DOENÇA ÓSSEA NA CIRROSE. Cristiane Alves Villela Nogueira Faculdade de Medicina Universidade Federal do Rio de Janeiro

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1 DOENÇA ÓSSEA NA CIRROSE Cristiane Alves Villela Nogueira Faculdade de Medicina Universidade Federal do Rio de Janeiro

2 Osteodistrofia hepática Consiste na doença óssea associada a hepatopatia crônica Inclui Osteopenia e Osteoporose É multifatorial e requer triagem da sua presença em três grupos distintos: cirrose hepática, doenças colestáticas crônicas e pós-transplante Sua prevalência varia de 20 55% podendo alcançar até >60% Collier et al, Hepatology 2007;Nakchbandi, W J Gastroenterol 2014

3 Osteopenia e Osteoporose Osteopenia e Osteoporose são as doenças osteometabólicas mais comuns na prática clinica Definida por baixa massa óssea associada a deterioração da microarquitetura do osso, aumentando o risco de fraturas O risco de fraturas é maior naqueles com o menor densidade mineral óssea (DMO) maior parte das fraturas ocorre em pacientes com osteopenia e não osteoporose devido a sua maior prevalência

4 Fisiologia do Osso Esqueleto adulto: Osso Cortical denso e compacto (80% do esqueleto). Constitui a parte externa de todas as estruturas esqueléticas Função de fornecer força mecânica e proteção Osso Trabecular Parte interna dos ossos, corpos vertebrais e pelve Metabolicamente mais ativo Perda mais intensa e rápida na menopausa

5 Osso Normal Osso Osteoporótico Fotomicrografia eletrônica exibindo vértebra normal e vértebra osteoporótica com extensa perda da arquitetura do osso trabecular.

6 Fisiologia do Osso O osso é um tecido metabolicamente ativo, submetido a um contínuo processo de remodelação óssea Osteoblasto XOsteoclasto Síntese da matriz óssea Remodelação óssea Reabsorção óssea

7 Osteodistrofia Hepática Low turn-over osteoporosis - tanto a quantidade quanto a qualidade do osso estão comprometidas com grave diminuição da remodelação óssea High turnover osteoporosis - colestase aumento da atividade dos osteoclastos Lalor et al, Hepatology, 2007;Lopez-Larramona et al, World J Hepatology 2011

8 Fisiopatogenia envolvida Multifatorial Fatores semelhantes à osteoporose primária Níveis baixos de fator de crescimento insulina símile (IGF- 1) - ação sobre os osteoblastos + Aumento dos níveis de Bb indireta Agem como fatores inibidores da diferenciação e proliferação dos osteoblastos Blachier, J Hepatol 2013

9 Efeito do PTH e IGF-1 Bb

10 RANK-L e Osteoprotegerina RANK-L (elevado) promotor de diferenciação e ativação de osteoclastos Osteoprotegerina (normal ou baixa) membro da superfamília dos fatores de necrose tumoral Produto final : Aumento da relação RANK- L/OPG levando à menor BMD Cofatores: Interleucinas (IL-1 e IL-6) e TNFalfa Moschen et al, J Hepatol 2005

11 Mesenchymal Stem Cell Hematopoetic Stem Cell Pre-osteoblast RankL Pre-osteoclast Osteoblast OPG Il-1, Il6, TNF-alfa Linning Cells Osteoclast Osteocyte J Mol Med, 2001

12 Pós - transplante Multifatorial: Estado ósseo pré-transplante Terapia imunossupressora: corticoide, tacrolimus, ciclosporina Deficiência de VitD Hiperparatireoidismo Pico de perda óssea 3 meses após o tx Prevalência de fraturas 20-40% Bisfofonados recomendados Lancet, 2001; Liver transplantation 2006

13 Osteodistrofia hepática - Fatores adicionais: Fator Corticoide e Inibidores de calcineurina Hipogonadismo Vitamina K Deficiencia da Vit D Ação Aumenta ação dos osteoclastos Diminui diferenciação dos osteoblastos Deficiência de estrogenio e testosterona envolvidos no aumento da meia vida dos osteoclastos e diminuição na dos osteoblastos Diminui a inibição do RANK-L, aumentando ação dos osteoclastos e diminui a síntese de osteocalcina e osteonectina pelos osteoblastos Diminuida capacidade do hepatócito de hidroxilar a vit D e má-absorção intestinal da Vit D George et al, W J Gastroenterol 2009; Gata et al, ClinCases in Min Bone Dis 2014

14 Investigação Determinação da Massa Óssea (DMO) Melhor estratégia: prevenção primária de fraturas Melhor indicador mensurável do padrão ósseo e é útil na avaliação do risco de fraturas osteoporóticas Avaliado pela medida da absorção de dupla energia de raio X (DEXA) Coluna lombar (paracentese na ascite), femur e rádio

15 Densitometria óssea

16 FRAX

17 Investigação metabólica 25-OH-Vitamina D Cálcio PTH Testosterona Calciúria de 24 h Gata et al, ClinCases in Min Bone Dis 2014;

18 Recomendações universais Aconselhamento sobre o risco de osteoporose e fraturas relacionadas Ingestão de cálcio (1.000 mg/dia: homens anos; 1200 mg/dia: mulheres 51 anos e homens 71 anos Aconselhar sobre a ingestão de vitamina D ( UI/dia ) para indivíduos 50 anos Controle de peso e exercícios de fortalecimento muscular para reduzir o risco de quedas e fraturas Gata et al, ClinCases in Min Bone Dis 2014

19 Avaliar os fatores de risco para quedas e oferecer modificações apropriadas (segurança em casa, exercícios de treinamento de equilíbrio, prevenção de certos medicamentos e óculos bifocais quando for o caso) Cessação do tabagismo Medir a altura anualmente Gata et al, ClinCases in Min Bone Dis 2014

20 Como tratar a Osteodistrofia Hepática Prophylaxis Tratar a doença and treatment de base (colestase, of osteoporosis HCV, Wilson in liver etc) diseases according to the bone mineral or presence of vertebral fractures Clin Research Hepatol e Gastroenterol 2011 Nakchbandi, W J Gasttroenterol, 2014 Ranelato de estrôncio, IGF-1,PTH

21 Bisfosfonados: Alendronato, Ibandronato, Risedronato: uso oral 1x /semana Cautela com varizes esofagianas (risco de HDA) Ácido Zoledrônico Injetável (anual) Contraindicados se Cl Cr< 35 ml/min

22 Monitorar eficácia do tratamento A avaliação deve incluir a monitorização clínica, densitometria e marcadores bioquímicos Marcadores de reabsorção: N-telopeptídeo-NTX e C-telopeptideo-CTX Marcadores de formação: fosfatase alcalina óssea específica, osteocalcina e pro-peptídeo aminoterminal do colágeno tipo 1 (P1NP)

23 Em resumo Osteodistrofia hepática é frequente e multifatorial É fundamental que todo hepatopata realize uma densitometria e avaliação metabólica de triagem Sempre recomendar medidas modificadoras de estilo de vida ( exercício, alimentação etc ) Diante da presença de osteopenia/osteoporose tratamento medicamentoso deve ser instituído Bisfosfonados são as drogas mais avaliadas na doença hepática crônica

24 OBRIGADA!!