Manejo da Ascite no Cirrótico

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1 XVIII WORKSHOP INTERNACIONAL DE HEPATITES VIRAIS DE PERNAMBUCO VII SIMPÓSIO DE TRANSPLANTE HEPÁTICO E HIPERTENSÃO PORTA BRASIL/ INGLATERRA Manejo da Ascite no Cirrótico Gustavo Pereira Serviço de Gastroenterologia e Hepatologia Hospital Federal de Bonsucesso Rio de Janeiro

2 Llach, 1988 Prognóstico

3 Fisiopatologia Cirrose Hipertensão Portal Vasodilatação Arterial Esplâncnica Diminuição do volume arterial efetivo Estímulo aos sistemas anti-natriuréticos/vasoconstrictores Aumento da reabsorção tubular de sódio Ascite

4 Fisiopatologia Transplante Cirrose TIPS Hipertensão Portal Vasodilatação Arterial Esplâncnica Diminuição do volume arterial efetivo Estímulo aos sistemas anti-natriuréticos/vasoconstrictores Diuréticos Aumento da reabsorção tubular de sódio Paracentese Ascite

5 Classificação Definição e classificação Não-Complicada Grau 1 Detectável apenas à USG Grau 2 Detectável ao exame clínico Grau 3 Ascite Tensa Ascite Refratária

6 Classificação Definição e classificação Não-Complicada Grau 1 Detectável apenas à USG Grau 2 Detectável ao exame clínico Grau 3 Ascite Tensa Ascite Refratária

7 Tratamento Ascite não complicada Restrição salina Efetiva em 10-20% dos casos Restrição hidrica necessária apenas em pacientes com Hiponatremia Objetivo: balanço salino negativo Efeitos colaterais: alteração no paladar pode comprometer o estado nutricional

8 Tratamento Ascite não complicada Fármacos Diuréticos Espironolactona/amilorida antagonistas da aldosterona Furosemida inibidores da reabsorção tubular de Na + (alça de Henle) Indicações Ascite grau 2 Prevenção da recidiva após paracentese total (grau 3) Edemas sem ascite

9 Tratamento Ascite não complicada Dosagem Diuréticos Espironolactona: mg/dia Furosemida: mg/dia Objetivos Sem edemas: g/dia Com edemas: g/dia Controle Peso Sódio urinário

10 Perez-Ayuso, 1983 Tratamento Ascite não complicada Diuréticos Furosemida vs. Espironolactona

11 Santos, 2003 Tratamento Ascite não complicada Diuréticos Tratamento isolado vs. Combinado Espironolactona (n=47) Espironolactona + Furosemida (n=47) Resposta 94% 98% NS Δt resposta (dias) 10,3 (4-32) 9,8 (4-35) NS Redução de dose (resposta excessiva) 34% 68% 0,002 Efeitos colaterais 13% 6% NS Hiponatremia 6% 2% Encefalopatia Hepática 3% 0% Hipo/Hiper K 6% 2% IRA 0 2% p

12 Angeli, 2010 Tratamento Ascite não complicada Diuréticos Tratamento Sequencial vs. Combinado Canrenoato Furosemida (n=50) Canrenoato + Furosemida (n=50) Resposta 88% 96% NS Δt resposta (dias) 7±2 5±2 <0,0025 Redução de dose (resposta excessiva) 4% 4% NS Efeitos colaterais 38% 20% <0,05 Hiponatremia 8% 8% Encefalopatia Hepática?? Hipo/Hiper K 20% 4% <0,05 IRA 16% 12% p

13 Gines, 1987 Tratamento Ascite não complicada Ascite não complicada Paracentese total vs. diuréticos Paracentese (n=58) Diuréticos (n=59) Sucesso 97% 73% <0,05 Complicações <0,001 Hiponatremia 3 18 <0,001 Encefalopatia Hepática 6 17 <0,001 Insuficiência Renal 2 16 <0,002 Tempo de internação (dias) 12±2 31±3 <0,001 Readmissão 35/54 33/46 NS Readmissão por ascite NS p

14 Tratamento Definição e classificação Não-Complicada Grau 1 detectável apenas à USG Grau 2 detectável ao exame clínico Grau 3 Ascite Tensa Ascite Refratária

15 Ascite Refratária Definição: ascite que não pode ser tratada de maneira adequada OU cuja recorrência precoce não pode ser prevenida com dieta hipossódica (40-80 meq/dia) e diuréticos (espironolactona 400mg/dia e furosemida 160 mg/dia). Frequência: 5-10% dos pacientes com ascite Moore, 2003 Salerno, 1993

16 Arroyo, 1996 Definição Subtipos de ascite refratária Ascite resistente ao tratamento diurético aquela que não pode ser adequadamente tratada ou cuja recorrência não pode ser prevenida devido a ausência de resposta a restrição salina e diuréticos. Ascite intratável por diuréticos - aquela que não pode ser adequadamente tratada ou cuja recorrência não pode ser prevenida devido ao surgimento de efeitos colaterais que impedem o uso de doses máximas de diuréticos.

