Epidemiologia, diagnóstico e tratamento da hipertensão arterial em pacientes com Doença Renal Crônica, no primeiro nível de atenção

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1 Epidemiologia, diagnóstico e tratamento da hipertensão arterial em pacientes com Doença Renal Crônica, no primeiro nível de atenção Felipe Inserra Introdução Em pacientes com Doença Renal Crônica (DRC), existe vasto corpo de evidência sobre a associação de HTA (hipertensão arterial) com a progressão de DRC e maior risco cardiovascular (CV) associado. Nos últimos anos, tem sido relevante o fato da existência de uma melhor correlação entre os valores de pressão arterial (PA) e a lesão em órgão-alvo e eventos, com dados oriundos das medições feitas fora da consulta médica ou da monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA) e da automonitorização residencial da pressão arterial (MRPA), em vez de utilizar medições controladas pelo médico durante a consulta. Este fato é especialmente relevante nos pacientes hipertensos com DRC. A atenuação do descenso noturno da PA, ou seja, o fenômeno non-dipping (estreitamente ligado aos eventos), é extremamente frequente em pacientes com DRC, não podendo ser verificada durante a tomada convencional da PA no consultório. A medição durante a consulta também não pode evitar o fenômeno de aumento da PA denominado hipertensão arterial do jaleco branco ou do avental branco, muito frequente entre os pacientes, portanto poderia haver sobrevalorização da existência de HTA; pelo contrário, poder-se-ia perder aumento da PA em alguns momentos-chave do dia, como as primeiras horas da manhã ou o horário vespertino; essa perda de diagnóstico é conhecida como HTA oculta, assim como é sabido que é muito mais frequente do que se acredita, especialmente entre os pacientes com lesão renal. Dessa forma, as medições fora da consulta ganharam terreno importante para o diagnóstico e manejo da HTA; isso foi recentemente espelhado na literatura médica. A tomada de posição da Sociedade Argentina de Hipertensão Arterial sobre MAPA e MRPA, juntamente com farta evidência, refere a existência de duas populações com indicação específica para o uso destas técnicas de registro de PA fora da consulta: pacientes diabéticos e pacientes com DRC. 1

2 Os guias e recomendações atuais sugerem que o diagnóstico e tratamento da HTA baseado apenas nas medições do consultório poderiam resultar em erro diagnóstico e o manejo inadequado. MAPA e MRPA são mais apropriados. A MRPA foi sugerida como uma maneira para melhorar a precisão do diagnóstico, a estratificação de risco, a adesão do paciente e a efetividade da intervenção terapêutica. A precisão do diagnóstico é especialmente importante nos pacientes com DRC; estima-se que aproximadamente metade destes pacientes apresente o efeito jaleco branco na HTA, quer dizer, HTA mascarada ou oculta. Os dados mostram que a MRPA supera como preditor para progressão da DRC ao estágio terminal ou morte aos controles de PA em consultório. Também foi relatada superioridade desta técnica como preditor para HVI (hipertrofia ventricular esquerda), evento CV fatal e não fatal, e mortalidade global na população geral; o mesmo foi validado em pacientes com DRC estágios 3 a 5 e em pacientes em hemodiálise. Mesmo assim, a MRPA é um método muito mais aceito pelo paciente que a MAPA, mesmo com a desvantagem frente à MAPA de não permitir a medição do comportamento noturno da PA. Em consequência, é recomendado, na medida do possível, incorporar como medições de escolha as feitas fora da consulta, particularmente a MRPA, que vem ganhando terreno no seu uso e promete virar o método de referência para a tomada correta de decisões, em populações como a dos pacientes hipertensos com DRC. A hipertensão e a diabetes estão estreitamente ligadas ao desenvolvimento de doença vascular e são, ainda, as duas principais causas de insuficiência renal progressiva que podem chegar a requerer diálise e transplante. Quando atendemos em consulta no primeiro nível de atenção pacientes com HTA, corresponde avaliar as possíveis causas de sua HTA e qual é o risco cardiovascular total, e para isso é importante determinar se existe lesão dos chamados órgãos-alvo. Essa informação não é uma simples curiosidade acadêmica, mas, com certeza, permitirá tomar decisões mais fundamentadas, que impliquem maiores benefícios para os pacientes. Independentemente do registro de PA que houver, a presença de DRC determina que os pacientes adquiram a categoria de risco CV muito alto. Dentre os estudos orientados à busca de lesão de órgão-alvo, geralmente subclínica, que devem ser feitos de forma sistemática nas primeiras consultas dos pacientes com HTA, é prioritário buscar a existência de envolvimento renal, porque os rins, junto com as artérias, o miocárdio e o cérebro, constituem os principais órgãos impactados pela hipertensão arterial, deteriorando sua estrutura e função. 2

