César Eduardo Fernandes. Declaração de conflito de interesse

Transcrição

1 César Eduardo Fernandes Declaração de conflito de interesse Não recebi qualquer forma de pagamento ou auxílio financeiro de entidade pública ou privada para pesquisa ou desenvolvimento de método diagnóstico ou terapêutico ou ainda, tenho qualquer relação comercial com a indústria farmacêutica

2 Mulheres com baixa massa óssea Aspectos terapêuticos atuais César Eduardo Fernandes Faculdade de Medicina do ABC (Santo André/SP)

3 O que significa uma baixa massa óssea?? Quem tratar?

4 Taxa de Fraturas por 1000 Pessoas-Ano NORA: Relação Inversa entre BMD e Taxa de Fratura Taxa de Fratura DMO Bom Marcador! > to to to to 3.0 < to to to to to 3.5 Siris ES, et al. JAMA. 2001;286: BMD T-scores

5 Taxa de Fraturas por 1000 Pessoas-Ano NORA: Relação Inversa entre BMD e Taxa de Fratura Distribuição de BMD Taxa de Fratura > to to to to 3.0 < to to to to to 3.5 Siris ES, et al. JAMA. 2001;286: BMD T-score

6 Taxa de Fraturas por 1000 Pessoas-Ano NORA: Taxa de Fratura x Número de Fraturas por T-Score Distribuição de BMD Taxa de Fratura N.º Fraturas Número de Fraturas 0 > to to to to 3.0 < to to to to to 3.5 Siris ES, et al. JAMA. 2001;286: BMD T-score 0

7 NORA - Resultados Fraturas: RR Osteoporose > RR Osteopenia NORA: 82% fraturas em 12 m. Não Osteoporóticas Siris et al. Arch Intern Med 2004; 164:1108

8 Risco de Fraturas Osteoporose vs. Osteopenia Osteoporose vs DMO normal RR = 4,03 (IC 95% - 3,59-4,53) Osteopenia vs DMO normal RR = 1,80 (IC 95% - 1,49-2,18) Siris ES, et al. Results from the National Osteoporosis Risk Assessment. JAMA 2001; 286:

9 Incidência de novas fraturas vertebrais (%) Efeito de Fratura Vertebral Prévia no Risco de Fratura Vertebral Subsequente 15 RR=7.3 (4.4, 12.3) RR=5.1 (3.1, 8.4) 10 RR=2.6 (1.4, 4.9) 5 Primeiro ano do estudo 2725 mulheres pós-menopáusicas randomizadas para o grupo placebo Nº de fraturas vertebrais no início do estudo Adaptado de Lindsay R et al., JAMA 2001, 285:320

10 Probabilidade (%) de fraturas de quadril em 10 anos Fatores de Risco clínicos e probabilidade e fraturas Limiar Mulher Idade = 65 anos Altura = 161cm Peso = 61kg IMC = 23.5 kg/m 2 0 Kanis JA, et al. apresentação 28th Annual Meeting ASBMR, Philadelphia,

11 Fatores de Risco para Fragilidade Óssea Fatores de risco maiores Fatores de risco menores Idade > 65a História de fratura (F. frag) altura > 2 cm Fratura parente de 1º grau Baixo peso (< 57 kg) recente de peso (> 5 kg) Sexo feminino Menarca tardia Menopausa precoce Ingestão de cálcio Insuficiência de vit. D Fumo Ingestão álcool Inatividade física Visão ou Equilíbrio

12 ? Quem tratar? Identificação das pacientes com baixa massa óssea e risco para fraturas de fragilidade

13 Fatores de Risco Utilizados no Modelo FRAX 1. Fratura prévia fratura prévia ocorrendo na vida adulta espontaneamente ou fratura após um trauma que em um indivíduo saudável não resultaria em fratura 2. Fratura de quadril em pais história de fratura de quadril em mãe ou pai do paciente 3. Fumo atual uso de tabaco atualmente 4. Glicocorticóides exposição a glicocorticóides orais por 3 meses ou mais em uma dose de prednisolona de 5 mg/dia ou mais (doses equivalentes de outros glicocorticóides 5. Artrite reumatóide por diagnóstico confirmado 6. Osteoporose secundária presença de doença fortemente associada com osteoporose. Inclui: diabetes tipo I, osteogenese imperfeita em adultos, hipertiroidismo duradouro não tratado, hipogonadismo ou menopausa prematura (< 45 anos), mal nutrição crônica ou mal absorção ou doença hepática crônica 7. Álcool (3 ou mais unidades/dia) 1 unidade de álcool varia levemente em diferentes paises entre 8 a 10 gr de álcool. Isto é equivalente a um copo padrão de cerveja (285 ml), uma medida simples de um coquetel (30 ml), um copo médio de vinho (120 ml), ou uma medida de um aperitivo (60 ml). World Health Organization. WHO Scientific Group on the Assessment of Osteoporosis at Primary Health Care Level,

14 Avaliação Laboratorial Perfil bioquímico - Fosfatase alcalina - Cálcio, fósforo, magnésio Hemograma 25 OH D PTH intacto Calciúria de 24 horas Marcadores da remodelação óssea

15 Diagnóstico Laboratorial Cortisol livre urinário Estradiol, LH, FSH, prolactina VHS, PCR Eletroforese de proteínas Homocisteina Ferro Anti-gliadina, anti-transglutaminase T4, TSH

