OSTEOPOROSE: CLASSIFICAÇÃO E DIAGNÓSTICO. Juliana Maia 04/10/11

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1 OSTEOPOROSE: CLASSIFICAÇÃO E DIAGNÓSTICO Juliana Maia 04/10/11

2 INTRODUÇÃO É um distúrbio osteometabólico caracterizado pela diminuição da densidade mineral óssea (DMO), com deterioração da microarquitetura óssea, levando a um aumento da fragilidade esquelética e do risco de fraturas. Rev. Bras. Reumatol. Vol 42 nº 6 Nov/Dez 2002

3 EPIDEMIOLOGIA: EPIDEMIOLOGIA A prevalência de osteoporose e incidência de fraturas variam de acordo com o sexo e a raça. As mulheres brancas na pós-menopausa apresentam maior incidência de fraturas. A partir dos 50 anos, 30% das mulheres e 13% dos homens poderão sofrer algum tipo de fratura por osteoporose ao longo da vida. Rev. Bras. Reumatol. Vol 42 nº 6 Nov/Dez 2002

4 FISIOPATOLOGIA Baixa massa óssea e fragilidade esquelética em adultos podem ser resultado de: -Baixo pico de massa óssea no início da idade adulta -Excesso de perda de massa óssea na vida adulta, ou ambos. PICO DE MASSA ÓSSEA: Cerca de 70% a 80% é geneticamente determinado. Muitos fatores não genéticos contribuem, como nutrição (ex: cálcio, fosfato, proteínas e vitamina D) e hormônios envolvidos no crescimento e puberdade. REMODELAÇÃO Uma vez que pico de massa óssea do adulto é atingido, inicia-se o processo de remodelação óssea (o osso velho é substituído por osso novo). A remodelação é regida pela ação de: - Osteoclastos: reabsorvem osso velho -Osteoblastos: produzem osso novo.

5 FISIOPATOLOGIA O recrutamento e a atividade dessas células, dependem da participação sistêmica de hormônios e citocinas local. Recentemente, surgiram como princ. reguladores locais da remodelação óssea: o receptor ativador do fator nuclear-kb (RANK), seu ligante RANKL, e a osteoprotegerina (OPG). Nas mulheres, as alterações hormonais que ocorrem durante a perimenopausa e na pós-menopausa estimulam a produção de RANKL (direta e indiretamente), levando à perda óssea acelerada. A taxa média de perda de massa óssea durante este período é cerca de 1% ao ano Já a perda de massa óssea relacionada à idade se inicia na 6ª década de vida em homens e mulheres e procede a um ritmo mais lento, cerca de 0,5% ao ano.

6 FISIOPATOLOGIA Juntamente com a perda de massa óssea devido à menopausa ou envelhecimento, há também mudanças na qualidade óssea. Muitos fatores podem influenciar na taxa de perda óssea e no risco de fraturas, como: nutrição, vitamina D, exercícios, tabagismo e a presença de outras doenças e uso de medicamentos. VITAMINA D: Em particular, deficiência de vitamina D (isolada ou associada à desnutrição generalizada) = quase uma epidemia em todo o mundo. Mesmo a deficiência de vitamina D leve/moderada reduz absorção de cálcio e pode levar a aumento de reabsorção óssea mediada por PTH. A def. vit. D também provoca diminuição da força muscular e equilíbrio, levando a um aumento do risco de queda.

7 Bandeira F, Graf H, et al. Endocrinologia e Diabetes. 2009

8 FATORES DE RISCO História familiar Presente em 60-70% das mulheres com osteoporose Idade Sexo (feminino) Peso Baixo peso. Obesidade?? Etnia Caucasianos e asiáticos < pico de massa óssea que negros e hispânicos Sedentarismo Princ. na adolescência contribui para baixo pico de massa óssea. História pessoal de fraturas Desnutrição Nutricionais Baixa ingestão de Ca e VitD Tabagismo Etilismo Retardo puberal/hipogonadismo Menopausa Deficiência de GH/IGF-1 Imobilização Aumenta reabsorção óssea Bandeira et al. Endocrinologia e Diabetes,Cap 35,2ª Edição 2009

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10 Estudos populacionais em coortes da Europa, América do Norte, Ásia e Austrália. Avaliar risco de fraturas em homens e mulheres 50 anos. Probabilidade fratura de colo do fêmur ou fratura osteoporótica maior em 10a. Fratura osteoporótica maior: quadril, vertebrais clínicas, antebraço ou úmero.

