VII Workshop Internacional de Atualização em Hepatologia Curitiba, Agosto de 2014

Transcrição

1 VII Workshop Internacional de Atualização em Hepatologia Curitiba, Agosto de 2014 Prof. Mário Reis Álvares-da-Silva Prof. Adjunto Pós-Doutor de Hepatologia - Universidade Federal do Rio Grande do Sul Prof. Livre-Docente em Gastroenterologia - Universidade de São Paulo Diretor WGO Porto Alegre Hepatology Training Center Porto Alegre, Brasil

2 Conflitos de interesse Conflitos de interesse em 2014 AbbVie (consultor/investigador) Bayer HealthCare (consultor/speaker) Eisai (investigador) Fiocruz / Biomanguinhos (investigador) MSD (investigador/speaker) Membro do Comitê Técnico Assessor para Hepatites Virais Departamento HIV/Aids/Hepatites - Ministério da Saúde do Brasil Membro da Câmara Técnica Nacional de Transplante Hepático Sistema Nacional de Transplantes - Ministério da Saúde do Brasil

3 Peritonite bacteriana espontânea é uma complicação grave PBE Indica doença hepática muito avançada O prognóstico é ruim Recidiva com frequência Quadro clínico é oligossintomático Diagnóstico envolve alta suspeição Análise do líquido de ascite é essencial

4 Atraso no diagnóstico da PBE aumenta a mortalidade Avaliados 239 pacientes com PBE 250 neutrófilos + cirrose Diagnóstico < 72 horas após internação Paracentese precoce definida como < 12 hs Paracentese tardia definida como 12 a 72 hs Mortalidade intra-hospitalar Paracentese precoce vs. tardia (27 vs. 59%) Kim et al, Am J Gastroenterol 2014

5 Fitas reagentes podem ser úteis no diagnóstico de PBE Não raro analisar o líquido de ascite é difícil Noites, fins de semana, hosp não universitários Fitas reagentes facilitam o diagnóstico Maior estudo foi negativo S 45,3% Ponto de corte utilizado não foi o ideal Utilizado o mesmo cut-off para urina Estudo posterior teve melhores resultados Nousbaum et al, Hepatology 2007; Lopes, Alvares-da-Silva et al, Hepatology 2007; Araujo, Alvares-da-Silva et al, J Gastroenterol Hepatol 2008

6 Fitas reagentes: o segredo é definir o ponto de corte ideal Fita reagente 0 traços Multistix 10SG Mediana Média Choiceline 10 Mediana Média amostras de líquido de ascite em 71 pacientes 93% Child-Pugh B e C; MELD 15 ± 11,4 Prevalência de PBE 23,9% Cultural positivo em 64,7% (Escherichia coli em 36% / K.pneumoniae em 27%) S 80%; Sp 98,5%; VPP 96,2%; Acurácia 96% Araujo, Alvares-da-Silva et al, J Gastroenterol Hepatol 2008

7 A epidemiologia da sepse em cirróticos está mudando Bactérias quinolona-resistentes Bactérias multirresistentes Enterobactérias ESBL/AmpC β-lactamase Estafilococos MRSA Cefalosporinas 3ª ger. falham frequentemte Aumentou o risco de clostridium e fungos Fernández, EASL Postgraduate Course 2010

8 PBE: análise das culturas no Hospital de Clínicas de Porto Alegre Avaliação retrospectiva (Jul11-Jun13) Revisadas 462 culturas de ascite positivas Bactérias resistentes em 38% dos casos Staphylo MRSA, gram-negativos ESBL Enterococos resistentes à vancomicina Achado é preocupante nesta população Oliveira, Alvares-da-Silva et al [submitted]

9 Tratamento padrão é a associação de antibiótico + albumina Antibiótico 5 a 14 dias Albumina 1,5g/kg D1 Albumina 1,0g/kg D3 Especialmente em pacientes com alto risco: BT >4mg/dL e/ou creatinina > 1mg/dL Sort et al, NEJM 1999; Sigal et al, Gut 2007; Cárdenas & Ginès, Gut 2011

10 Por que não usar uma dose menor de albumina? Cefotaxima 5 a 7 dias Albumina 1,0g/kg D1 Albumina 0,5g/kg D3 Araujo, Alvares-da-Silva et al, Gut 2012

