Prof André Montillo

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1 Prof André Montillo

2 Envelhecimento Populacional Definição Epidemiologia Diagnóstico Tratamento

3 Envelhecimento Populacional ONU - População Idosa Países em desenvolvimento - a partir de 60 anos Países desenvolvidos - a partir de 65 anos

4 Envelhecimento Populacional Panorama mundial - Ano milhões de pessoas com 60 anos ou mais

5 Envelhecimento Populacional Panorama mundial - Ano ,2 bilhões de pessoas com 60 anos ou mais

6 Envelhecimento Populacional Panorama mundial - Ano bilhões de pessoas com 60 anos ou mais

7 Envelhecimento Populacional Panorama mundial - Ano 2010: cerca de 2/3 da população mais velha vivem em países em desenvolvimento Ano 2025: ±75%

8 Envelhecimento Populacional no Brasil 26,1 milhões 13% pop. Total - Expectativa de vida: 74 anos (78,3M e 71H) 55,7% MULHERES 44,3% HOMENS

9 Envelhecimento Populacional no Brasil: BRAZOS / SAPOS - SAPORI / LAVOS

10 Envelhecimento Populacional no Rio de Janeiro: IBGE População Masc. > 60 = 5.49 % Fem. > 60 = 8.33 % Pop. > 60 = População = Pop > 60 =

11 Definição: Distúrbio osteometabólico caracterizado pela diminuição da densidade mineral óssea e deterioração da microarquitetura óssea com comprometimento da resistência óssea e susceptibilidade à fratura Diminuição da Densidade Mineral Óssea Redução da Qualidade Óssea Alterando a Microarquitetura Óssea Baixa Massa Óssea não tem sintomas a menos que ocorra uma fratura

12 Definição:

13 Definição:

14 Definição:

15 Fisiopatologia: Estrutura Óssea - Microscópica Tecido Celular: Linhagem Osteogênica Osteoprogenitora Osteoblastos Osteócitos Linhagem hematopoiética monocítica Osteoclastos Osteomac?

16 Fisiopatologia: Estrutura Óssea - Microscópica Tecido Celular 90 a 95% - OSTEÓCITOS 4 a 6% - OSTEOBLASTOS 1% - OSTEOCLASTOS

17 Fisiopatologia: Estrutura Óssea - Microscópica Substância Extracelular: Matriz Orgânica (30%) Matriz Inorgânica: Sais Minerais - Hidroxiapatita - 70% Água

18 Fisiopatologia: Estrutura Óssea - Microscópica Substância Extracelular: Matriz Orgânica (30%) Colágeno Tipo I (90%), Tipo III, IV e VII Não Colágeno Fatores de Crescimento

19 Fisiopatologia: Estrutura Óssea - Microscópica Substância Extracelular: Matriz Orgânica (30%) Colágeno Tipo I (90%), Tipo III, IV e VII

20 Fisiopatologia: Estrutura Óssea - Microscópica Substância Extracelular: Matriz Inorgânica: Sais Minerais - Hidroxiapatita - 70% Cálcio Fósforo Ca10(Po4)6(OH)2 Bicarbonato, Citrato Sódio, Potássio, Estrôncio Magnésio, Cloro e Flúor: menor grau de cristalidade Outro Água

21 Fisiopatologia: Estrutura Óssea - Microscópica Substância Extracelular: Matriz Inorgânica: Sais Minerais - Hidroxiapatita - 70%

22 Fisiopatologia: Estrutura Óssea - Microscópica Substância Extracelular: Matriz Orgânica Matriz Inorgânica Há uma íntima e complexa relação estrutural tridimensional entre a fase orgânica e inorgânica da matriz óssea. A combinação da fase mineral e da fase orgânica confere ao tecido ósseo propriedades únicas, que o tornam muito resistente às solicitações mecânicas.

