VIII Workshop Internacional de Atualização em Hepatologia Curitiba, Agosto de 2016

Transcrição

1 VIII Workshop Internacional de Atualização em Hepatologia Curitiba, Agosto de 2016 Prof. Mário Reis Álvares-da-Silva Professor Associado de Hepatologia - Universidade Federal do Rio Grande do Sul Livre-Docente em Gastroenterologia - Universidade de São Paulo Councilor - International Association for the Study of the Liver Diretor WGO Porto Alegre Hepatology Training Center & Project ECHO HCPA Brazil Porto Alegre, Brasil

2 Conflitos de interesse Nos últimos 12 meses recebi verbas de pesquisa de AbbVie, Eisai, Fiocruz/Biomanguinhos, Janssen & Merck, fui consultor de AbbVie, Gilead, Janssen & Merck, escrevi textos para Bayer, BMS & Gilead, e atuei como speaker para AbbVie, Bayer, BMS, Gilead & Janssen Membro do Comitê Técnico Assessor em Hepatites Virais do Ministério da Saúde do Brasil Membro da Câmara Técnica Nacional de Transplante Hepático do Ministério da Saúde do Brasil

3 Peritonite bacteriana espontânea é uma complicação grave da cirrose PBE Indica doença hepática muito avançada Prognóstico é ruim e recidiva é frequente Oligossintomática ou assintomática Diagnóstico envolve alta suspeição Análise do líquido de ascite é essencial

4 Demora no diagnóstico aumenta a mortalidade Avaliados 239 pacientes com PBE Cirrose + ascite LA com 250 neutrófilos ± cultura positiva Paracentese precoce (<12h) ou tardia (12 a 72h) Mortalidade intra-hospitalar vs. momento do diagnóstico Paracentese precoce (27%) vs. tardia (59%) Kim et al, Am J Gastroenterol 2014

5 Fitas reagentes podem ser úteis para o diagnóstico em casos selecionados Análise do líquido de ascite nem sempre é possível Noites, finais de semana, hospitais não-universitários Fitas reagentes poderiam facilitar o diagnóstico Maior estudo publicado foi negativo - S 45,3% Pontos de corte utilizado não foi o ideal Estudos posteriores tiveram resultados positivos Nousbaum et al, Hepatology 2007; Lopes, Alvares-da-Silva et al, Hepatology 2007; Araujo, Alvares-da-Silva et al, J Gastroenterol Hepatol 2008; Téllez-Avila et, Ann Hepatol 2012; Jha et al, J Clin Exp Hepatol 2012

6 Fitas reagentes no diagnóstico da PBE: é importante definir os pontos de corte Fita reagente 0 traços Multistix 10SG Mediana Média Choiceline 10 Mediana Média amostras de líquido de ascite em 71 pacientes 93% Child-Pugh B e C; MELD 15 ± 11,4 Prevalência de PBE 23,9% Cultural positivo em 64,7% (Escherichia coli em 36% / K.pneumoniae em 27%) S 80%; Sp 98,5%; VPP 96,2%; Acurácia 96% Araujo, Alvares-da-Silva et al, J Gastroenterol Hepatol 2008

7 Fitas reagentes no diagnóstico da PBE: parece ainda haver espaço para o método Koulauouzidis, World J Gastroenterol 2011

8 Bactérias resistentes têm se tornado frequentes em pacientes com cirrose Doença avançada Imunodepressão Translocação bacteriana Sangramento digestivo Cirrose Suscetibilidade a infecções Profilaxia antimicrobiana Inibidores de bomba de prótons Resposta inflamatória sistêmica Mais infecções, germes mais resistentes Lutz et al, World J Hepatol 2015; Bunchorntavakul et al, World J Hepatol 2016

9 Análise da cultura de líquido de ascite no Hospital de Clínicas de Porto Alegre Avaliação retrospectiva (Jul11-Jun13) Revisadas 462 culturas de ascite positivas Bactérias resistentes em 38% dos casos Estafilococos MRSA Gram-negativos ESBL Enterococos resistentes à vancomicina Achado é muito preocupante nesta população Oliveira, Alvares-da-Silva et al [submitted]

10 Fungos têm se tornado uma causa importante de PBE nos últimos anos Variável PBE bacteriana (n=28) PBE fúngica (n=20) PBE cultura negativa (n=48) Ausência de PBE (n=109) PBE nosocomial 62%* 65%* 51% 45% *<0,03 Uso de antibióticos (<3m) 71%* 85%* 56% 33% *<0,03 MELD 32%* 34% *<0,03 APACHE II 26* 26* *<0,02 SOFA 16* 16* *<0,02 Mortalidade 75%* 90%* 69%* 45% *p<0,001 Pacientes internados em UTI (n=205) Candida albicans (60%), Candida glabrata (13%), Candida krusei (13%) P Lahmer et al, PLoS One 2016