16 SERMs TRH? Alendronato Risedronato TRATAMENTO FARMACOLÓGICO (Antireabsortivos) Ibandronato Ácido Zoledrônico Ranelato de Estrôncio Ca +2 Vit. D Denosumab

17 TRH

18 Cumulative Hazard for Vertebral Fracture WHI Results: Effect of E+P on Risk of Vertebral Fracture Kaplan-Meier Estimate HR = % ncl = Placebo E+P Time (year) Adjusted confidence interval not reported. Cauley JA, et al. JAMA. 2003;290:

19 Cumulative Hazard for Hip Fracture WHI Results: Effect of E+P on Risk of Hip Fracture Kaplan-Meier Estimate HR = % ncl = % aci = Placebo E+P Time (year) Cauley JA, et al. JAMA. 2003;290:

20 SERMs

21 Efeito do tratamento com Raloxifeno em Mulheres com ou sem Fraturas Vertebrais Prévias RR 0.5 (0.4, 0.6) RR 0.7 (0.6, 0.9) RR 0.6 (0.4, 0.9) RR 0.5 (0.3, 0.7) Ettinger et al JAMA 1999; 282(7): Ettinger et al. JAMA 1999; 282(7):

22 Annual rate per 1000 Incidência Anual e Número de CA Invasivo de Mama Estudo STAR 10 8 RR 1.02 (95% CI ) n=163 n=168 0 Tamoxifeno Raloxifeno N=9726 N=9745 Vogel VG et al. JAMA 2006;295(23):

23 Ranelato de Estrôncio

24 Ranelato de Estrôncio - fraturas vertebrais Estudo SOTI Primeiro ano Pacientes com FV (%) N= % * 5 * P < placebo Ranelato de Estrôncio Meunier PJ et al. N Engl J Med. 2004;350:

25 TROPOS: Redução do risco de fratura de quadril em pacientes de alto risco ( > 74 anos e com DMO < -3SD) Pacientes (%) RR: - 36% n = placebo Ranelato de estrôncio * Kaplan-Meier, Cox Model Meses ITT, por 3 anos: RR = % CI [0.412;0.997] * P= Rizzoli R et al. Osteoporos. Int. 2004;15(suppl1):S18(OC39)

26 Protelos/Osseor should only be used for the treatment of severe osteoporosis in patients who can not be treated with other medicines approved for osteoporosis. Protelos/Osseor should not be used in patients with current or past history of ischaemic heart disease (such as angina or a heart attack), peripheral arterial disease (obstruction of large blood vessels, often in the legs) or cerebrovascular disease (diseases affecting the blood vessels supplying the brain, such as stroke). Protelos/Osseor should not be used in patients with hypertension (high blood pressure) that is not adequately controlled by treatment.

27 Denosumab

28 Efeitos do Denosumab no Risco de Fratura 36 meses Fase 3: The FREEDOM Trial RR = risk reduction Cummings SR, et al. N Engl J Med. 2009;361:

29 Bisfosfonatos (BF)

30 Efeito do bisfosfonato na função do Osteoclasto osteoclasto pré captura do BF osteoclasto após captura do BF Desorganização do citoesqueleto Morte celular por apoptose Alteração das vesículas Perda da borda em Escova Sato, M, et al. J Clin Invest. 1991;88: Hughes DE, et al. J Bone Miner Res. 1995;10: Rogers M. Curr Pharm Des. 2003;9:

31 Incidência anual (%) Incidência anual de novas fraturas vertebrais nos anos 0-3, 4-5 ou Placebo Estudo VERT-MN Fraturas vertebrais radiográficas* RIS 5mg Placebo RIS 5mg Pacientes que passaram a receber RIS 5mg ao final do 5º ano RIS 5mg RIS 5mg 0-3 anos 4-5 anos 6-7 anos Incidência anual de fraturas representa o percentual de pacientes que tiveram quaisquer novas fraturas vertebrais dividido pelo número de anos no intervalo observado. Incidência anual de fraturas representa o percentual de pacientes que tiveram quaisquer novas fraturas vertebrais dividido pelo número de anos no intervalo observado. Sorensen OH, et al.calcif Tissue Int. 2003; 72:402.

32 Porcentagem de pacientes Incidência Cumulativa (%) Efeito dos Bisfosfonatos em Fraturas de Quadril em Osteoporose RIS Programa HIP 1 ZOL Programa Horizon Estratos I+II 2 6 PLA 3 PLA (n = 3861) ZOL 5 mg (n = 3875) %* IC = (20%-80%) 2 41%* IC = (17%-58%) 2 RIS P = 0, meses 0 P = Tempo para a Primeira Fratura do Quadril (meses) 1. McClung et al, NEJM 2001; 344(5): Black DM, et al. Presented at: ASBMR 28th Annual Meeting; September 15-19, 2006; Philadelphia, Pa. Abstract 1054

33 Considerações Finais Não existe tratamento curativo para am pacientes com baixa massa óssea e risco de fraturas de fragilidade. Os tratamentos atualmente disponíveis reduzem o risco de novas fraturas osteoporóticas. O tratamento deve ser mantido por longo prazo em pacientes com alto risco de fratura. Uma maior adesão ao tratamento está intimamente relacionado com redução do risco de fraturas.