11 FRAX FATORES DE RISCO Usa o sexo, idade, IMC, fratura prévia, uso prolongado de glicocorticóide, artrite reumatóide (ou causas secundárias de osteoporose), tabagismo, ingestão de álcool (> 3 unidades/dia) e (opcionalmente) a densidade mineral óssea de o colo do fêmur. FRAX com densidade mineral óssea é melhor que FRAX sem densidade mineral óssea ou densidade mineral óssea sozinha. Não deve ser aplicado a indivíduos < 50 anos clinical practice guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in Canada - CMAJ 2010.

12

13 OSTEOPOROSE PRIMÁRIA Pós-menopausa Senil Idiopática Juvenil idiopática CLASSIFICAÇÃO OSTEOPOROSE SECUNDÁRIA Bandeira et al. Endocrinologia e Diabetes,Cap 35,2ª Edição 2009

14 OSTEOPOROSE PRIMÁRIA Pós-menopausa Senil Idiopática Juvenil idiopática CLASSIFICAÇÃO Reabsorção óssea excessiva e diminuição da formação como consequência da deficiência estrogênica. OSTEOPOROSE SECUNDÁRIA Bandeira et al. Endocrinologia e Diabetes,Cap 35,2ª Edição 2009

15 CLASSIFICAÇÃO OSTEOPOROSE PRIMÁRIA Pós-menopausa Senil Idiopática Juvenil idiopática - Após 70 anos em ambos os sexos. - Diminuição da formação óssea (falência dos osteoblastos) e da produção renal de 1,25-OHD, além de diminuição da absorção intestinal de cálcio e elevação do PTH OSTEOPOROSE SECUNDÁRIA Bandeira et al. Endocrinologia e Diabetes,Cap 35,2ª Edição 2009

16 OSTEOPOROSE PRIMÁRIA Pós-menopausa Senil Idiopática Juvenil idiopática OSTEOPOROSE SECUNDÁRIA CLASSIFICAÇÃO - Patogenia incerta Anormalidades na função de osteoblastos Diminuição de IGF-1 Deficiência estrogênica subclínica - Mulheres na pré-menopausa e homens jovens (idade média 35a). - =. Caucasianos > outras raças. - Geralmente múltiplas fraturas - História familiar de osteoporose é comum Bandeira et al. Endocrinologia e Diabetes,Cap 35,2ª Edição 2009

17 CLASSIFICAÇÃO OSTEOPOROSE PRIMÁRIA Pós-menopausa Senil Idiopática Juvenil idiopática - Condição incomum - Ocorre na puberdade - Em geral, é autolimitada - Observa-se compressão vertebral, biconcavidade, colapsos vertebrais e fraturas metafisárias OSTEOPOROSE SECUNDÁRIA Bandeira et al. Endocrinologia e Diabetes,Cap 35,2ª Edição 2009

18 OSTEOPOROSE SECUNDÁRIA CAUSAS SECUNDÁRIAS Nos homens, a presença de uma causa secundária de osteoporose é mais freqüente (30% a 60%), sendo o uso de glicocorticóide, hipogonadismo e o alcoolismo, as mais prevalentes. Nas mulheres na pós-menopausa a presença de causas secundárias é menos freqüente, embora também deva ser sempre considerada. Rev. Bras. Reumatol. Vol 42 nº 6 Nov/Dez 2002

19 CAUSAS SECUNDÁRIAS FATORES DE RISCO

20 OSTEOPOROSE SECUNDÁRIA GLICOCORTICÓIDE Perda óssea associada a glicocorticóides desenvolve-se rapidamente, dentro de três a seis meses, e o risco de fratura aumenta com doses baixas como 2,5-7,5 mg/dia. Uso a longo prazo de glicocorticóides (três meses ou mais) tem resultado em uma incidência de fraturas de 30% -50%, princ. em > 40 anos e naqueles que utilizam altas doses clinical practice guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in Canada - CMAJ 2010.