3 PREVALÊNÇA DE HIPERTENSÃO ARTERIAL NA DRC A prevalência de DRC, considerando todos os estágios em conjunto (com estimativa da taxa de filtração [etfg] <60 ml/min, ou, albuminúria > que 300 mg/dia), é muito maior à que ocorre na população geral, sendo de 27,4% entre os hipertensos conhecidos previamente, enquanto naqueles que não se sabiam previamente hipertensos é de 22%, e alcança 17,3% entre os pacientes portadores de PA limítrofe ou pré-hipertensos, se comparado com uma prevalência de DRC entre indivíduos normotensos de 13,4%. Mais importante que sua alta prevalência é o fato de menos de 10% dos pacientes com HTA portadores de DRC serem conscientes disso. Esses elementos conferem à busca ou rastreamento da DRC nos pacientes com HTA uma enorme importância, uma vez que têm alta probabilidade de padecê-la, sendo que ao menos um de cada quatro pacientes a apresenta. Alta prevalência de hipertensão resistente quando há DRC Outro elemento de relevância entre os pacientes hipertensos com DRC é a elevada prevalência de hipertensão de difícil manejo e de HTA resistente. Enquanto na população de hipertensos há prevalência em torno de 10%, entre os pacientes com DRC chega a 25%, sendo ainda mais alta entre os diabéticos com DRC, onde supera 35%. COMO SE FAZ A DETECÇÃO DA DRC ENTRE OS HIPERTENSOS? O rastreamento da DRC nesta população se faz da mesma maneira que no resto das populações descritas como de alto risco: de forma muito simples, econômica e acessível em qualquer estrutura sanitária existente; é de suma importância, considerando que quem têm a responsabilidade principal de detectar a afetação renal são os médicos que fazem atenção primária à saúde, os quais trabalham, em geral, em lugares de baixa complexidade, somado ao fato de que devem buscar entre uma porcentagem muito importante da população adulta. A busca da DRC é feita mediante duas determinações laboratoriais rotineiras: 1) busca de alterações da função renal, avaliando níveis de creatinina no sangue e medida estimada da função renal usando a fórmula (etfg), como descrito em outra parte do curso. 2) busca de lesão na estrutura do rim, mediante um exame simples de urina ou mediante fita reagente tipo Multistix, para detectar perda urinária de albumina. 3

