Alterações ósseas nas doenças hepáticas. Luciana Lofêgo Gonçalves

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1 Alterações ósseas nas doenças hepáticas Luciana Lofêgo Gonçalves

2 Doença metabólica óssea na cirrose OSTEOPOROSE Redução da massa óssea. Frequente na doença hepática. OSTEOMALÁCIA Defeito na mineralização óssea. Infrequente na doença hepática. Leslie WD. Gastroenterology 2003.

3 Osteoporose nas doenças hepáticas Frequente na doença hepática crônica (20-50%) Redução da densidade mineral óssea Comprometimento da resistência óssea Predispõe a risco fratura espontânea / trauma mínimo Impacto na morbidade e na qualidade de vida Collier J. Hepatology 2007.

4 Osteoporose nas doenças hepáticas

5 Osteoporose nas doenças hepáticas ETIOLOGIA DA HEPATOPATIA HIPOGONADISMO POLIMORFISMOS GENÉTICOS CHILD-PUGH ACIDOSE TUBULAR CO-MORBIDADES BILIRRUBINAS ETILISMO E TABAGISMO MEDICAÇÕES PARATORMÔNIO VITAMINA D INSULIN LIKE GROWTH FACTOR 1 (IGF1) DEFICIÊNCIAS NUTRICIONAIS PÓS- MENOPAUSA Guañabens N. Clin Res Hepatol Gastroenterol 2011.

6 Osteoporose nas doenças hepáticas Redução níveis fator de crescimento insulina-like (IGF-1): reduz atividade osteoblástica Aumento Bb indireta: inibe diferenciação de osteoblastos Aumento níveis RANKL ligante do receptor do ativador do fator nuclear KB: ativação osteoclastos / reabsorção óssea Níveis normais de Osteoprotegenina (OPG) - inibidor da osteoclastogenese Aumento relação RANKL / OPG: favorece a reabsorção Guañabens N. Clin Res Hepatol Gastroenterol 2011.

7 Osteoporose nas doenças hepáticas Prevalência de osteoporose: - 23% pacientes com doença hepática - 40% pacientes com cirrose hepática - 32% Cirrose Biliar Primária Prevalência de fraturas: - 6 a 22% pacientes com doença hepática - mulheres pós menopausa - uso crônico de corticóides Guañabens N. Clin Res Hepatol Gastroenterol 2011.

8 Osteoporose nas doenças colestáticas Poucos estudos específicos nas colestases. Maior parte em cirrose biliar primária. Guideline da AGA sobre doença óssea não diferencia etiologias colestáticas ou não colestáticas. Cirrose hepática, independente da etiologia, é fator de risco independente para osteoporose. Guanabens N. Clin Res Hepatol Gastroenterol Leslie WD. Gastroenterology 2003.

9 Prevalência de osteoporose e fraturas na cirrose biliar primária Osteoporose Fraturas nº casos Guichelaar, % 22 % 156 Guañabens, % 13 % 38 Menon, % 176 Newton, % 272 Solerio, % 133 Parés, % 13 % 61 Guañabens, % 21 % 142 Guañabens, % 21 % 185 Springer, % 72

10 Prevalência de osteoporose e fraturas na colangite esclerosante primária Osteoporose / Doença nº casos fraturas avançada Angulo,1998 8,6 % não 81 Guinchelar, % sim 204 Angulo, % / 6 % não 237

11 Osteoporose e transplante hepático 1/3 pacientes candidatos a transplante de fígado. Rápida perda óssea nos primeiros 3 a 6 meses após o transplante (imunossupressores). Recuperação dos valores pré-transplante após 2 anos. A pequena redução da DMO após o TX é suficiente para aumentar significantemente o risco de fratura. Incidência fraturas: 25% a 35% no 1 ano pós TX Angulo P. Gastroenterology 2011.

12 Rastreamento e diagnóstico da osteoporose Densitometria óssea: padrão-ouro para diagnóstico T Escore Normal > -1 Osteopenia -1 a -2.5 Osteoporose < -2.5 Osteoporose grave < -2.5 e 1 ou mais fraturas JAMA 2001; 285: Guanabens N. Clin Res Hepatol Gastroenterol 2011.