23 Fisiopatologia: Estrutura Óssea - Microscópica Substância Extracelular: Matriz Orgânica Matriz Inorgânica

24 Fisiopatologia: Estrutura Óssea - Microscópica Tecido Celular Substância Extracelular

25 Fisiopatologia: Estrutura Óssea - Microscópica Tecido Celular Substância Extracelular Os ossos são estruturas plásticas altamente dinâmicas que, durante toda a vida do organismo, estão em permanente remodelação, por forma a manter as suas propriedades mecânicas e capacidades metabólicas. METABOLISMO ÓSSEO

26 Fisiopatologia: Densidade Mineral Óssea METABOLISMO ÓSSEO Processo contínuo de renovação óssea: Reabsorção óssea: osteoclastos Deposição óssea: osteoblasto Diversos sítios a todo momento: Unidade Multicelular Básica. Osteoclasto absorve o osso em cerca de 20 dias Lacunas de Howship Osteoblasto preencherão essas lacunas com a matriz proteica e então depositarão cristais de Hidroxiapatita Renovação dura cerca de 6 a 9 meses

27 Fisiopatologia: Densidade Mineral Óssea METABOLISMO ÓSSEO Osso Trabecular 20% do esqueleto 80% do metabolismo ósseo FUNÇÃO METABÓLICA Osso Cortical 80% do esqueleto 20% do metabolismo ósseo FUNÇÃO MECÂNICA

28 Fisiopatologia: Densidade Mineral Óssea METABOLISMO ÓSSEO UNIDADE FORMADORA DE COLÔNIAS (MONÓCITOS/ MACRÓFAGOS)

29 Fisiopatologia: Densidade Mineral Óssea METABOLISMO ÓSSEO Unidade Multicelular Básica

30 Fisiopatologia: Densidade Mineral Óssea METABOLISMO ÓSSEO Unidade Multicelular Básica

31 Fisiopatologia: Densidade Mineral Óssea METABOLISMO ÓSSEO Renovação Óssea: 10 anos 100% do esqueleto renovado Pico Máximo aos 30 anos Captação de Cálcio e Fósforo para metabolismo celular Controle Hormonal: PTH/Calcitonina

32 Fisiopatologia: Densidade Mineral Óssea Cálcio Fósforo Vitamina D Vitamina C Estrogênio Ovariano

33 Fisiopatologia: Densidade Mineral Óssea Estrogênio Ovariano: principal hormônio protetor da integridade de densidade mineral óssea, da microarquitetura óssea e de resistência óssea Ativa a formação e maturação dos osteoblastos Inibe a diferenciação e maturação dos osteoclastos e ativa a apoptose dos osteoclastos Aumentando a DMO, mantendo a microarquitetura óssea e a resistência óssea Ação muito mais evidente nos ossos esponjosos

34 Fisiopatologia: Densidade Mineral Óssea

35 Fisiopatologia: Densidade Mineral Óssea

36 Fisiopatologia: Distúrbio osteometabólico caracterizado pela diminuição da densidade mineral óssea e deterioração da microarquitetura óssea com comprometimento da resistência óssea e susceptibilidade à fratura Diminuição da Densidade Mineral Óssea Redução da Qualidade Óssea Alterando a Microarquitetura Óssea Baixa Massa Óssea não tem sintomas a menos que ocorra uma fratura

37 Fisiopatologia:

38 Epidemiologia: É a uma Doença Universal É a doença osteoartticular mais frequente do idoso É um Patologia Silenciosa Não há dor Sua incidência aumenta proporcionalmente com o aumento da perspectiva dos indivíduos Epidemia Silenciosa

39 Epidemiologia: Não Há Risco Imediato para a vida Baixo Índice de Diagnóstico Baixa Frequência de Tratamento

40 Epidemiologia: National Osteoporosis Foundation (NOF) nos EUA: Incidência anual das Doenças mais comuns nas mulheres Fraturas osteoporóticas: (incidência em todas as idades) Doenças coronárias: (mulheres acima de 29 anos) AVC: (mulheres acima de 30 anos) Câncer de mama: (Mulheres de todas as idades)

41 Epidemiologia: National Osteoporosis Foundation (NOF) nos EUA: Incidência anual das Doenças mais comuns nas mulheres Fraturas osteoporóticas: (mulheres acima de 50 anos) Quadril: Punho: Vértebras: Outras: Outras: CA de mama: AVC: Doenças Coronarianas:

42 Epidemiologia: National Osteoporosis Foundation (NOF) nos EUA: Incidência anual das Doenças mais comuns nas mulheres Cerca de 40% / 50% das mulheres e 20% dos homens com mais de 50 anos sofrerão uma fratura relacionada à osteoporose durante sua vida. Uma em cada cinco mulheres (20%) com Osteoporose pós menopausa que já tiveram uma fratura vertebral irão apresentar uma nova fratura no período de um ano.