4 Se as duas avaliações fossem normais poderíamos quase descartar lesão renal de potencial implicação para a saúde do paciente hipertenso. Em algumas circunstâncias, muito pouco frequentes, uma ecografia renal pode ser necessária para completar a busca. No caso dos pacientes diabéticos que tiverem análise de urina normal para proteínas, é indicado buscar perdas de pequenas quantidades proteicas, em intervalo entre 30 e 300 mg/24 h, ou alterações na relação albumina/creatinina urinária (são considerados valores anormais índices acima de 20 mg/g de creatinina, no homem, e de 30 mg/g de creatinina, na mulher). Essa busca pode ser feita de forma exploratória, mediante fita reagente, de preferência em urinas colhidas na primeira micção matinal. Nos pacientes hipertensos diabéticos, a presença de microalbuminúria (MA) tem implicações clínicas sobre a potencialidade de progressão da doença renal, sendo a MA muito mais prevalente entre os hipertensos (15 a 20%) que entre os normotensos (4 a 6 %), de acordo com diferentes relatórios. TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO ARTERIAL NA DRC Ainda que a DRC nos preocupe pela possibilidade de progressão e perda de função renal que requer a sua substituição, devemos ressaltar que quem chega a esta situação são os sobreviventes daquilo que ocorre à maioria dos pacientes com DRC: morte precoce por causa CV. Os tratamentos, portanto, devem priorizar a possibilidade de modificar o risco e a morbimortalidade CV e, obviamente, retardar ou deter a progressão da DRC. Para obter melhores resultados é necessário a utilização de estratégias integradas frente aos diversos fatores de risco, fatores de risco cardiovasculares clássicos, mais os específicos da DRC. Por essa razão, as drogas anti-hipertensivas são só uma parte do tratamento. REDUÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL Qual é o objetivo que devemos alcançar com o tratamento anti-hipertensivo? Alcançar um controle persistente da PA entre os pacientes com DRC constitui o objetivo essencial do tratamento, necessário não só para retardar a progressão da DRC, mas também para evitar as complicações, essencialmente CV. Durante muitos anos, acreditou-se que quanto mais baixa fosse mantida a PA na DRC, melhor seria para os pacientes. Hoje em dia, conseguimos reconhecer situações particulares, as quais foram modificando parcialmente esse critério inicial. 4

5 Nos pacientes com DRC, atingir o objetivo pressórico <de 140 mmhg está fortemente recomendado pelos diversos guias, pois os benefícios obtidos são muito altos. Deve-se levar em conta que, embora uma diminuição maior de PA possa produzir queda mais acentuada da proteinúria, é conveniente, contanto que essa diminuição da PA não comprometa o fluxo sanguíneo renal. Quando o fluxo estiver previamente comprometido (p. ex.: por lesão dos grandes e pequenos vasos renais), uma queda acentuada da PA pode fazer o fluxo cair ainda mais, comprometendo tanto a pressão de filtração como a filtração glomerular. Assim, resultaria mascarado o benefício potencial decorrente de valores mais baixos de PA e, ainda mais, poderia implicar um prejuízo, especialmente aos pacientes com diabetes e/ou nefroangioesclerose, e sem proteinúria, onde não existem benefícios claros para redução de eventos renais ou CV e sim, pelo contrário, maior incidência de eventos adversos. Uma revisão sobre o tema mostra que em pacientes com DRC estágios 2 e 3 e HTA só houve benefícios por redução da pressão arterial sistólica (PAS) para <130 mmhg, em eventos renais duros e eventos CV, no subgrupo de pacientes proteinúricos. DIETA POBRE EM SAL A alimentação adequada como estratégia terapêutica é muito efetiva em muitas doenças crônicas como a DRC, sendo uma das situações clínicas onde a adesão às dietas, especialmente com baixo teor de sódio e predominância de frutas e verduras, mostrou melhores resultados. Contudo, a adesão a estas é muito baixa. A ingestão de cloreto de sódio deve ser de 5-6 g/dia, para a maioria dos pacientes, caso contrário o objetivo pressórico não será atingido. A dieta hipossódica produz diminuição da proteinúria >30%, além da simples queda de PA. Os benefícios dependem, ainda, das mudanças hemodinâmicas renais, uma vez que a hiperfiltração glomerular diminui. Simultaneamente, existe também uma menor porcentagem de eventos duros renais, que é, em última análise, o objetivo do tratamento. A alta ingestão de sódio interfere com drogas anti-hipertensivas, como bloqueadores do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), favorecendo a proteinúria. Essa indicação, porém, não está situada na primeira linha do tratamento da HTA na DRC, além de ser altamente custo-efetiva. Como todos as conquistas ligadas às mudanças de hábito, requer uma estratégia diferente à convencionalmente utilizada, um trabalho educativo, junto com políticas públicas sobre redução do consumo de sal. 5