21 OSTEOPOROSE GRAVIDEZ E LACTAÇÃO GRAVIDEZ E LACTAÇÃO NORMAIS: Gravidez associada a perda de massa óssea de +/-5% na coluna e fêmur Lactação perda de 3-10% em 3-6 meses de lactação Requerimento de cálcio para produção de leite Deficiência estrogênica pela amenorreia associada a lactação Aumento de PTH-rP (secretado pela gland. mamária) OSTEOPOROSE ASSOCIADA A GRAVIDEZ E LACTAÇÃO Rara. Prevalência, etiologia e patogênese desconhecidas. Dor óssea e fraturas por fragilidade (princ. vertebrais) Mais comum no 3º trim. da 1ª gestação ou pós-parto recente. Geralmente há resolução sem uso de anti-reabsortivos e não recorre em gestações posteriores. Up to date 19.2

22 OSTEOPOROSE EM HOMENS 1/3 de todas as fraturas de fêmur no mundo ocorrem em homens. Mortalidade > 37,5%. Freqüentemente associado a causas secundárias. 40% idiopática. Osteoporosis in Men. N engl J Med,

23 OSTEOPOROSE EM HOMENS Bandeira et al. Endocrinologia e Diabetes,Cap 35,2ª Edição 2009

24 OSTEOPOROSE EM HOMENS INVESTIGAR CAUSAS SECUNDÁRIAS Osteoporosis in Men. N engl J Med,

25 ANAMNESE DIAGNÓSTICO Sexo / Idade / Raça Co-morbidades (AR, DPOC, DM, Def. de GH, hiperpara, etc.) Hábitos de vida (álcool, tabagismo e cafeína). Exercício sedentarismo x excesso Menarca e menopausa Medicações Dieta História familiar Dor toraco-lombar aguda ou crônica. Relato de diminuição de estatura. Rev. Bras. Reumatol. Vol 42 nº 6 Nov/Dez 2002

26 EXAME FÍSICO DIAGNÓSTICO Fundamentais na avaliação física de pctes com osteoporose: estatura; peso corporal; hipercifose dorsal; outras deformidades esqueléticas; sinais físicos de doenças associadas à osteoporose. Rev. Bras. Reumatol. Vol 42 nº 6 Nov/Dez 2002

27 AVALIAÇÃO LABORATORIAL DIAGNÓSTICO Avaliação mínima para todos os pacientes: Hemograma completo + VHS; Bioquímida: cálcio (corrigido pela albumina), fósforo, fosfatase alcalina, transaminases, eletroforese de proteínas e creatinina plasmáticas; Função tireoideana Calciúria de 24 horas; Sumário de urina. Bandeira et al. Endocrinologia e Diabetes,Cap 35,2ª Edição 2009

28 DIAGNÓSTICO AVALIAÇÃO LABORATORIAL Se a história médica e os achados do exame físico sugerirem causas secundárias de perda óssea, avaliações laboratoriais adicionais podem ser necessárias: PTH 25-hidroxivitamina D Teste de supressão com dexametasona overnight Mielograma Testosterona em homens Ferro e Ferritina (se suspeita de hemocromatose) Anticorpos antigliadina e antiendomísio e Bx de intestino delgado Bx óssea Marcadores de reabsorção óssea Bandeira et al. Endocrinologia e Diabetes,Cap 35,2ª Edição 2009

29 DIAGNÓSTICO MARCADORES DE REMODELAÇÃO ÓSSEA Fornecem uma avaliação dinâmica da atividade do esqueleto. Marcadores de formação: Fosfatase alcalina Osteocalcina Pró-peptídeos do colágeno tipo I Marcadores de reabsorção: NTX (N-telopeptídeo) CTX (C-telopeptídeo) Piridinolinas Hidroxiprolina Fosfatase ácida tartaro-resistente Rev. Bras. Reumatol. Vol 42 nº 6 Nov/Dez 2002

