TERAPÊUTICA E VIGILÂNCIA DA OSTEOPOROSE EM MGF

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1 TERAPÊUTICA E VIGILÂNCIA DA OSTEOPOROSE EM MGF Ana Catarina Duarte Ana Cordeiro Serviço Reumatologia Hospital Garcia de Orta 28/29.Abril.2016

2 TERAPÊUTICA E VIGILÂNCIA DA OSTEOPOROSE EM MGF ÍNDICE Definição Fatores de risco para Osteoporose Critérios para realização de densitometria óssea (DEXA) Interpretação dos valores de DEXA Quando repetir DEXA Avaliação do risco de fratura Indicações para tratamento Prevenção da osteoporose Como tratar 2

3 DEFINIÇÃO A Osteoporose é uma doença osteo-metabólica caracterizada pela diminuição da massa óssea e deterioração da microarquitectura do osso, conduzindo ao aumento do risco de fraturas.

4 DEFINIÇÃO As fraturas osteoporóticas afetam sobretudo mulheres pós-menopáusicas e idosos, e resultam de um modo geral de traumatismos de baixa energia (queda do próprio plano). 4

5 FATORES DE RISCO

6 Fatores de risco Major FATORES DE RISCO Idade 65 anos # vertebral prévia # fragilidade > 40 anos # anca num dos progenitores Corticoterapia sistémica > 3 meses Menopausa < 40 anos Hipogonadismo Hiperparatiroidismo primário Propensão para quedas aumentada

7 Fatores de risco minor FATORES DE RISCO Artrite reumatóide Hipertiroidismo clínico Uso crónico de antiepiléticos Baixo aporte cálcio na dieta Tabagismo Consumo > 2 cafés por dia Consumo excessivo de álcool IMC < 19 kg/m 2 Perda de peso > 10% em relação ao peso do indivíduo aos 25 anos Terapêutica crónica com heparina Imobilização prolongada

8 CRITÉRIOS PARA REALIZAÇÃO DEDEXA pós-menopausa < Major/2minor pré-menopáusicas <50 + causas conhecidas de OP2ª ou FR Major 8

9 CAUSAS DE OSTEOPOROSE SECUNDÁRIA Fármacos Corticoterapia e outros imunossupressores Antiepiléticos Agonistas e antagonistas GnRH Heparina Quimioterapia Doenças endócrinas Insuficiência SR Síndrome Cushing Endometriose HiperPTH Hipertiroidismo Hipogonadismo DM Doenças relacionadas com a medula Amiloidose Hemocromatose Hemofilia Leucemia/Linfoma Mieloma múltiplo Anemia perniciosa Drepanocitose Talassémia Sarcoidose Doenças genéticas Doenças de armazenamento do glicogénio Osteogenesis imperfecta Doenças GI/nutricionais Hepatopatia alcoólica Doença celíaca Gastrectomia Doença inflamatória intestinal Síndrome má-absorção Insuficiência pancreática Nutrição parentérica Défice Ca/vit D Outras Artrite reumatóide Espondilite anquilosante Doença renal crónica Esclerose múltipla Porfíria congénita 9

10 INTERPRETAÇÃO DOS VALORES DE DEXA Locais a avaliar por DEXA: fémur proximal + coluna lombar DMO normal T-Score* entre +2.5 e 1.0 inclusivé Osteopénia T-Score* entre 1.0 e 2.5 exclusivé Osteoporose T-Score* Osteoporose grave T-Score* #

11 QUANDO REPETIR DEXA Doentes com DEXA normal em idade 65 anos, não necessitam de repetir. Mulheres perimenopáusicas com uma 1ª DEXA normal devem apenas repetir o exame após os 65 anos. Doentes com DEXA evidenciando osteopénia devem repetir o exame dentro de 5 anos. Em doentes sob terapêutica para osteoporose, repetir DEXA 1-2 anos após início terapêutica e posteriormente de 2/2 anos, podendo o intervalo ser aumentado em caso de BMD estável. 11

12 AVALIAÇÃO DO RISCO DE FRATURA Probabilidade de 1ª fractura mulheres (Malmö, Sweden) Idade Probabilidade fractura 10 anos (%) ,0 0,5 0,0-0,5-1,0-1,5-2,0-2,5-3,0-3,5-4, Índice T colo femural Kanis JA et al. Osteoporosis Int. 2001;12:

13 AVALIAÇÃO DO RISCO DE FRATURA 13

14 INDICAÇÕES PARA TRATAMENTO T score -2,5 # de fragilidade (mesmo com DEXA apenas evidenciando osteopénia) DEXA com critérios de osteopénia, mas FRAX com risco # major >10% e/ou # anca >3% 14

15 INDICAÇÕES PARA TRATAMENTO OP induzida por corticoterapia Doentes a fazer terapêutica de longa duração (prednisona 5mg/dia, 3 meses) No caso de pré-menopáusicas, ponderar riscobenefício, sobretudo pelo potencial efeito teratogénico. 15

16 PREVENÇÃO DA OSTEOPOROSE Intervenções não farmacológicas Toda a população Aporte adequado de cálcio e vit D; Evitar consumo excessivo de cafeína, álcool e tabaco; Fomentar o exercício físico (de carga). Idosos com risco de queda Atividade física adaptada, com fortalecimento muscular, treino de postura e equilíbrio; Utilização de protetores das ancas; Redução do risco de queda com medidas simples no domicílio. 16