43 Epidemiologia: National Osteoporosis Foundation (NOF) nos EUA: Incidência anual das Doenças mais comuns nas mulheres Risco de Óbito Fraturas de Quadril = CA de mama Incidência de fratura de quadril é 2 a 3 vezes > em mulheres que em homens Mortalidade no ano após a fratura de quadril é 2 vezes > no homem que na mulher Óbito de 30% no primeiro ano pós operatório

44 Classificação Primárias Secundárias

45 Classificação Primárias Tipo I: Pós-Menopausa Tipo II: Senil

46 Classificação Primárias Tipo I: Pós-Menopausa Tipo II: Senil

47 Classificação Secundárias Endócrinas: hiperparatireoidismo, hipertireoidismo, hipogonadismo Neoplásicas: metástases ósseas Insuficiências hepáticas e renais (Vitamina D) Reumáticas: artrite reumatoide, LUS, Doenças ou Cirurgias Disabsortivas: Retocolite, Doença de Crohn e Cirurgias Bariátricas Drogas: glicocorticoide mais de 5 mg de prednisona / dia

48 Quadro Clínico Não há Dor: exceto nas microfraturas vertebrais Deformidades vertebrais aumento da cifose torácica Diminuição da estatura: 4 cm Diagnóstico é quando ocorre a 1ª Fratura As Fraturas mais frequentes: Distal de Rádio: punho Proximal de Úmero: ombro Fraturas Sentinelas Coluna Vertebral: melhor alvo terapêutico Proximal de Fêmur (quadril): pior desfecho CASCATA FRATURÁRIA

49 Quadro Clínico As Fraturas mais frequentes: Proximal de Úmero: ombro

50 Quadro Clínico As Fraturas mais frequentes: Distal de Rádio: punho

51 Quadro Clínico As Fraturas mais frequentes: Coluna Vertebral: melhor alvo terapêutico Seguida das fraturas sentinelas e precede a fratura do quadril É a fratura osteoporótica mais comum ( por ano) Preditiva de outras fraturas Muitas durante a AVD (carregar, puxar, empurrar, etc) Fraturas entre T4 e L4 (fora destes níveis fazer uma maior investigação diagnóstica) Dor Dorso-lombar com ou sem comprometimento neurológico Perda da estatura Deformidade (cifose torácica com protrusão abdominal)

52 Quadro Clínico As Fraturas mais frequentes: Coluna Vertebral: melhor alvo terapêutico

53 Quadro Clínico As Fraturas mais frequentes: Proximal de Fêmur: quadril

54 Quadro Clínico As Fraturas mais frequentes: Proximal de Fêmur: quadril

55 Quadro Clínico: Cascata Fraturária As Fraturas mais frequentes: Proximal de Fêmur: quadril Morte no 1º ano NÓS CHEGAMOS AO MUNDO ATRAVÉS DE REBORDO DA PELVE E SAÍMOS ATRAVÉS DE COLO DE FÊMUR Década de % Década de % CLEVERLAND, et al, 1995 NÃO HOUVE DIMINUIÇÂO DA MORTALIDADE NOS ÚLTIMOS 50 ANOS

56 Quadro Clínico: Cascata Fraturária Complicações das Fraturas de Quadril Após fratura de quadril apenas 30-40% das pessoas retomam as suas atividades usuais. 46% dos pacientes continuava em declínio no seguimento de um ano. Seis meses após uma fratura de quadril, só uma em cada sete pacientes será capaz de andar sem nenhuma assistência. 100% dos paciente vão ter pelo menos 1 comprometimento nas atividades da vida diária (AVD)

57 Quadro Clínico: Cascata Fraturária Mundial: Prevalência das Fraturas de Quadril 1950: 1.66 milhões 2050: 6.26 milhões: 1 fratura de quadril a cada 3,28 minutos Uma projeção americana prevê que em 2050 não haverá nos EUA cirurgiões de quadril treinados em número suficiente para realizar as revisões de artroplastia totais de quadris.

