Tópicos de cirurgia oral

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1 Colocação de implantes dentários em doentes que fazem tratamento com bifosfonatos. Um procedimento seguro? Introdução Os bifosfonatos são fármacos utilizados com o objetivo de suprimir a remodelação óssea, atuando principalmente a nível dos osteoclastos inibindo a quimiotaxia, encurtando o seu tempo de vida, diminuindo a sua atividade e induzindo apoptose. Além destes efeitos no osso, os bifosfonatos apresentam ainda propriedades anti-invasivas, antiangiogénicas e antiproliferativas. Estas substâncias são utilizadas no tratamento da doença de Paget, das patologias ósseas associadas a neoplasias malignas como o cancro da mama, próstata ou pulmão e no tratamento da osteoporose. Nos pacientes com osteoporose o objetivo é a contenção da perda de estrutura óssea, além de um aumento da densidade dos ossos, diminuindo o risco de fratura patológica. As formas intravenosas são mais usadas no combate às neoplasias, enquanto os administrados oralmente são mais utilizados nos pacientes com osteoporose, sem dúvida a indicação mais prevalente. Devido à sua carga negativa e estrutura química, estas drogas podem ficar retidas nos ossos por períodos até dez anos. 28

2 Jaime Guimarães Médico dentista. Pós-graduação em Implantologia e Reabilitação Oral no ISCSN. Curso de Especialização em Cirurgia Oral na Universidade de Santiago de Compostela. Fellow of the European Board of Oral Surgery. Diretor do Departamento de Cirurgia e diretor clínico da Malo Clinic (Porto). Bifosfonatos e sua forma de administração Princípio ativo Nome comercial Administração Ac. Aledrónico + Colecalciferol Adrovance, Fosavance oral Alendronato Adronat; Fosamax oral Clodronato Bofenos oral Etidronato Didronel oral Ibandronato Bonviva oral Ibandronato Bonviva IV IV Risedronato Actonel oral Tiludronato Skelid oral Ac. Zoledrónico Aclasta, Reclast, Zometa IV Clodronato Bofenos IV Pamidronato Aredia IV Osteonecrose dos maxilares associada aos bifosfonatos Apesar do sucesso terapêutico destes fármacos, em 2003 surgiram os primeiros relatos de osteonecrose dos maxilares em doentes submetidos a tratamento com bifosfonatos. Esta ocorrência é mais frequente nos ossos maxilares porque apresentam um turnover celular cerca de dez vezes maior do que nos ossos longos. Além disso, também existem algumas diferenças nas características dos osteoclastos. Outro fator é o facto destes ossos apenas estarem protegidos por uma fina camada de mucoperiósteo. Quando ocorre uma descontinuidade nesta camada, 29

3 por traumatismo ou ato cirúrgico, as bactérias da cavidade oral podem facilmente atingir o osso que não consegue reparar esta agressão; daí resultando a osteonecrose. Considera-se que estamos em presença de uma osteonecrose maxilar associada a bifosfonatos quando se verificam estas três condições: 1. Doente em tratamento (presente ou passado) com bifosfonatos. 2. Área de osso exposto há mais de oito semanas. 3. Sem história de radioterapia. A incidência desta complicação é da ordem dos 0,8 a 12% nos casos associados às formas intravenosas, sendo muito inferior nos pacientes que tomam os fármacos por via oral, em que encontramos valores entre 0,01 e 0,06%. Os principais fatores de risco são a exposição a bifosfonatos na forma intravenosa e procedimentos cirúrgicos dento-alveolares. No entanto, também pode ocorrer associada a próteses mal adaptadas. Esta complicação pode permanecer assintomática durante semanas ou meses e tornar-se evidente apenas após exposição óssea. As lesões são mais frequentes na mandíbula do que no maxilar superior (relação 2:1) e em áreas de mucosa fina sobre proeminências ósseas como exostoses, torus ou linha milohioideia. Pacientes com neoplasias em tratamento com bifosfonatos intravenosos e com história de abcessos dentários ou doença periodontal, apresentam um risco aumentado em cerca de sete vezes. Apesar do risco ser baixo, sabemos que está aumentado nos casos em que o tratamento dura há mais de três anos ou quando está associado a uso crónico de corticosteróides. Se a condição sistémica o permitir, a medicação pode ser interrompida por um período de três meses, antes e após um procedimento cirúrgico, de modo a diminuir o risco de osteonecrose. A osteonecrose associada às formas orais difere significativamente da originada pelas formas intravenosas em três aspetos: 1) requer um período mais longo de tratamento para que apareça osso exposto; 2) a área de exposição óssea é menor e os sintomas são menos severos; 3) os sintomas melhoram e o osso exposto cicatriza melhor após interrupção da toma dos bifosfonatos. Estratégias de tratamento 1. Pacientes que vão iniciar bifosfonatos intravenosos: Se a condição sistémica o permitir, o início do tratamento com bifosfonatos deve ser adiado até a sáude oral estar otimizada, o que inclui realizar todos os procedimentos cirúrgicos que estejam indicados e nos portadores de próteses removíveis aliviar zonas de possível traumatismo. 2. Pacientes em tratamento com bifosfonatos intravenosos mas assintomáticos: Nestes casos a prevenção é o mais importante. Manutenção de boa higiene oral e cuidados dentários de modo a evitar procedimentos cirúrgicos. Não existe consenso quanto ao tempo de suspensão necessário para proceder a uma cirurgia dento-alveolar. 3. Pacientes em tratamento com bifosfonatos orais mas assintomáticos: No caso de pacientes que tomam bifosfonatos há menos de três anos e sem fatores de risco associados, não é necessária qualquer alteração da terapêutica. Quando o tratamento já se prolonga há mais de três anos, é aconselhada a suspensão por um período Fig. 1. Rx panorâmico de paciente com implante perdido no terceiro quadrante. Tomava bifosfonatos há cerca de oito anos. 30