17 PREVENÇÃO DA OSTEOPOROSE Intervenções não farmacológicas Aporte de cálcio Idade Aporte adequado 4 8 anos idade 800mg/dia Adolescência mg/dia Adultos mg/dia Gravidez e lactação mg/dia Risco de OP 1500mg/dia Aporte de vit D e anos e > 50 anos 400 UI/dia 800 UI/dia 17

18 COMO TRATAR Tratamento farmacológico Fármacos anti-reabsortivos Bifosfonatos Estrogénios Moduladores seletivos dos recetores de estrogénio (raloxifeno) Calcitonina Ranelato de estrôncio Agentes anabólicos PTH de síntese (teriparatida) Ranelato de estrôncio Fármaco #vertebrais # não vertebrais Bifosfonatos (alendronato, risedronato, ibandronato) + + (inc. anca) Teriparatida + + Denosumab + + Raloxifeno + Calcitonina + Ranelato de estrôncio + + (inc. anca) 18

19 BIFOSFONATOS Análogos do pirofosfato inorgânico com potente atividade anti-osteoclástica; Fraca absorção intestinal, com necessidade de jejum; Necessidades especiais da toma: tomado com um copo cheio de água; doentes devem manter-se sentados ou em ortostatismo 30 minutos após a toma, não devendo ingerir quaisquer alimentos neste período. 19

20 BIFOSFONATOS A potência, tolerância e afinidade ao osso é fornecida pelo tipo de cadeias laterais de cada bifosfonato. Potência relativa in vitro IC Ac. Zoledronico Clodronato Etidronato Dimethyl-APD Ibandronato Pamidronato Neridronato Alendronato Risedronato Potência relativa in vivo (rato) ED 50 20

21 BIFOSFONATOS Principais efeitos adversos: Intolerância GI: dispepsia, epigastralgias, náuseas, diarreia; Sintomas sistémicos (EV): febre, mialgias; BMJ 2015;351:h3783 doi: /bmj.h3783 Osteonecrose da mandíbula (ponderar suspender bifosfonato caso duração terapêutica 4 anos e corticoterapia concomitante antes de procedimentos dentários); # atípicas (risco inferior ao risco de # típica em doentes não tratados). Contraindicados se clearance creatinina <35mL/min 21

22 BIFOSFONATOS Duração terapêutica Suspensão individualizada de acordo com risco # De um modo geral, suspender após período mínimo 3-5 anos (3 anos no caso de zoledronato) ; Risco moderado FRAX, com > 10 anos menopausa: suspender apenas após 7-10 anos de terapêutica (7 anos no caso de zoledronato). Reavaliação após suspensão de terapêutica 1 ano para risedronato (menor afinidade) 1-2 anos para alendronato 2-3 anos para zoledronato Reiniciar terapêutica caso redução de BMD de 6% 22

23 FALÊNCIA TERAPÊUTICA Falência terapêutica com necessidade de switch terapêutico Redução de BMD 5% em DEXA sequenciais; Ocorrência de # sob terapêutica»» switch para teriparatida. 23

24 PTH DE SÍNTESE Teriparatida (Forsteo ) Fração terminal sintética 1-34 da PTH; Administração SC diária, no máximo 24 meses (quando interrompida e for possível iniciar bifosfonatos); Não é considerada a terapêutica de 1ª linha; Indicada nos casos de OP fraturária grave ou quando existe intolerância/falência dos outros fármacos; Efeitos adversos: cefaleias, náuseas, flushing (melhoram com uso continuado); Não utilizar em doentes com clearance creatinina < 30 ml/min. 24

25 OUTRAS TERAPÊUTICAS Raloxifeno (1cp/dia) Inibe reabsorção óssea e reduz risco de # vertebral; Efeitos benéficos extra-ósseos que podem ser considerados individualmente (redução do carcinoma da mama HER+); Sem aumento do risco cardiovascular mas CI em doentes com antecedentes de TVP; Aumento sintomas vasomotores; Não está indicado em doentes com clearance creatinina < 30 ml/min. Ranelato de estrôncio (1 saqueta/dia) Ação anti-reabsortiva e osteo-formadora (redução do risco de # vertebrais e não vertebrais); Jejum 2 horas antes e depois da toma; com mobilidade mantida, sem história de doença cardiovascular ou trombose venosa (incluindo tromboembolismo pulmonar); Efeitos adversos: diarreia, reações cutâneas graves, eventos cardiovasculares; descontinuar em situações de HTA não controlada e angina; Não está indicado em doentes com clearance creatinina < 30 ml/min. 25

26 DENOSUMAB Anticorpo monoclonal humanizado que inibe o receptoractivador do ligando do factor NF kb (RANKL), o qual é essencial para ativação do RANK na superfície dos osteoclastos»» redução de osteoclastogénese; Administração 60mg SC, 6/6 meses; Já comercializado, mas não comparticipado; Antes da sua utilização corrigir défices de cálcio e vitamina D; Pode ser usado em doentes com clearance creatinina < 35 ml/min. 26

27 BIBLIOGRAFIA Norma DGS 001/ Prescrição da Osteodensitometria na Osteoporose do Adulto (30/09/2010); Norma DGS 027/ Tratamento Farmacológico da Osteoporose Pós-menopáusica (29/09/2011); Tavares V et al. Recomendações para diagnóstico e tratamento da osteoporose. Acta Reumatológica Portuguesa. 2007, 32: 49-59; Papaioannou A et al clinical practice guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in Canada: summary. CMAJ. 2010, 182 (17):

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