11 Ensaio clínico randomizado duplo-cego em cirróticos com PBE Desfechos Regime de dose standard (n=24) Regime de dose reduzida (n=22) Resposta citológica 17(81) 18(94,7) 0,345 Insuficiência renal Intra-hospitalar 10 (41,7) 10 (45,5) 0,999 SHR tipo 1 4(16,7) 3(13,6) 0,999 Em 90 dias 2(13,3) 1(7,1) 0,999 Renina plasmática no dia 7 5,5 (0,97-13,7) 7,19(0,2-14,3) 0,979 Mortalidade Intra-hospitalar 5(20,8) 6(27,3) 0,734 Em 90 dias 9(37,5) 8(36,4) 0,999 Os grupos eram similares no baseline em relação à idade, sexo, Child-Pugh, MELD, PAM, creatinina, sódio, bilirrubinas, albumina e INR Araujo, Alvares-da-Silva et al, Gut 2012 P

12 ACLF: falência hepática aguda em paciente com doença crônica Evento precipitante Cirrose Resposta apropriada sem falência hepática Principal fator associado: infecção (PBE) 20% dos casos sem fator precipitante Falência hepática, complicações, ± óbito

13 Recentemente foram definidos critérios para ACLF Hepatite crônica Cirrose Cirrose Tipo A Tipo B Tipo C Reativação HBV HAV ou HCV sobre HBV HEV sobre NASH DILI sobre NASH Sem descompensação prévia Com descompensação prévia Jalan et al, Gastroenterology 2014

14 Papel da inflamação na patogênese da ACLF Liberação aguda de PAMPS ou DAMPS em pacientes com cirrose Reação inflamatória excessiva Inflamação aguda sistêmica e estresse oxidativo graves Vasodilatação arterial; disfunção VE; diminuição do débito cardíaco Extensão da inflamação a outros órgãos; diminuição da tolerância orgânica Hipoperfusão orgânica Disfunção celular Insuficiência aguda orgânica ACUTE-ON-CHRONIC LIVER FAILURE PAMPS - Pathogen associated molecular patterns DAMPS - Damage associated molecular patterns Arroyo et al, J Hepatol 2014

15 Características clínicas dos pacientes com ACLF Pacientes mais jovens Etiologia alcoólica frequente Infecção como fator de descompensação Mais inflamação sistêmica Leucocitose + proteína C reativa Ainda é alta a mortalidade (> 50%) Jalan et al, Gastroenterology 2014

16 Como avaliar o prognóstico do paciente com ACLF? Autor Ano n Mortalidade (CTI) Acurácia Child MELD APACHE II SOFA Wehler % 0,74-0,79 0,94 Rabe % 0,87-0,66 - Chen % 0,74-0,79 0,94 Cholongitas % 0,72 0,81 0,78 0,83 Das % 0,76 0,75 0,78 0,84 SOFA= sequential organ failure assessment score Ginès et al, J Hepatol 2012

17 A função renal é um determinante maior da sobrevida. Como avaliar? Estágio AKIN Creatinina sérica 1 (Risco) Aumento 0,3 mg/dl em 48 h Aumento de 1,5 a 2 vezes do basal Débito urinário < 0,5 ml/kg/h por mais de 6 horas 2 (Injúria) Aumento de 2 a 3 vezes do basal < 0,5 ml/kg/h por mais de 12 horas 3 (Falência) Aumento > 3 vezes o basal or creatinina 4 mg/dl com aumento 0,5 mg/dl ou diálise < 0,3 ml/kg/h por 24 h ou anúria por 12 horas AKIN: Acute Kidney Injury Network Wong et al, Gut 2011

18 AKIN como fator prognóstico em cirróticos com PBE AKIN MELD Mortalidade 90 dias (%) 0 16,8 ± 5,1 1 21,6 ± 5,6 2 23,1 ± 5,6 p RR IC 95% ,109 2,5 (0,8-7,6) 57,1 0,042 2,85 (1,03-7,8) 3 22,8 ± 6,8 62,5 0,019 3,12 (1,2-8,08) AKIN: Acute Kidney Injury Network Tempo (meses) Araujo & Alvares-da-Silva, Ann Hepatol 2014

19 Albumina não é apenas um expansor plasmático Insuficiência hepática Endotoxinemia Sínt proteica Imunovigilância Função da albumina Imunoparalisia Jalan et al, Hepatology 2009; Leckie et al, Gastroenterology 2012; Arroyo et al, J Hepatol 2014

20 Albumina não é apenas um expansor plasmático Capacidade de ligação com ligandes LPS e outros produtos bacterianos Óxido nítrico e outras NOS Espécies reativas de oxigênio e prostaglandinas Importante ação anti-inflamatória Ação detoxificante sistêmica Arroyo et al, J Hepatol 2014

21 Mensagens para guardar PBE é uma complicação grave do cirrótico Atesta doença terminal e indica transplante Diagnóstico precoce é essencial Bactérias resistentes estão mais comuns Tratamento com albumina e antibióticos Associada com frequência a ACLF

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