Controle da hepatite C no pós-transplante hepático

Transcrição

1 Controle da hepatite C no pós-transplante hepático II Workshop Internacional de Atualização em Hepatologia Curitiba Rosângela Teixeira

2 História natural da hepatite C recorrente após o TX 2-6% Colestática tica Fatores virais: Genótipo, CV pré-tx TX, quasispécies Fatores doador: Idade, sexo, esteatose,, ferro Fator cirúrgico: rgico: Tempo de isquemia quente Preditores de descompensação ão: Albumina Child score Tempo de TX 99% HCVRNA % Hep.. aguda 50-98% Hep.. crônica 8-44% Cirrose em 5-10 anos 63% Descompensação em 3 anos Fatores do hospedeiro: HLA, raça, a, sexo, idade, imunidade, genéticos Fatores externos: Imunossupressão, álcool, co-infec infecções, CMV, tratamento antiviral

3 Tendência evolutiva da fibrose hepática após o transplante nos últimos anos 4 3 Estágio de fibrose Berenguer M et al J Hepatol 2000;32: Anos após o transplante Berenguer M et al J Hepatol 2000;32:

4 Aumento do risco de perda do enxerto com base na idade do doador Hazard Ratio 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 ** ** ** * >60 Idade do doador (*p=0.27, ** p< 0.001) Wiesner et al. Liver Transpl 2005;11:

5 Potenciais ocasiões para tratar a hepatite C no contexto do TX Pré-TX Per-TX Pós-TX Pós-TX TX Profilático HCV Prérecorrência Pósrecorrência Preemptivo

6 Cirróticos descompensados Pré-TX TX OBJETIVOS PRINCIPAIS: 1. Alcançar RVS 2. Impedir a progressão da doença 3. Reduzir a viremia pré-tx para prevenir ou minimizar a recorrência pós-tx QUESTÕES IMPORTANTES: 1. Qual a eficácia e a segurança do tratamento? 2. Quais os benefícios após o TX?

7 Tratamento antiviral em portadores de cirrose descompensada HCV+ 60% 50% 40% 30% 20% Everson 2005 Forns 2003 Thomas 2003 Crippin % 0% EOT RVS

8 Genótipo é importante fator para RVS em cirróticos descompensados 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Gen. 1 Gen. não 1 EOT SVR Everson et al.hepatology 2005; 42:

9 Benefício do tratamento pré-tx: Prevenção da recorrência pós-tx HCV pré TX TX HCV póstx Crippin, / Forns, /30 30 Thomas, /20 20 Everson, / TOTAL 41/ (67%) 4 (33%) 12 (80%) 22 (54%)

10 Tratamento profilático HCIG: queda nos níveis de HCR RNA 8 serum HCV RNA (log copies/ml) High dose Low dose Control days post-transplant Davis et al. Liver Transpl 2005;11:

11 Tratamento preemptivo TX Pós-TX Pré- recorrência HCV O objetivo é negativar ou reduzir a CV e minimizar a recorrência. Vantagens: carga viral está baixa não há fibrose Desvantagens: dose de imunossupressores está alta tolerância é limitada não permite selecionar quem tratar IFN/PEGINF + RBV são superiores ao IFN Receptores de doadores vivos são os melhores candidatos ao tratamento Shergill, 2005; Sugawara 2004 Tolerabilidade e segurança são os maiores desafios em razão das citopenias precoces.

12 Tratamento preemptivo Autor Tipo de estudo Esquema n Descont % Rejeição % RVS % Sheiner RC IFN 12m 30 x x x sem tto Singh RC IFN 6 m 12 x x x sem tto Mazzaferro 2001 Não cont. Não rand. IFN + RBV 12 m Chalasani 2005 RC PEGINF 2a x sem tto 26 x x 21 8 x 0 Sergill 2005 Não cont. Não rand. IFN/PEG x IFN/PEG + RBV 22 x x 50 NA 2.5 x 18

13 Castells et al. Journal of Hepatology 43: 53-59, 2005 Tratamento da hepatite C recorrente aguda Fatores preditivos de RVS: Ausência de bolos de corticosteróides ides (p=0.01) Queda de 2 ou mais logs na CV na semana 12 (p=0.0002) Ausência de infecção por CMV (p=0001) RVS: 8/24 = 33%

14 Tratamento da hepatite C recorrente com interferon alfa mais ribavirina* Bellatti 1999 Zamboni 2000 Ahmad 2001 De Vera Lavezzo 2002 Shakil 2002 Bizollon 2003 Samuel 2003 Giostra 2004 Berenguer 2004 Abdelmalek 2004 Mukherjee 2005 Burra 2006 * Inclusão 20 pacientes, tratamento por 12 meses RVS % de RVS 13 estudos Teixeira & Schiano, Liver International, 2007

15 Tratamento da hepatite C recorrente com interferon peguilado mais ribavirina* RVS % de RVS 15 5 Neff 2004 Dumortier 2004 Oton 2005 Mukherjee 2005 Neumann 2006 Berenguer 2006 Fernandez 2006 Chadalavada 2006 Chadalavada 2006* 9 estudos * Inclusão 20 pacientes, tratamento por 12 meses Teixeira & Schiano, Liver International, 2007

16 Tratamento da hepatite C recorrente % de RVS INF + RBV PEGINF + RBV * Inclusão 20 pacientes, tratamento por 12 meses Teixeira & Schiano, Liver International, 2007

17 Tratamento da recorrência HCV: influência do tratamento prévio pré-tx % Todos Todos Naive (n=45) Tratados(n=41) Resposta virológica precoce Resposta virológica sustentada Berenguer et al. Liver Transplantation 2006; 12: EASL Paris 2005

18 Tacrolimus x Ciclosporina CyA Tac p n=44 n=46 Hepatite aguda 14 (32%) 16 (35%) ns Tempo para hepatite aguda (dias) 92 (39-343) 59 (35-185) 0.02 Hepatite colestática 4 (9%) 5 (11%) ns F4 no 1º ano 4 (9%) 5 (11%) ns Morte 6 (13.5%) 6 (13.5%) ns Estudo prospectivo, randomizado, aberto, 4 anos de seguimento pós-tx Berenguer et al. Liver Transplantation 2006; 12:

19 Influência do imunossupressor na sobrevida pós-tx: Tac x Cya Berenguer et al. Liver Transplantation 2006; 12:

20 Estratégias terapêuticas antivirais no paciente transplantado por HCV Limitadas: eligibilidade, tolerância, eficácia cia HCIG: resultados pendentes Preemptivo: vantagens pendentes Limitada informação, risco de rejeição Baixa eficácia cia e tolerabilidade, necessidade de otimizar o tratamento Cirrose descomp. TX Pré- recorrência Hepatite aguda Hepatite crônica Cirrose Pré-TX Per-TX Pós-TX Imunossupressão: Less is more AK Burroughs

21 Os desafios continuam... Otimizar o tratamento antiviral: aderência, eficácia e segurança Esquema ideal de imunossupressão Tratamento profilático x preemptivo x recorrência HCIG como ponte para o tratamento da hepatite C Uso de inibidores de proteases e tratamento anti-fibrótico