompensada. Hepatology 54:91,11 reversão da ascite: 41,3% HCVC, HAI, hemocromatose,t. porta (Clin Liver Dis.16:285, 2012) Dieta com 2 gramas de Na + (AASLD. Hepatology 57:1651,2013) Restrição hídrica (Na + <125 meq/l)

5 Diuréticos: terapia combinada ou sequencial? Espironolactona X Espironolactona + Furosemida Santos et al. J Hepatol 39:187-92, pacientes com ascite moderada, após dieta e repouso Grupo 1: dose a cada 4 d 400 E F Grupo 2: a dose a cada 4 d 400 E >> N/R >> E+F Resposta: 97,9 X 93,6% (p>0,05) Complicações ~ (9,6%) Velocidade de mobilização da ascite ~ Grupo 2 necessitou de menor reajuste da dose (68% X 34%) Ambos esquemas são eficazes, porém a Espironolactona permite um controle Å fácil da ascite (pacientes ambulatoriais)

6 l Tratamento combinado X sequencial Angeli et al. GUT 59:98, pacientes com ascite moderada, após dieta e repouso Grupo 1: Canrenoato de K C: N/R >> C+F 150 Grupo 2: Canrenoato de K F C F a resposta foi > no tratamento combinado (76 X 56%) p< 0,05 o tempo para a resolução das ASC foi < complicações foram + frequentes no tratamento sequencial (38 X 20%) em particular a hipercalemia O tratamento combinado é mais efetivo na ascite moderada

7 l Otimizando o diurético no tratamento da ASC Bernardi M. GUT 59:10, 2010 Dois EPRC com populações distintas: 1º estudo: 60% das ascites eram iniciais 40% tinham aldosterona normal e todos tinham creatinina normal sucesso esperado com espironolact. isolada em dose baixa e poucos ef. colat. 2º estudo: 70% das ascites eram recidivantes > parte com hiperaldosteronismo e da VFG sucesso esperado ou com altas doses de C. ou com tratamento combinado Conclusão: ASCITE de início recente deve ser tratada da recidivante

8 Ascite refratária (5 a 10% dos casos) Excluir a falsa refratariedade Ingesta excessiva de Na + (Na + urinário > mEq/d) PBE (incidência» 11%) Uso de drogas (AINE)

9 Ascite refratária; International Ascites Club Arroyo et al. Hepatology 23:164, 1996; Mura V & Salerno F. Gastroenterol Hepatol 39:477, 2016 Definição de ascite refratária ascite resistente ascite intratável Critério diagnóstico cronológico: 1 semana falha na resposta perda ponderal média: < 200 g/4 dias sódio urinário: < 50 meq/d recorrência precoce: 1 mês complicações: EPS, IR, eletrolíticas

10 l O papel dos beta bloqueadores na cirrose Ge & Runyon J Hepatol 60:643, 2013 Embora discutível há sugestão que diminua a sobrevida dos pacientes com cirrose avançada l O papel dos beta bloqueadores na cirrose Ge & Runyon. Gastroenterology 146:1597, 2014 Hipótese da janela l Os β-bloqueadores em pacientes com ascite e ascite refratária a sobrevida de pacientes listados para TOF Leithead et al. GUT 64:1111, 2015 l De Franchis. J Hepatol 63: 743, 2015 (Report of the Baveno VI Consensus Workshop) pressão sistólica < 90 mmhg hiponatremia (Na + <130 meq/l) injúria renal aguda

11 Avaliação do efeito da paracentese total em pacientes cirróticos Both CT & Mattos AA. GED 13:85, 1994 Pacientes cirróticos com ascite refrataria Volume medio drenado: 8,2 ± 5,6 L (3,1 a 24,8L) Avaliação hemodinâmica: renina e aldosterona Cat. Swans-Ganz: DC, IC, VS, PCP Avaliação renal: urea, creatinina, DCEc, TFG pelo 51 Cr-EDTA Antes e depois da paracentese >> não houve diferença (p>0,05) Paracentese total com infusão de albumina é segura

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13 PERITONITE BACTERIANA ESPONTÂNEA l Base fisiopatológica e indicação da albumina na cirrose Garcia-Martinez et al. Hepatology 58:1836, 2013 A concentração e a função da albumina está função anti-oxidante, imunomoduladora, detoxificante introduz conceito da concentração efetiva de albumina l Alterações post-transcripicionais da albumina sérica no paciente com cirrose: significado clínico e prognóstico Domenicali et al. Hepatology 60:1851, 2014 concentração efetiva de albumina 13

14 l Metánalise de paracentese volumosa e albumina Bernardi et al. Hepatology 55:1172, 2012 Trials PCR em ascite volumosa e paracentese 17 trials com 1225 pacientes albumina X tratamentos alternativos da incidência de disfunção circulatória pós-paracentese da hiponatremia da mortalidade l Manejo da ascite Solà et al. Liver Int 3:109, 2016 Recomenda albumina independente do volume drenado É custo efetiva

15 l Estudo Answer; administração de albumina a longo prazo Caraceni et al. ILC mlb-4191 (late breaker) EPRM com cirrose e ascite não complicada tratada com E+F 213 terapia standard X 218 terapia standard + albumina albumina 40 g 2 x /sem. por 2 semanas e após 40g/sem. seguimento por 18 meses ou, TOF, TIPS ou AR (+3 paracentes/mês) Sobrevida aumentada (66% X 77%; p=0,028) Benefício significativo no que tange a incidência de complicações: AR; PBE; infecção; disfunção renal, SHR I e EH III-IV Benefício: paracenteses, hospitalização, e qualidade de vida