4 Fig. 2. Área de osso necrosado na zona de implante perdido. de três meses antes de qualquer procedimento cirúrgico e até estar completa a cicatrização óssea. Esta suspensão só é possível se a condição sistémica a permitir. 4. Pacientes com manifestações de necrose óssea associada a bifosfonatos: Os objetivos do tratamento são a eliminação da dor, o controlo da infeção e minimizar a progressão da necrose óssea. Dadas as características desta infeção, a resposta aos tratamentos cirúrgicos é diferente da que ocorre nos casos de osteomielite ou osteorradionecrose. A curetagem não é muito eficaz, uma vez que é difícil obter uma margem cirúrgica sangrante porque todo o maxilar foi afetado pelo efeito do fármaco. Assim, o tratamento cirúrgico deve ser adiado quando possível e ficar reservado para os casos mais avançados ou em que existem sequestros ósseos bem definidos. A extração de dentes sintomáticos em zonas de osso exposto pode ser considerada uma opção uma vez que se acredita que não vai piorar o quadro já estabelecido. A interrupção da terapêutica com bifosfonatos está associada a uma melhoria gradual da patologia. Se a condição sistémica o permitir a medicação deve ser abandonada ou substituída. Se a exposição de osso necrótico não for acompanhada de dor, a estratégia inicial passa apenas por fazer bochechos com clorhexidina a 0,12%. Se houver dor ou sinais clínicos de infeção deve-se adicionar tratamento com antibiótico. A primeira escolha é a penicilina e o tratamento deve ser feito durante 14 dias ou até a dor desaparecer. Nos casos mais resistentes devemos adicionar o metronidazol. A clindamicina não está indicada, pois não atua nos micro-organismos presentes neste tipo de necrose óssea. A utilização de oxigénio hiperbárico, plasma rico em plaquetas, PTH e BMP tem sido investigada mas ainda com pouca casuística para que possa haver dados conclusivos. Implantes dentários Permanece alguma controvérsia acerca da segurança da reabilitação com implantes de pacientes que tomam bifosfonatos. Na literatura científica tanto encontramos relatos de casos de perda de implantes nestes pacientes, como outros em que isso não se verifica. Estamos perante um assunto que compreende uma complexa inter-relação entre os bifosfonatos e os seus efeitos nos ossos maxilares, interagindo com o fenómeno de osteointegração e a sua manutenção no tempo. 32

5 A integração de um implante nos ossos maxilares envolve três fases: 1) osteocondução, que promove a adesão de células osteogénicas à superfície do implante; 2) formação de novo osso em redor do implante; 3) remodelação óssea. Uma vez que os bifosfonatos reduzem significativamente a reposição óssea, é provável que um paciente em tratamento com estas drogas possa ter problemas no processo de osteointegração. Já existem vários estudos publicados sobre este tema. No entanto, existe uma dificuldade em encontrar uma amostra suficientemente representativa uma vez que a taxa de ocorrência de complicações é muito baixa. Robert Marx recomenda a determinação, em jejum, do telopeptídeo C-terminal (CTX) no soro, pois trata-se de um marcador específico da reabsorção óssea. Assim, será possível determinar o risco de osteonecrose em pacientes que estão em tratamento com bifosfonatos há mais de três anos. Os valores encontrados permitem classificar o risco da seguinte forma: 1. Menos do que 100 pg/ml risco elevado. 2. Entre 100 e 150 pg/ml risco moderado. 3. Entre 150 e 299 pg/ml risco mínimo. 4. Mais do que 300 pg/ml risco nulo. No entanto, a validade deste teste já foi questionada por outros autores. Num estudo realizado na Austrália, que envolveu cerca de implantes colocados em pacientes, foram encontrados sete casos de perda de implantes relacionada com a toma de bifosfonatos. Destes sete casos, três foram de não osteointegração e quatro estavam relacionados com perdas tardias, após os pacientes iniciarem tratamento com bifosfonatos. Outros estudos, que envolveram 115, 101, 61 e 11 indivíduos em tratamento com bifosfonatos, não encontraram qualquer ocorrência de osteonecrose. No entanto, nestes estudos, além da amostra ser pequena, apenas foram considerados os bifosfonatos na forma oral. Um estudo recente, realizado na Universidade de Nova Iorque, que envolveu 337 pacientes do sexo feminino e com mais de 40 anos, indica que naquelas em que houve perda de implantes a probabilidade de tomarem bifosfonatos foi três vezes maior do que no grupo em que não houve perda de implantes. Numa revisão sistemática muito recente, Chadha e cols. chegam à conclusão que o tratamento com bifosfonatos não é uma contraindicação absoluta para a colocação de implantes. Referem ainda que os estudos publicados têm baixa a moderada relevância científica, com limitações nomeadamente no tamanho das amostras. Apesar de ainda não haver um consenso bem definido, está recomendada a cessação do tratamento com bifosfonatos durante três a seis meses antes e após a colocação de implantes. No entanto, tem que ser bem avaliado o risco-benefício da interrupção do tratamento versus a progressão da doença, o que deve ser sempre feito juntamente com o médico que acompanha o paciente em causa. Bibliografia 1. 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