Osteonecrose dos maxilares induzida por Bifosfonatos (BF s): Aspectos clínicos, farmacológicos, tratamento e fármacos disponíveis comercialmente.

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Isaac Canedo da Fonseca
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Resumo Expandido para comunicação oral em plenária - Tema Livre CENTENARO, Wolnei Luiz Amado, Me* CIAPPARINI, Lisandra Eda Fusinato Zin** Uri Campus de Erechim Curso de Odontologia Osteonecrose dos

1 Resumo Expandido para comunicação oral em plenária - Tema Livre CENTENARO, Wolnei Luiz Amado, Me* CIAPPARINI, Lisandra Eda Fusinato Zin** Uri Campus de Erechim Curso de Odontologia Osteonecrose dos maxilares induzida por Bifosfonatos (BF s): Aspectos clínicos, farmacológicos, tratamento e fármacos disponíveis comercialmente. Introdução: O princípio da complacência compreende/abrange 40% das nossas condutas clínicas. As evidências diretas compreendem 30%. As outras 30% restantes são respaldadas pelo princípio da plausibilidade extrema. Portanto, 100% das nossas condutas respaldadas pelas evidências científicas podem e devem ser usadas quando atuamos na área da saúde. A osteonecrose dos maxilares (OM) induzida por (BP s), deve hoje necessariamente ser uma complicação de pleno domínio teórico-científico do CD (Cirurgião-Dentista) e do Médico. O trabalho multidisciplinar e baseado em evidências científicas em saúde é uma realidade e uma necessidade, considerando o aumento da expectativa de vida, que por sua vez vem acompanhada da introdução de novas classes medicamentosas para tratamentos de doenças que até então eram desconhecidas. Metodologia 1

2 Foi realizada uma revisão bibliográfica em periódicos disponíveis nas bases de dados Medline, Portal de Periódicos da CAPES, PubMed, LILACS e Bireme durante o período de a respeito da osteonecrose induzida por Bifosfonatos. Problematização: O Cirurgião-Dentista (CD) necessita conhecer a farmacologia dos medicamentos que o paciente faz uso. Para tanto, além do exame clínico, deve realizar uma anamnese criteriosa, correto diagnóstico e tratamento da patologia oral. Considerando o número crescente de casos de osteonecrose dos maxilares (OM), associada ao uso de (BP s), a morbidade associada a esta patologia e os relatos na literatura do surgimento da mesma, após procedimentos odontológicos cirúrgicos, aliada a dificuldade de resposta aos tratamentos com antimicrobianos convencionais, torna- se necessário medidas preventivas prévias ao tratamento com estes fármacos e à tratamentos odontológicos para que tanto médicos como C.Dentistas, possam alertar seus pacientes sobre a possibilidade do desenvolvimento da doença. Além disso os mesmos devem estabelecer medidas preventivas no planejamento e execução de procedimentos odontológicos e multidisciplinarmente quando a indicação do fármaco for absolutamente necessária a realização de todos os procedimentos odontológicos prévios ao início do tratamento com esta classe de medicamentosa. Além da ocorrência de necrose óssea em maxila ou mandíbula, geralmente posterior à procedimentos invasivos, essas áreas podem ser infectadas, acometendo os pacientes de dor, disfagia, dislalia e dificuldades na realização de uma boa higiene oral. Revisão de literatura: 2

3 A literatura atual relata que os ossos maxilares são altamente suscetíveis a osteonecrose induzida por BF(s), com base em vários fatores anatômicos e fisiológicos (MARX et al., 2005). Isto tudo graças, a fina mucosa oral que pode ser facilmente traumatizada ou rompida durante procedimentos cirúrgicos odontológicos ou traumáticos, permitindo que microrganismos orais penetrem no tecido ósseo subjacente (MARX et al., 2005; MIGLIORATI, 2005). Os BF(s) atuam como um potente inibidor específico da reabsorção óssea, não interferindo com o recrutamento ou fixação dos osteoclastos, mas inibindo a atividade dos mesmos. (DURIE; KATZ; CROWLEY, 2005; MARX et al., 2005; MIGLIORATI et al., 2005b). Estes fármacos tornaram-se uma alternativa para o tratamento de uma variedade de doenças ósseas, incluindo doença de Paget, hipercalcemia maligna, osteoporose e doença metastática/ osteolítica. (Licata,1997). Dentre os fatores locais para a osteonecrose em maxilares, foram descritos principalmente extração dentária (86% dos casos), má higiene oral, doenças infecciosas orais, trauma ocasionado por próteses removíveis (DURIE; KATZ; CROWLEY, 2005; MARX et al., 2005; MIGLIORATI et al., 2005b). Discussão Considerando os aspectos até então descritos referentes aos pacientes que fazem uso desta classe de medicamentos discute-se a necessidade prévia à procedimentos odontológicos, da importância extrema da realização de exames hematológicos referentes a concentração de cálcio no organismo, sendo os mesmos definidos como protocolares, assim como os demais exames solicitados. Os Bifosfonatos (BP s) formam uma classe de substâncias químicas que apresenta uma ligação P-C-P em sua estrutura, e agem como inibidores da reabsorção óssea, mediada pelos osteoclastos. São análogos 3