16 l Shunt transjugular intra-hepático porto-sistêmico(tips); Uma metanálise Bai et al. WJG 20:2704, estudos PCR avaliando 390 pacientes disfunção do TIPS em 30-87% TIPS recorrência da ascite (51% X 87%) TIPS n o de episódios de EH TIPS a chance de SHR TIPS a sobrevida l TIPS na hipertensão portal Parker R. Clin Liver Dis 18:319, 2014 O potencial efeito do TIPS na sobrevida permanece controverso l Conferência de consenso em TIPS Fagiuoli et al. Dig & Liver Dis 49:121, 2017 Pode ser usado em população selecionada com ascite recidivante/refratária

17 STENTS STENT standart STENT recoberto (e-ptfe) 20 de 30

18 HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA l TIPS com Politetrafluoretileno; uma metanálise Yang et al. J Gastroenterol Hepatol 25:1718, 2010 Identificados 6 estudos com 1275 pacientes 346 TIPS com PTFE X 929 TIPS convencionais Melhora significante da patência (HRr=0,28) Redução da EH (HR=0,65) Menor mortalidade (HR=0,76) TIPS recoberto apresenta vantagens em relação ao convencional l TIPS com PTFE: uma metanálise atualizada Qi et al. Therap Adv Gastroenterol 10:31, 2017 Resultados semelhantes ao da anterior

19 Reunião de Consenso do tratamento da ascite e de TIPS International Ascites Club. Liver Int 30:937,2010 Fagiuoli et al. Dig & Liver Dis 49:121, 2017 Indicação mais de 2 paracenteses por mês quando não houver contra-indicação para seu uso 40-50% da ascite refratária (Salerno et al J Hepatol 53: 225, 2010) Complicações EH: 20-30%; obstrução ou estenose: 70% em 1 ano Contra-indicações EH 2; creatinina >3mg/dL; IC (FE< 55%); Child>11 ou MELD>18; BT> 5mg/dL

20 l TIPS recoberto sobrevida em pacientes com ascite recorrente Bureau et al. Gastroenterology 152:157, 2017 EPR com 62 pacientes com 2 paracenteses em 3 semanas (29 X 33) número de paracenteses: 32 X 320 (p<0,001) sangramento relacionado a hipertensão portal: 0% X 18% (p=0,01) probabilidade de não apresentar HE em 1 ano dias de hospitalização:17 X 35 dias (p=0,04) Sobrevida em 1 ano sem transplante: 93% x 52% (P=0,003) AM:TIPS

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22 l Sistema de bomba automática na ascite refratária (PIONEER study). Bellot et al. J Hepatol 58:922, 2013 Estudo prospectivo multicêntrico não randomizado remove a ascite para a bexiga 40 pacientes seguidos por 6 meses melhora da ascite em 90% e o n 0 de paracenteses não é isento de efeitos colaterais l Arroyo V. J Hepatol 58:850, 2013 A técnica necessita ser aprimorada para as complicações Pode atrapalhar o TOF? l Manejo da ascite Solà et al. Liver Int 3:109, 2016 Há estudo em andamento comparando Alfapump X paracentese

23 l Alfapump X Paracentese no tratamento da ascite refratária Adebayo et al. J Hepatol 64:S185, 2016 Estudo multi-cêntrico CR com 49 pacientes probabilidade de LVP em 1 mês: 0,13 X 0,75 (p<0,0001) número médio de LVP/mês: 0,2 X 1,4 (p < ) Não houve diferença na sobrevida Efeitos adversos ocorreram em ambos os grupos efeitos adversos graves no grupo do Alfapump A Alfapump é efetiva no tratamento da ascite refratária l Efeito negativo do Alfapump na função circulatória renal e sistêmica (DCPP & AKI) Solà et al. Liver Transp 23:583,2017

24 l Ascite persistente: sobrevida: 50% em 2 anos sobrevida na ascite refratária: < 50% em 1 ano Þ TOF l Sobrevida do transplante hepático no sul do Brasil Mattos et al. Arq Gastroenterol 51:46, 2014 Era pós-meld ( intention to treat ) sobrevida avaliada quando da inclusão em lista 45% em 10 anos A despeito da excelente sobrevida o TOF não deve ser precoce sobrevida da cirrose com ascite transitória: 65-99% em 5 anos

25 l Take home message l Guidelines: EASL. J Hepatol, 53:397,2010; AASLD. Hepatology 57:1651,2013 # Dieta com restrição de sódio (não acrescentar sódio) # Na ascite recorrente iniciar com terapia combinada # Na ascite tensa ou refratária iniciar com paracentese terapêutica reposição com albumina (mandatório se > 5L) # Não utilizar: AINEs; inibidores da ECA; antagonistas da angiotensina II, bloq. de receptores adrenérgicos alfa 1 # Avaliar a relação risco/benefício dos β bloqueadores na ascite refratária # TIPS pode ser usado quando a paracentese for inefetiva # Indicar transplante de fígado na ascite (+ se refratária)