Quando Tratar 30/05/2016. A redução de fraturas é como o tratamento da osteoporose: MULTIFATORIAL. Saude Geral. Perfil do paciente.
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- Lívia Alvarenga Bicalho
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1 COMO CONDUZIR UM PACIENTE COM OSTEOPOROSE PILARES DO TRATAMENTO DA OSTEOPOROSE PREVENÇÃO DE FRATURAS ATIVIDADE FISICA MEDICAMENTOS LINDOMAR GUIMARÃES OLIVEIRA BALANÇO POSITIVO DE CALCIO E VITAMINA D CLINICA DE ORTOPEDIA E FRATURAS GOIÂNIA - GOIÁS A redução de fraturas é como o tratamento da osteoporose: MULTIFATORIAL Estabilidade Ou ganho de DMO Controle de Quedas Saude Geral Quando Tratar Recomendações para terapia farmacológica de acordo com o T-escore da National Osteoporosis Foundation (NOF) e da American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) Perfil do paciente Sem fator de risco* Com fator de risco NOF T- escore AACE < < * Fratura por fragilidade óssea, história familiar de fratura, fumo atual, IMC<19, corticosteróide > 3 meses National Osteoporosis Foundation American Association of Clinical Endocrinologists
2 Tratamento da osteoporose Quando utilizar o instrumento FRAX? Fratura de quadril ou de vértebra T-escore -2.5 ou menor no fêmur e coluna T-escore entre -1.0 e -2.5 e. Probabilidade de fratura de quadril 3% nos próximos 10 anos, ou Probabilidade de qualquer fratura maior por osteoporose 20% nos próximos 10 anos NOF Treatment Thresholds,2008 2
3 Medidas gerais INSTITUTE OF MEDICINE OF THE NATIONAL ACADEMIES Recomendações universais para todos os pacientes idade mg/dia Crianças Adultos Gestantes/Lactantes * > < 18 > CRIANÇAS E ADOLESCENTES: maximizar o pico de massa óssea ADULTOS: Manutenção de massa óssea IDOSOS: Minimizar a perda de massa óssea NOF Guidelines D/~/media/Files/Report%20Files/2010/Dietary-Reference-Intakes-for-Calcium-and-Vitamin-D/calciumvitd_lg.jpg VIT D E CÁLCIO PARA OSSOS E DENTES FORTES. Pré-menopausa: mg/dia Homens : 1000 mg/dia Pós-menopausa: mg/dia NOF Guidelines
4 Principal mineral do organismo Principal componente ósseo Deficiência Limita o ganho ósseo Mobiliza o cálcio ósseo para a circulação Causas de deficiência de Cálcio: Deficiência estrogênica Alteração da absorção intestinal pelo envelheciemento Ingestão abaixo do recomendado Concentração Séricade 25-hidroxivitamina D 3 (25OHD): Ideal >75 nmol/l (30 ng/ml) Alguns autores >100 nmol/l (40 ng/ml) Dados Demográficos (São Paulo SP) 55,8% dos pacientes >65 anos apresentam 25OHD <50 nmol/l Apenas 4,2% apresentam 25OHD > 100nmol/L Níveis séricos de Vitamina D >30 ng/dl UI/dia manutenção UI/dia deficiência ou insuficiência Complementação ou Suplementação Vitamina D 3 (Colecalciferol) UI/ dia ASBMR, 2006 Saraiva GL et al. Arq Bras Endocrinol Metab 2007; 51(3): NOF Guidelines NOF Guidelines
5 Tratamento farmacológico Drogas aprovadas pela ANVISA Prevenção Previne perda óssea Tratamento Reduz fraturas Selective Estrogen Receptor Modulators SERM s Mechanism of action Estrogênio Calcitonina (Miacalcic) SERM ER 17β-estradiol Alendronato (Fosamax) Risedronato (Actonel) Ibandronato (Bonviva: oral, IV) Raloxifeno (Evista) Ácido Zoledrônico (Aclasta) Teriparatida (Forteo) adaptor / co-activator Dimerization Ranelato de Estrôncio (Protos) RRE ERE Raloxifeno x fraturas vertebrais RR 0.51 (95% CI = ) Estudo MORE - 48 meses 49% Sem fraturas vertebrais anteriores RR 0.66 (95% CI = ) 34% Com fraturas vertebrais anteriores Placeboo Raloxifeno 60 mg/d Raloxifeno - Indicações Quem? Mulheres após a menopausa Com história de câncer de mama na família? Com história prévia de câncer de mama? Quando? Anos mais tardios após a menopausa Durante 5 a 10 anos? Status óssea Osteopenia ou osteoporose evidenciada na coluna Com ou sem fratura de coluna Eastell R, et al. J Bone Miner Res. 2000;15(suppl 1):S229. 5
6 Alimentos interferem na absorção Incorporaçãorápidae total no osso % Bisfosfonatos indicações e dose AbsorçãoIntestinal é baixa; 0.5-1% Liberação óssea lenta Variável de acordo com a afinidade Nenhuma secreção biliar Excreção urinária sem metabolização 21 Watts NB, Diab DL. J Clin Endocrinol Metab; 2010 Posologia dos bisfosfonatos Bisfosfonatos - Indicações Diário Semanal Mensal Trimestral Anual (ácido zoledrônico) Quem? Mulheres na pré ou pós- menopausa Homens Crianças Homens e mulheres com osteoporose associada à corticoterapia Quando? Na pré-menopausa??? Primeiros anos após a menopausa Muitos anos após a menopausa Durante 5 anos Status ósseo Osteopenia ou osteoporose Com ou sem fraturas de coluna e/ou fêmur 100% de adesão em 12 meses Black DM, et al. N Engl J Med 2007;356: ; Weycker D et al. Osteoporos Int 2006; 17:
7 Denosumabe - Mecanismo de ação Denosumabe liga-se ao RANK-L e inibe a Formação, Atividade e Sobrevivência do Osteoclasto Precursor de Osteoclastos RANKL RANK OPG Denosumab Estrogênio Inibição da Formação, Ativaçao e Sobrevivência dos Osteoclastos Osteoblastos Inibição da Reabsorção Óssea Adapted from: Boyle WJ, et al. Nature2003;423: Kostenuik PJ, et al. Curr Pharm Des. 2001;7: Efeitos do Denosumabe no Risco de Fratura 36 meses Fase 3: The FREEDOM Trial Incidência de Novas Fraturas RRR = 68% P < RRR = 20% P = 0.01 RRR = 40% P = 0.04 Placebo Denosumabe RANELATO DE ESTRÔNCIO DUPLO MECANISMO DE AÇÃO QUESTIONÁVEL: AUMENTA FORMAÇÃO E DIMINUI A REABSORÇÃO ÓSSEA Efeitos adversos: náusea, diarréia, cefaléia, aumento CPK, TVP Recentemente demonstrou-se aumento do risco de IAM Contra-indicação: Insuficiência renal (Clearence de creatinina < 30 ml/min) Risco de TVP Infarto do miocárdio Interferência na medida de massa óssea (DXA) devido ao maior peso molecular do estrôncio Endpoint primário RR = risk reduction Cummings SR, et al. N Engl J Med. 2009;361: MaedaSS, Lazaretti-Castro M. Arq Bras EndocrinolMetabol2014;58(2):
8 Novas condições para o uso do Ranelato de Estrôncio Teriparatida - Mecanismo de ação Indicações Osteoporose grave Para pacientes com intolerância ou contraindicação para os outros medicamentos disponíveis Risco cardiovascular monitorado Cada 6 meses Contraindicações Doença isquêmica do coração Doença arterial periférica Hipertensão arterial não controlada Doença cerebrovascular História de TVP/embolia Imobilização Hipersensibilidade ESCEO, Sevilha, 2014 Ligação PTH-receptor G na superfície celular Previne apoptose dos osteoblastos Estímula à diferenciação de células progenitoras em pré osteoblastos Aumento do número e ação dos osteoblastos Whitfield JF et al. Treat Endocrinol. 2002;1: % de mulheres com >1 fratura Teriparatida Redução do Risco de Fraturas Não Vertebrais Estudo de Prevenção de Fraturas Não vertebral Placebo (53 / 544) RR = risco relativo vs. placebo ARR = redução absoluta de risco ARR = 3,46% RR 35%* 0 TPTD20 (34/ 541) * P < 0,05 vs. placebo não vertebral por fragilidade ARR = 2,92% RR 53%* Placebo TPTD20 (30 / 544) (14 / 541) * P = 0,02 vs. placebo Indicações para teriparatida T- escore < -3.0 Presença de fraturas por fragilidade Uso de glicorticóides Intolerância ou não resposta aos BFs Neer, et al. N Engl J Med 2001; 344:
9 Indicações e redução de fraturas Antireabsortivos Alendronato Ibandronato Risedronato Ác. Zoledrônico Raloxifeno Denosumabe Estrogênio Anabólicos Teriparatida Ranelato de estrôncio Indicações Aprovadas (FDA/EMEA Prevenção Tratamento Reduções de Fraturas Documentadas Coluna Não vertebrais Quadril Estudos independentes e não comparativos diretos L.G.O. 9
10 Exames Laboratoriais Cálcio Iônico 1.21 (1 a 1.15) Fosfatase Ácida Total 13.3 (11.0) Fosfatase Alcalina 223 (<110 uil) VHS 26 (<=15 mm/h) Eletroforose de Proteínas Séricas A/G: 1.16 (1 a 3.5). Resultado da densitometria Caso Clinico: Densitometria Coluna Lombar: T -1.9 Z -1.3 Fêmur Total: T-2.7 Z -2.0 Como interpretar resultado? O que fazer? Caso clinico: investigação de Z-Score baixo Resultados de Lab: Calcio sérico normal, PTH, 25-OH vit D, TSH Cálcio na urina de 24-hs = calcio 396 mg (elevado) Diagnostico: Hipercalciúria Idiopática Tratamento: suplementos de Ca hidroclorotiazida (12.5mg/dia) Resultados: Melhora da DMO em 1 ano Diminuição da excreção de cálcio na urina de 24 horas Não resposta terapêutica Qualidade técnica das densitometrias Verificar variação do CTX Adesão ao tratamento Suplementação adequada de Ca e vitamina D Biodisponibilidade dos BFs Características dos pacientes Fratura prévia Doença associada Não respondedor 10
11 Conclusões A suplementação de cálcio e vitamina D deve sempre ser lembrada pois otimiza qualquer terapia Lembrar das causas secundárias de osteoporose Antes de substituir medicação Adesão Causa secundária Origem do medicamento Antireabsortivos (anticatabolicos) INIBIDORES DA CATEPSINA K: odanacatib, balicatib, relacatib, ONO-533 INIBIDORES DA Src Kinase: Saracanib SERMS: Lasofoxifene,Bazedoxifene CE/bazedoxifene. INIBIDORES DE CITOCINAS: TNF-ɑ, Interleucinas New delivery systems oral salmon calcitonin Novos Tratamentos Osteo-anabolico (formador de osso ) Inibidor de esclerostina Inibidor de Dickkopf 1 (DKK 1) Variantes de PTH PTH Endogeno estimulaçao antagonistade receptoresde calcio(calciolitico) PTH oral 1-31 BMPs 11
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