13 Indicação de densitometria óssea nas doenças hepáticas CBP e CEP ao diagnóstico Candidatos a TX Fígado Fratura prévia Corticoide * CH ou colestase crônica + fator risco adicional (tabagismo, etilismo, baixo IMC, hipogonadismo) Medir densidade mineral óssea com DXA Reavaliar a cada 2 ou 3 anos se DXA anterior normal Reavaliar anualmente se CH avançada, Pós TX ou corticoide * (dose > 5 mg/dia; > 3 meses) Leslie WD et al. Gastroenterology Guanabens N. Clin Res Hepatol Gastroenterol 2011.

14 Recomendações de prevenção e tratamento da osteoporose/osteopenia na doença hepática crônica Guanabens N. Clin Res Hepatol Gastroenterol 2011.

15 Reposição de cálcio e vitamina D Cálcio: 1000 a 1500 mg/dia. Vitamina D: 400 a 800 UI/dia ou 250 μg a cada 2 semanas. Dosar níveis de cálcio, fósforo e vitamina D anualmente. Manter níveis de 25-OHD acima de ng/ml. Se 25-OHD < 15 ng/ml: UI por semana por 8 semanas corrige déficit vitamina D. Uso de colestiramina reduz absorção intestinal de vitam D. Leslie WD. Gastroenterology 2003.

16 Terapia com bisfosfonatos Densitometria óssea com T escore < -2,5. Fraturas espontâneas. Colestase crônica. Uso prolongado de corticoide. * Pré e pós-transplante hepático. T escore - 1,5 osteopenia * (dose > 5 mg/dia prednisona, > 3 meses) Guanabens N. Clin Res Hepatol Gastroenterol 2011.

17 Bisfosfonatos na cirrose biliar primária DROGA NOME COMERCIAL ESQUEMA ESTUDO NA CBP Guanabens, mg /dia VO ou Zein CO, 2005 ALENDRONATO FOSAMAX 70 mg /semana VO Guanabens 2005 Guanabens, 2013 Guanabens, 1997 ETIDRONATO DIDRONEL 400 mg/dia 14 dias VO a cada 4 meses Wolfhagen, 1997 Lindor, 2000 Guanabens, 2003 IBANDRONATO BONVIVA 150 mg/ mês via oral Guanabens, 2010

18 Estudo randomizado controlado. Alendronato 70 mg/semana vs Ibandronato 150 mg/mês em 42 pacientes com CBP e osteoporose. Eficácia e segurança semelhantes. Melhor adesão ao tratamento no grupo tratado com ibandronato.

19 Bisfosfonatos no transplante hepático DROGA NOME COMERCIAL ESQUEMA ESTUDO EM TRANSPLANTE 10 mg /dia VO ou Millonig G, 2005 ALENDRONATO FOSAMAX 70 mg /semana VO Atamaz F, 2006 PAMIDRONATO * AREDIA 30 a 60 mg EV a cada 3 meses Ninkovic M, 2002 Dodidou P, 2003 Monegal A, 2009 ZOLEDRONATO ZOMETA 4 mg EV a cada 3 meses Crawford BA, 2006 Misof BM, 2008 IBANDRONATO BONVIVA 2 mg EV a cada 3 meses 150 mg/mês VO Wagner D, 2012 Kaemmerer D,012 * Resultados contraditórios

20 Tratamento da osteoporose / osteopenia Outras terapias: pouco estudadas em pacientes com doença hepática. estrogênico - Terapia de reposição hormonal * 1 - Raloxifeno* 2 - Modulador seletivo receptor - Calcitonina * 3 - Ranelato de estrôncio - PTH recombinante * 1 Pereira SP. Alimrnt Pharmacol Ther 2004;19: ; Boone RG. Dig Dis Sci 2006;51: ; Ormarsdottir S. J Intern Med 2004;256: * 2 Levy C. Liver Int 2005;25: * 3 Camisasca M. Hepatology 1994;20: Floreani A. J Clin Gastroenterol 1997;24:

21 Considerações finais A osteoporose é uma complicação frequente em pacientes com doença hepática crônica A densitometria óssea é o exame padrão-ouro para diagnóstico de osteopenia/osteoporose. Suplementação de cálcio e vitamina D está indicada para todos pacientes independente da DMO. A terapia com bisfosfonatos é considerada terapia de 1 linha para pacientes com doença hepática crônica e osteoporose/osteopenia.

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