58 Quadro Clínico: Cascata Fraturária Fraturas Novas Fraturas Prévias 50% 25% É O CAMINHO PARA REDUZIR AS PROJEÇÕES DAS FRATURAS DE QUADRIL Risco alto de Fraturas Risco intermediário de Fraturas Risco baixo de Fraturas 50%

59 Quadro Clínico: Cascata Fraturária A fratura por fragilidade aumenta em 86% a probabilidade da 2ª fratura Risco Elevado durante os 5 anos Risco Mais Elevado após 2 anos 65% fazem a refratura em 2 anos

60 Diagnóstico Densitometria Óssea com Dupla Emissão de Raio X - DXA Central: Coluna Lombar (L1/L4) osso esponjoso (VFA/Perfil) Quadril: colo osso cortical Periférica: Antebraço (33%) Calcâneo Tíbia

61 Diagnóstico Densitometria Óssea com Dupla Emissão de Raio X - DXA Central: Coluna Lombar (L1/L4) osso esponjoso (VFA/Perfil)

62 Diagnóstico Densitometria Óssea com Dupla Emissão de Raio X - DXA Central: Quadril: total / trocanter / triângulo de Ward / colo osso cortical

63 Diagnóstico Densitometria Óssea com Dupla Emissão de Raio X - DXA Periférica: Antebraço (33%)

64 Diagnóstico Densitometria Óssea com Dupla Emissão de Raio X - DXA Densidade Mineral Óssea Absoluta - DMO - g/cm 2 Perda em relação a um grupo de adulto jovem - T-Score Perda em relação a indivíduos da mesma idade - Z-Score

65 Diagnóstico Densitometria Óssea com Dupla Emissão de Raio X - DXA Segundo a Organização Mundial da Saúde Normal T-Score até -1,0 DP Osteopenia T-Score entre -1,1 a -2.4 DP Osteoporose T-Score menor que - 2,5 DP Osteoporose Estabelecida: presença de fratura por fragilidade

66 Indicações da Realização da DXA Paciente do sexo feminino na pós menopausa Pacientes do sexo feminino com idade menor que 65 anos com fatores de risco para osteoporose e fratura prévia Pacientes com doenças secundárias que podem induzir a osteoporose Pacientes do sexo masculino com idade maior ou igual 70 anos Pacientes adultos que fazem uso de medicamentos que podem induzir a osteoporose

67 Tratamento:

68 Tratamento:

69 Tratamento:

70 Tratamento:

71 Tratamento:

72 Tratamento: PACIENTE TEM FRATURA POR OSTEOPOROSE? NÃO SIM DENSITOMETRIA ÓSSEA TRATAR OSTEOPENIA OSTEOPOROSE AVALIAR FATORES DE RISCO TRATAR DMO 2.0 A 2.4 DP + 1 FATOR DE RISCO DMO 1.0 A 1.9 DP + 2 FATORES DE RISCO SEM FATORES DE RISCO TRATAR TRATAR NÃO TRATAR

73 FRAX TM : OMS - Dr John Kanis É uma ferramenta que ao ser inseridos os dados solicitados do paciente nos informa a probabilidade de ocorrência de uma fratura por osteoporose nos próximos 10 anos. Cada país estabelece o seu próprio FRAX a partir de seus dados populacionais epidemiológicos. Brasil

74 FRAX TM : OMS - Dr John Kanis xxx

75 NOGG - UK - National Osteoporosis Guideline Group - Frax xxx

76 NOGG - UK - National Osteoporosis Guideline Group - Frax

77 Tratamento Farmacológico: Reposição Hormonal: Estrogênio / Progesterona Hormônio: Calcitonina de Salmão/ CA Mama Bisfosfonatos: Alendronato / Residronato Raloxifeno: Modulador Seletivo do Estrogênico VO Renelato de Estrôncio Protos (VO) Denosumab Prolia SC 6/6 meses (anticorpo monoclonal inibe a ação dos osteoclastos Teriparatida (1-34 PTH) SC/dia sintético: osteogênico, no máximo por 2 anos Cálcio / Vitamina D

78 Prevenção Pico de Massa Óssea: determinado por fatores genéticos e ambientais (hábitos de vida) DMO (mg/cm²) Idade (anos)

79 Tratamento Objetivos CONSENSO BRASILEIRO DE OSTEOPOROSE (programa de diretrizes AMB / CFM) Orientação dietética Suplementação de Cálcio Suplementação de Vitamina D Atividades Físicas Prevenção de quedas: casa segura Tratamento farmacológico: interfere no metabolismo ósseo

80 Prevenção Dieta Hábitos de vida Evitar quedas Medicamentos

81 Conclusões: É uma doença silenciosa mas nem tanto É a doença osteoarticular mais frequente no idoso Que determina um grave problema social e econômico universal e aumente a morbidade e mortalidade a partir da 3º idade O melhor tratamento é a PREVENÇÃO Que deve ser iniciado na Infância e permanecer por toda a vida Se não consegue evitar a primeira fratura que pelo menos seja a última

82 OBRIGADO