APLICAÇÕES DA BIOLOGIA MOLECULAR NO DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA HEPATITE B. Maio

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1 APLICAÇÕES DA BIOLOGIA MOLECULAR NO DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA HEPATITE B Maio

2 BIOLOGIA MOLECULAR & HEPATITE B INFECÇÃO CRÔNICA PELO VÍRUS B Afeta mais de 300 milhões de indivíduos em todo o mundo. Associa-se a elevada morbidade e mortalidade Problema de Saúde Pública em quase todas as regiões do mundo Necessidade de investimento em diagnóstico, tratamento e prevenção - BIOLOGIA MOLECULAR!

3 HBV: Genes e Proteínas pré-s2 pré-s1 Gene S HBsAg Gene C HBcAg HBeAg pré-c Gene P DNA polimerase Gene X HBxAg

4 BIOLOGIA MOLECULAR & HEPATITE B PRINCIPAIS TESTES Detecção e quantificação de HBV-DNA Real-time PCR Pesquisa de mutações (S, pré-core, RAV) Sequenciamento Genotipagem (A-H) Sequenciamento PCR seguido de hibridização - Innolipa

5 REAL-TIME PCR Método de PCR em que um sinal fluorescente é contínuamente emitido durante a reação de amplificação, permitindo que a análise do dado seja feita durante a reação e não no final do processo; > sensibilidade e especificidade.

6 REAL-TIME PCR limite de sensibilidade: 10 UI/mL limite máximo de detecção: 100 milhões UI/mL 1 UI = 5 cópias/ml 1 pg/ml = 10 5 cópias/ml

7 BIOLOGIA MOLECULAR & HEPATITE B PRINCIPAIS APLICAÇÕES Diagnóstico da fase da infecção Diagnóstico de infecção oculta Avaliação prognóstica Indicação de tratamento Pesquisa de mutações

8 BIOLOGIA MOLECULAR & HEPATITE B PRINCIPAIS APLICAÇÕES Diagnóstico da fase da infecção Diagnóstico de infecção oculta Avaliação prognóstica Indicação de tratamento Acompanhamento do tratamento

9 FASES DA INFECÇÃO CRÔNICA PELO HBV ALT HBeAg Anti-HBe HBV DNA Fase Imunotolerância Clareamento Portador Inativo Reativação Biópsia inflamação e fibrose mínimas Atividade necro inflamatória Ausência de atividade Atividade necro inflamatória Yim HJ, et al. Hepatology. 2006;43:S173-S181.

10 FASES DA INFECÇÃO CRÔNICA PELO HBV ALT HBeAg Anti-HBe HBV DNA Fase Biópsia Imunotolerância inflamação e fibrose mínimas Hepatite Crônica HBeAg positivo Clareamento Atividade necro inflamatória Portador Inativo Ausência de atividade Hepatite Crônica HBeAg negativo Reativação Atividade necro inflamatória Indicação de tratamento Yim HJ, et al. Hepatology. 2006;43:S173-S181.

11 HBV-DNA no paciente HBeAg+ Determinação não é crítica para a conduta Geralmente os níveis são muito elevados HBV DNA > 20,000 IU/mL (> 10 5 cópias/ml) = clinicamente relevante Keeffe EB, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2004;2: Chu CJ, et al. Gastroenterology. 2003;125:

12 HBV-DNA no paciente HBeAg- Indispensável para a conduta Geralmente os níveis são menos elevados HBV DNA > IU/mL (> 10 4 cópias/ml) = clinicamente relevante Permite diferenciar portador inativo de hepatite crônica HBeAg negativo Keeffe EB, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2004;2: Chu CJ, et al. Gastroenterology. 2003;125:

13 Hepatite crônica HBeAg(-) vs Portador Inativo HC HBeAg- Portador Inativo HBsAg positivo anti-hbe positivo anti-hbc positivo HBV DNA > cópias/ml < 10 3 cópias/ml ALT Elevada Normal elevações persistentes ou intermitentes Keeffe EB, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2006;4: Lok AS, et al. Hepatology. 2007;45:

14 BIOLOGIA MOLECULAR & HEPATITE B PRINCIPAIS APLICAÇÕES Diagnóstico da fase da infecção Diagnóstico de infecção oculta Avaliação prognóstica Indicação de tratamento Acompanhamento do tratamento

15 BIOLOGIA MOLECULAR & HEPATITE B INFECÇÃO OCULTA ausência de positividade para o HBsAg positividade isolada do anti-hbc presença de níveis baixos de HBV-DNA prevalência de 5 a 10% em portadores de anti-hbc isolado Impacto sobre infecção pelo HCV Brechot at al, 2001

16 BIOLOGIA MOLECULAR & HEPATITE B PRINCIPAIS APLICAÇÕES Diagnóstico da fase da infecção Diagnóstico de infecção oculta Avaliação prognóstica Indicação de tratamento Acompanhamento do tratamento

17 BIOLOGIA MOLECULAR & HEPATITE B VÍRUS genótipo variantes moleculares carga viral AMBIENTE álcool HIV, HDV, HCV HOSPEDEIRO sexo idade resposta imune