30 DIAGNÓSTICO MARCADORES DE REMODELAÇÃO ÓSSEA Não podem ser usados para diagnosticar osteoporose Porém os níveis elevados podem prever as taxas mais rápidas de perda óssea em grupos de pacientes e ser associados com aumento de risco de fratura independente da DMO na menopausa e em mulheres idosas. Sua aplicação na prática clínica ainda é limitada. Utilidade: Prever risco de fraturas Monitoramento de tratamento (Aderência / Falha/Resposta) Respondem rapidamente à intervenção terapêutica, e as mudanças nos marcadores têm sido associadas com a resposta óssea ao tto e risco de fraturas. Rev. Bras. Reumatol. Vol 42 nº 6 Nov/Dez 2002

31 RADIOGRAFIAS DIAGNÓSTICO Indicado para o diagnóstico das fraturas. Esta técnica não pode ser utilizada para diagnosticar osteoporose. É necessária perda de 30-40% da massa óssea para que a dça seja detectada por Rx. São úteis para o diagnóstico diferencial de outras doenças que possam acometer o osso (mieloma múltiplo, osteomalácia e metastases ósseas) Rev. Bras. Reumatol. Vol 42 nº 6 Nov/Dez 2002

32 DIAGNÓSTICO OSTEOPOROSE DÇA ÓSTEO-METABÓLICA FORÇA ÓSSEA DENSIDADE MINERAL ÓSSEA + QUALIDADE ÓSSEA

33 DENSIDADE MINERAL ÓSSEA DIAGNÓSTICO Medição da DMO pela DXA é o padrão ouro para diagnóstico não invasivo de osteoporose DXA absorciometria por raio X com dupla energia Grande Limitação: Não avalia a Qualidade óssea Rev. Bras. Reumatol. Vol 42 nº 6 Nov/Dez 2002 Osteoporos Int (2004) 15:

34 Bandeira et al. Endocrinologia e Diabetes,Cap 35,2ª Edição 2009 Special report on the official positions of the Int. Society for Clinical Densitometry -Osteoporos Int (2004) 15:

35 DIAGNÓSTICO DENSITOMETRIA ÓSSEA - Interpretação 1. Valores absolutos DMO em gramas de mineral por cm 2 de área de osso (g/cm 2 ) Úteis para monitorar mudanças da DMO ao longo do tempo; 2. T-Score (em desvios-padrão- DP). Referência = DMO média do pico de massa óssea em adultos jovens. Classificação bem estabelecida para na pósmenopausa. 3. Z-Score (em desvios-padrão - DP) Referência = DMO média esperada para indivíduos da mesma idade, etnia e sexo. Importante: Z-Score <-2,0 DP podem sugerir causas secundárias de osteoporose. Em crianças utiliza-se o Z-Score. Rev. Bras. Reumatol. Vol 42 nº 6 Nov/Dez 2002

36 DIAGNÓSTICO DENSITOMETRIA ÓSSEA - Situações especiais Homens ( >20 anos) > 65 anos classificação da OMS (osteoporose = T-scores <-2,5) anos T-score pode ser usados (osteoporose = T-score <-2,5 + outros fatores de risco para fratura). < 50 anos diagnóst. não deve ser feito com base na densitometria por si só. Mulheres pré-menopausa (20 anos até menopausa) Deve ser utilizado Z-score, em vez de T-score. DMO por si só não deve ser usado para definir "osteoporose". "baixa DMO" DMO <-2,0 DP Z-score Special report on the official positions of the Int. Society for Clinical Densitometry - Osteoporos Int (2004) 15:

37 DIAGNÓSTICO DENSITOMETRIA ÓSSEA - Situações especiais Crianças ( ou < 20 anos) Z-scores deve ser utilizado DMO por si só não deve ser usado para definir osteoporose. baixa densidade óssea para idade cronológica Z-score <-2,0 DP. Locais preferidos para medição são coluna e corpo total. O valor da DMO para predizer fraturas em crianças é não bem determinado. Special report on the official positions of the Int. Society for Clinical Densitometry - Osteoporos Int (2004) 15:

38 DIAGNÓSTICO DENSITOMETRIA ÓSSEA Considerações Medir a DMO na coluna PA e quadril em todos os pacientes. DMO de antebraço deve ser medido se: quadril e / ou coluna não pode ser medido ou interpretadas; hiperparatireoidismo; Pacientes muito obesas (acima do limite de peso para a tabela DXA). Calcular o percentual de perda ou ganho de massa óssea. Uma variação maior do que 3% é significativa (variação do aparelho) Artefatos: Zipper, botões, calcificações da Ao, elevam a DMO. Idosos: osteófitos medida do quadril é mais precisa. Gordura em excesso pode falsamente elevar a DMO. A escoliose acentuada pode reduzir falsamente a DMO. Special report on the official positions of the Int. Society for Clinical Densitometry - Osteoporos Int (2004) 15:

39 USG ÓSSEA DIAGNÓSTICO Mede a velocidade de propagação e a atenuação do som em calcâneo, estabelecendo um índice que expressa provavelmente a resistência óssea. Foi idealizada há vários anos, porém sua exatidão, suas limitações, artefatos e problemas técnicos permanecem desconhecidas. Baixo custo, fácil acesso, livre de radiação, não invasivo. Útil em detectar população de risco. Rev. Bras. Reumatol. Vol 42 nº 6 Nov/Dez 2002

40 DIAGNÓSTICO TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA QUANTITATIVA (TCQ) Mede a DMO volumétrica (DMOv) em mg/cm3, utilizando um software especial em uma máquina padrão de tomografia. É capaz de distinguir o compartimento ósseo cortical e o trabecular e pode medir a DMO, geralmente na coluna e em alguns equipamentos no quadril. A acurácia e aprecisão não são tão boas quanto a DXA Pode ser utilizada para monitorar DMO da coluna em pctes com alterações estruturais dos elementos posteriores da coluna (ex: osteoartrite) Usada princ. em pesquisas clínicas para avaliar a estrutura e o tamanho ósseo, além de mudanças nos compartimentos corticais e trabeculares que ocorrem com as mais diversas terapias medicamentosas e/ou dças do metabolismo ósseo. Bandeira et al. Endocrinologia e Diabetes,Cap 35,2ª Edição 2009

41 QUALIDADE ÓSSEA DIAGNÓSTICO Apesar da indiscutível importância da densitometria óssea no diagnóstico de osteoporose, sua avaliação isolada é insuficiente para acessar o risco de fratura e eficácia do tto. O conceito de qualidade óssea vem sendo amplamente utilizado para justificar a ocorrência de eventos clínicos não explicados pela avaliação da densidade óssea Qualidade óssea compreende a composição e a estrutura óssea, que contribuem para a sua força, independente de sua densidade. A qualidade óssea é responsável por 20-40% da resistência óssea. Vários fatores interagem para compor a qualidade óssea: Turnover ósseo; Geometria; Microarquitetura; Mineralização; Componente da matriz óssea e mineral; Microagressões. Bandeira et al. Endocrinologia e Diabetes,Cap 35,2ª Edição 2009

42 QUALIDADE ÓSSEA DIAGNÓSTICO No indivíduo com osteoporose, existe um nº aumentado de unidades ativas e mais osso é reabsorvido do que formado. Isso provoca a perda da qualidade da arquitetura trabecular óssea com consequente perda de resistência e da qualidade óssea. O elevado turnover ósseo aumenta o risco de fraturas, independentemente de mudanças na densidade óssea, pois modifica diretamente a qualidade óssea. Bandeira et al. Endocrinologia e Diabetes,Cap 35,2ª Edição 2009

43 DIAGNÓSTICO ANÁLISE DA QUALIDADE ÓSSEA Não invasivo: - Tomografia periférica computadorizada - Tomografia periférica computadorizada de alta resolução Avaliam microarquitetura do osso trabecular e cortical do rádio e tíbia Imagem em 3D e de alta resolução Invasivo: Bx óssea Microtomografia computadorizada Histomorfometria Bx de crista ilíaca em osso calcificado marcada com tetraciclina Só em casos particulares quando a osteoporose é diagnosticada sem causas aparentes, ou quando não há resposta terapêutica São pouco disponíveis e de alto custo

44 FIM

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