17 Tratamento ascite refratária Parecentese Total Definição paracenteses com retirada de volume maior ou igual a 5 Litros. Complicações Locais Hemorragia intraperitoneal Extravasamento do líquido ascítico pelo orifício de punção. Complicações Sistêmicas Síndrome de disfunção circulatória pós paracentese (paracentesis induced circulatory disfunction PICD) Arroyo,1996 Moore, 2003

18 Tratamento ascite refratária Síndrome de disfunção circulatória pós paracentese (paracentesis induced circulatory disfunction PICD) Definição: aumento na atividade de renina plasmática >50% em relação ao valor pre-tratamento, com valor final (6º dia pós paracenteses) > 4 ng/ml/h. Incidência: 27-71% variável segundo o volume de líquido retirado e expansão plasmática utilizada. Ginès, 1996 Ginès, 1988

19 Ginès, 1996 Tratamento ascite refratária PICD -Correlação com prognóstico Reinternações por ascite Sobrevida A- sem disfunção B- com disfunção

20 Tratamento ascite refratária Tipo de expansor plasmático e incidência de PICD Albumina Colóide Líquido Ascítico (Litros) Ginès, 1996

21 Tratamento ascite refratária TIPS - Efeitos sobre a hemodinâmica sistêmica e hormônios vasoativos em pacientes com ascite refratária Pre-TIPS 6 Meses 14 Meses PAM (mmhg) 78±7 82±5 84±7 RVS (dyn -1 sec cm-5 ) 1459± ± ±339 IC (L min -1 m-2 ) 2,8±1,0 3,8±0,4 3,5±0,1 PWCP (mmhg) 7±4 5±4* 8±3* ARP (1±0,9 ng/l/seg) 2,5±1,2 0,6±0,4* 0,5±0,5* Aldosterona (650±280pmol/L) 1950± ±447* 532±342* NA (<1,2 nmol/ml) 2,3±1,2 1,8±1,0 1,6±0,9 * p<0,05 versus pré-tips Wong 2004

22 Tratamento ascite refratária TIPS - Efeitos sobre a hemodinâmica sistêmica e hormônios vasoativos em pacientes com ascite refratária * p<0,05 versus pré-tips Wong 2004

23 Tratamento ascite refratária Estenose Migração Encefalopatia hepática Hemólise intravascular Insuficiência cardíaca Insuficiência renal Insuficiência hepática Infecção do TIPS TIPS - complicações

24 Tratamento ascite refratária TIPS vs. Paracentese - Recorrência da ascite Ginès, 2002 Sanyal, 2003

25 Tratamento ascite refratária TIPS vs. Paracentese - Encefalopatia hepática * * * p<0,05 Ginès, 2002

26 Tratamento ascite refratária TIPS vs. Paracentese - Encefalopatia hepática * * * p=0,058 Sanyal, 2007

27 Tratamento ascite refratária TIPS vs. Paracentese - Sobrevida Ginès, 2002 Sanyal, 2003

28 Bellot, 2013 Tratamento ascite refratária ALFAPump

29 Bellot, 2013 Tratamento ascite refratária ALFAPump e necessidade de paracenteses

30 Tratamento ascite refratária Complicações da Cirrose ALFAPump - complicações Coorte I (n=19) Coorte II (n=21) Total Encefalopatia Hepática 38% 47% 42% Insuficiência Renal 42% 21% 32% Infecções 75%* 42%* 60% PBE 38% 21% 30% ITU 14% 0% 7% Complicações Locais Cateter Peritoneal 10% 10% 12% Cateter Vesical 24%** 0%** 12% *p=0,09 e **p=0,04 Bellot, 2013

31 Conclusões Ascite é uma complicaço frequente em cirroticos. O tratamento deve ser orientado de acordo com os diferentes graus de ascite. Um grande número de pacientes poderá ser tratado com restrição salina e diuréticos. Paracentese total com albumina é o tratamento de escolha para pacientes com ascite tensa ou refratária. O TIPS é um tratamento eficaz, porém se associa a elevada incidência de complicações e não aumenta a sobrevida, devendo ser reservado para casos selecionados.

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34 Riggio, 2008 Tratamento ascite refratária TIPS encefalopatia hepática

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