11 PBE: tratamento padrão é a associação de antibióticos e albumina Antibiótico 5 a 14 dias Albumina 1,5g/kg D1 Albumina 1,0g/kg D3 Especialmente em pacientes com alto risco: BT >4mg/dL e/ou creatinina > 1mg/dL Sort et al, NEJM 1999; Sigal et al, Gut 2007; Cárdenas & Ginès, Gut 2011

12 Tratamento antimicrobiano deve ser adaptado à nova realidade Peritonite bacteriana espontânea Comunidade Cuidado de saúde Nosocomial Sinais de gravidade Não Sim Betalactâmicos Ausência de resposta em 48 horas Carbapenêmicos Mattos et al, World J Gastroenterol 2014

13 Por que não usar dose menor de albumina? Antibiótico 5 a 14 dias Albumina 1,0g/kg D1 Albumina 0,5g/kg D3 Araujo, Alvares-da-Silva et al, Gut 2012

14 Ensaio clínico randomizado duplo-cego em pacientes com PBE Desfechos Regime de dose standard (n=24) Regime de dose reduzida (n=22) Resposta citológica 17(81) 18(94,7) 0,345 Insuficiência renal Intra-hospitalar 10 (41,7) 10 (45,5) 0,999 SHR tipo 1 4(16,7) 3(13,6) 0,999 Em 90 dias 2(13,3) 1(7,1) 0,999 Renina plasmática no dia 7 5,5 (0,97-13,7) 7,19(0,2-14,3) 0,979 Mortalidade Intra-hospitalar 5(20,8) 6(27,3) 0,734 Em 90 dias 9(37,5) 8(36,4) 0,999 Os grupos eram similares no baseline em relação à idade, sexo, Child-Pugh, MELD, PAM, creatinina, sódio, bilirrubinas, albumina e INR P Araujo, Alvares-da-Silva et al, Gut 2012

15 Predição da mortalidade em pacientes com peritonite bacteriana espontânea Child-Pugh Contagem de leucócitos Ureia Pressão arterial média Cirrose + PBE de alto risco Avaliada a mortalidade hospitalar - 28% (33/118) Desenvolvido modelo preditivo com 4 variáveis 1/[1+EXP-(-3,86 + (ureia x 0,12) + (Leucócitos x 61) - (PAM x 0,05) + (Child x 0,44))] Mortalidade maior se índice 0,245-57,1% Poca et al, Aliment Pharmacol Ther 2016

16 Função renal é determinante na mortalidade de pacientes com PBE AKIN MELD Mortalidade 90 dias (%) p RR IC 95% 0 16,8 ± 5, ,6 ± 5,6 50 0,109 2,5 (0,8-7,6) 2 23,1 ± 5,6 57,1 0,042 2,85 (1,03-7,8) 3 22,8 ± 6,8 62,5 0,019 3,12 (1,2-8,08) AKIN: Acute Kidney Injury Network Tempo (meses) Araujo & Alvares-da-Silva, Ann Hepatol 2014

17 PBE é um dos principais fatores desencadeantes de ACLF Evento precipitante Cirrose Resposta apropriada sem falência hepática Principal fator associado: infecção (PBE) 20% dos casos sem fator precipitante Falência hepática, complicações, ± óbito Jalan et al, Gastroenterology 2014

18 A difícil questão do tratamento intensivo fútil em cirróticos Prognóstico do cirrótico em UTI é pobre Candidato a transplante? Debate: em quem investir? MELD prévio? Tratar 3 dias, parar se mais de 3 órgãos falhando Das et al, Crit Care Med 2010; Ginès et al, J Hepatol 2011

19 Rifaximina vs norflaxacino na profilaxia secundária da PBE n=236 paracentese diagnóstica (60 dias) paracentese diagnóstica (180 dias) Rifaximina 1200 mg/dia Norfloxacino 400 mg/dia 6 meses Recorrência de PBE foi menor com RIF (3,88 vs. 14,1% - p=0,04) Mortalidade foi menor com RIF (13,7 vs. 24,4% - p=0,04) Morte associada à encefalopatia hepática foi 3X maior com NOR Rifaximina é superior a norfloxacino na profilaxia secundária da PBE Elfert et al, Eur J Gastroenterol Hepatol 2016

20 Mensagens para guardar PBE é uma complicação grave Causa frequente de ACLF, alta mortalidade associada Bactérias resistentes estão mais comuns Diagnóstico precoce deve ser incentivado Fitas reagentes podem ser úteis Tratamento com antibióticos e infusão de albumina Profilaxia secundária deve ser implementada