4 químicos da substância endógena denominada ácido pirofosfórico que no organismo se encontra como pirofosfato, um inibidor natural da reabsorção óssea. No entanto, essa substância não pode ser utilizada como agente terapêutico no tratamento de doenças ósseas, pois sofre uma rápida hidrólise enzimática. Os Bifosfonatos são seus análogos sintéticos, onde o átomo central de oxigênio é substituído por um de carbono. Essa modificação faz com que os BP s sejam mais resistentes à degradação enzimática, e possuam uma meiavida biológica maior, suficiente para influenciar o metabolismo ósseo. (Licata, 1997). Os BP s apresentam baixa absorção intestinal em humanos, com biodisponibilidade de cerca de 0,7% para alendronato, 0,3% para pamidronato, 3-7% para etidronato e 1-2% para clodronato. Esta baixa absorção ocorre porque estes fármacos são pouco lipofílicos, dificultando o transporte através da barreira epitelial. Além do mais, são moléculas relativamente grandes, negativamente carregadas no ph intestinal e complexam facilmente com o cálcio, prejudicando ainda mais a sua absorção. Os alimentos causam uma acentuada diminuição na absorção dos BP s, devendo estes serem administrados pelo menos 30 min antes da primeira alimentação diária (Gertz et al., 1993). Após o diagnóstico concretizada uma gama enorme de tratamentos estão sendo propostos, desde: debridamento sob anestesia local até procedimentos cirúrgicos para remoção de toda a peça óssea envolvida, com posterior inserção de peças de titânio e/ou porções ósseas retiradas da fíbula do próprio paciente, minimizando o risco de rejeição. A classe medicamentosa denominada como Bifosfonatos apresentam uma gama variada e grande = de marcas comerciais disponíveis, podemos citar: Fosamax (Alendronato sódico 70 mg, via oral 1 comprimido por semana), Risedross (Risedronato sódico 35 mg, via oral um comprimido por semana), Bonviva (Ibandronato sódico 150 mg via oral, um comprimido ao mês). Os fármacos de uso oral podem causar, aliados a procedimentos cirúrgicos odontológicos, incidências menores de OMB, do que os fármacos injetáveis, por apresentarem biodisponilidades diferentes e são frequentemente utilizados 4

5 em mulheres com carcinoma uterino. Na literatura há relatos de casos de osteonecrose induzida por Bifosfonatos injetáveis ocorridas pós procedimentos odontológicos em pacientes com apenas 34 meses de uso e no caso de Bifosfonatos de uso oral 54 meses. A meia-vida destes fármacos é em média de onze anos. Aliado à estes riscos, existe ainda uma associação deletéria que é o uso concomitante com Corticóides, pois a partir da oitava semana de uso oral a literatura evidencia casos em que da ocorrência de pequenos sítios de osteonecrose. Conclusão A realização do tratamento odontológico necessário, previamente ao início da terapia com Bifosfonatos, a instrução de higiene bucal e um rigoroso acompanhamento clínico multidisciplinar, podem proporcionar melhor qualidade de vida aos pacientes e prevenir o desenvolvimento da osteonecrose maxilar. Referências DURIE BG, Katz M, Crowley J. Osteonecrosis of the jaw and bisphosphonates. N Engl. J Med 2005; 353(1): GERTZ, B. J.; Holland, S. D.; Kline, W. F.; Matuszewski, B. K.; Porras, A. G.; Osteopor. Int. 1993, 3 (suppl.3), 513. LICATA, A. A.; Compliance and persistence with osteoporosis therapies Am. J. Med. Sci. 1997, 313, 17. 5

6 MARX RE, Sawatari Y, Fortin M, et al: Bisphosphonate-induced bone (osteonecrosis/osteopetrosis) of the jaws: Risk factors, recognition, prevention and treatment. J Oral Maxillofacial Surgical 2005; 63(11): MIGLIORATI CA. et al., Bisphosphonate associated osteonecrosis of mandibular and maxillary bone: An emerging oral complication of supportive cancer therapy, Cancer, v. 104, p , * Professor do Curso de Odontologia da URI-Erechim ** Acadêmica do Curso de Odontologia da URI- Erechim 6

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