18 Distribuição dos Genótipos do HBV (N = 73) Alvariz, UNIFESP

19 Impacto do Genótipo do HBV na Progressão da Doença Genótipo C Mais frequentemente associado com doença mais grave e CHC quando comparado ao B Genótipo B Associado com soroconversão HBeAg para anti-hbe em idade menor quando comparado ao C Genótipo A Maior soroconversão do HBeAg e do HBsAg quando comparado ao D HBV Genotyping Line Probe Assay Marker line Conj. control Amp. control Genotype A Genotype B Genotype C Genotype D Genotype E Genotype F Genotype G Keeffe EB, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2006;4:

20 Impacto da Carga Viral do HBV na Progressão da Doença HBV-DNA basal e Risco de Cirrose Hepática Incidência de HCC (por 10 5 pessoas/ano) HBV DNA (cp/ml) < < < < RR ajustado (IC 95%) 1,0 (ref) 1,4 (0,9-2,2) 2,5 (1,6-3,8) 8,9 (3,9-9,0) 9,8 (6,7-14,4) P NS < 0,001 < 0,001 < 0,001 n = Gastroenterology 2006 ;130(3):678-86

21 Impacto da Carga Viral do HBV na Progressão da Doença HBV-DNA basal e Risco de HCC Incidência de HCC (por 10 5 pessoas/ano) HBV DNA (cp/ml) < < < < HR ajustado (IC 95%) 1,0 (ref) 1,0 (0,5-2,2) 2,7 (1,3-5,6) 8,9 (4,6-17,5) 10,7 (5,7-20,1) P NS 0,006 < 0,001 < 0,001 n = JAMA 2006;295(1):65-73.

22 BIOLOGIA MOLECULAR & HEPATITE B PRINCIPAIS APLICAÇÕES Diagnóstico da fase da infecção Diagnóstico de infecção oculta Avaliação prognóstica Indicação de tratamento Acompanhamento do tratamento

23 Abordagem do Portador Crônico HBeAg positivo HBeAg Positivo HBV DNA < 20,000 IU/mL HBV DNA 20,000 IU/mL ALT normal ALT elevada não tratar monitorar cada 6-12 m monitorar ALT cada 3-12 m (imunotolerante ) considerar Bx se > anos tratar se histologia significativa tratar IFN / Peg-IFN Entecavir Adefovir Telbivudine Updated from Keeffe EB, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2006;4:

24 Abordagem do Portador Crônico HBeAg negativo HBeAg Negativo HBV DNA < IU/mL HBV DNA IU/mL ALT normal ALT elevada não tratar monitorar cada 6-12 m (p.inativo) monitorar ALT e HBV- DNA ou considerar Bx já que ALT geralmente flutua tratar se histologia alterada Tratar Adefovir Entecavir IFN/PEG-IFN Updated from Keeffe EB, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2006;4:

25 Algoritmo de tratamento para cirróticos compensados HBV DNA (PCR) HBV DNA < 2000 IU/mL HBV DNA 2000 IU/mL adefovir or entecavir Terapia combinada? resistência à LAM pode ser grave Não tratar Se tratar: adefovir, entecavir, ou terapia combinada Considerar terapia combinada Keeffe EB, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2006;4:

26 Impacto do genótipo sobre a resposta ao tratamento Percentage of Patients PEG-IFN alfa-2b ± Lamivudina em HBeAg (+) % A n = 90 Perda de HBeAg 44% B n = 23 28% C n = 39 25% D n = 103 *All treatment groups combined; at 78 weeks, end of follow-up Janssen HL, et al. Lancet. 2005;365:

27 BIOLOGIA MOLECULAR & HEPATITE B PRINCIPAIS APLICAÇÕES Diagnóstico da fase da infecção Diagnóstico de infecção oculta Avaliação prognóstica Indicação de tratamento Acompanhamento do tratamento

28 ACOMPANHAMENTO DA RESPOSTA AO TRATAMENTO HBV-DNA 3/3 meses no primeiro ano HBV-DNA 6/6 meses se indetectável HBV-DNA 3/3 meses se cirrótico Se houver soroconversão HBeAg para anti-hbe: HBV- DNA anual Gish et al, 2006

29 Definições durante o acompanhamento Não-respondedor primário: ausência de queda de 1log após 6 m de tratamento. Causas: baixa potência do AV, baixa absorção, resistência primária ou não aderência Breakthrough virológico ou resistência viral: aumento de 1log no HBV-DNA após ter alcançado resposta inicial Causas: mutação de resistência Gish et al, 2006

30 Pesquisa de mutações - sequenciamento

31 HBV - RESUMO DAS APLICAÇÕES Os métodos moleculares são indispensáveis para a condução dos casos de infecção crônica pelo HBV: permitem identificação da fase da infecção: hepatite crônica HBeAg negativa x portador inativo auxiliam na indicação do tratamento avaliam resposta ao tratamento identificam e caracterizam mutações, permitindo adequado reajuste da terapêutica

32 Caso contrário, estaremos realizando um vôo cego durante o acompanhamento e o tratamento de pacientes com infecção crônica pelo HBV! Obrigada!