6 Devemos estar alerta se a diminuição da ingestão de sal for tão intensa que gere contração do volume e queda da PA, comprometendo o fluxo renal, especialmente ao usarmos tratamento com diuréticos e drogas bloqueadoras do SRAA, porque podemos gerar queda de pressão da filtração, com queda da filtração glomerular e consequente prejuízo. BLOQUEIO DO SRAA Não restam dúvidas de que o bloqueio do SRAA constitui o núcleo central da estratégia farmacológica em pacientes com DRC. Os agentes inibidores do SRAA reduzem eficazmente PA, proteinúria e progressão da DRC, assim como os eventos CV associados. Os resultados são mais evidentes em pacientes com proteinúria >300 mg/dl. Apesar da recomendação constante nos guias nesse sentido, o bloqueio do SRAA tem baixa taxa de uso para esses pacientes, não superando 35-40% em pacientes com indicação precisa, e está baseado, basicamente, na preocupação médica pelo aumento da creatinina plasmática e da hiperpotassemia. Apesar da hiperpotassemia ocorrer mais frequentemente entre esses pacientes, o risco continua sendo muito baixo e não deveria limitar seu uso, só que devem ser feitos os controles. Devemos prestar especial atenção quando: os níveis de potássio plasmático forem >4,5 meq/l ou existir etfg <45 ml/min/1,73 m 2 ou queda da etfg >30% pelo tratamento ou da PAS >15 mm Hg, devido à existência de maior risco de hiperpotassemia; esse risco começa a aumentar quando a potassemia for > que 5,5 meq/l. Com o aumento da creatinina sérica que pode ser observado em decorrência do tratamento, é recomendado não interromper os bloqueadores do SRAA, enquanto aquela não for >30% da creatinemia basal. O aumento inicial da creatinina de até 30% mediante essas drogas é um bom indicador de estabilização da função renal a longo prazo. Depois do aumento inicial, a creatinina sérica tende a se estabilizar nos primeiros dois a três meses depois do início do tratamento. A possibilidade de uso do duplo bloqueio do SRAA deve ficar nas mãos de especialistas. Não há nestes pacientes diferença entre IECA (inibidores da enzima conversora da angiotensina), bloqueadores dos receptores AT1 da angiotensina II (BRA II) ou novos bloqueadores da renina. Já com os antialdosterônicos existe pouca experiência nos pacientes renais. Os níveis mais elevados de aldosterona, junto com a retenção inadequada de sódio e a hiperatividade simpática, são os três fatores determinantes do seu uso na HTA de difícil controle ou resistente, muito prevalente nessa população. Os resultados, ainda que escassos, parecem animadores até agora, 6

7 uma vez que conseguem controlar melhor a PA, diminuir a proteinúria, sem queda da etfg. O uso de doses baixas de espironolactona em pacientes com HTA resistente produz uma queda média significativa da PA, sem risco exagerado de hiperpotassemia; aumento do potássio > que 5,5 meq/l é excepcional. Obviamente, é necessário ampliar a experiência, particularmente com etfg muito baixas. USO ASSOCIADO DE MÚLTIPLAS DROGAS ANTI-HIPERTENSIVAS A mensagem primordial deste capítulo é que o mais importante, na maior parte dos pacientes com DRC, é atingir mediante o tratamento as metas pressóricas adequadas. Para alcançar esse objetivo, será necessário, na grande maioria dos pacientes, o uso de duas a quatro drogas. Diuréticos e antagonistas dos canais de cálcio, associados ao necessário bloqueio do SRAA, deveriam fazer parte da maioria das associações terapêuticas utilizadas. REDUÇÃO MÁXIMA DA PROTEINÚRIA OU DA RELAÇÃO ALBUMINA/CREATININA Um fato muito importante é a diminuição da proteinúria através do tratamento, particularmente quando a perda de albumina superar 300 mg/g de creatinina, equivalente a 500 mg/dia de proteína na urina. Mesmo se conseguirmos um adequado controle da PA, se a proteinúria não cair, não serão evidentes os benefícios da nefroproteção, e também não diminuirá a taxa de progresso da DRC. Em indivíduos jovens, especialmente se forem portadores de patologias renais proteinúricas, a diminuição mais intensa da HTA se traduz em uma maior diminuição da perda proteica urinária e da incidência de eventos renais. Nesses casos, parece continuar sendo verdade que quanto mais baixa for a PA melhor será a evolução da DRC e das complicações. ATÉ ONDE BAIXAR A PRESSÃO ARTERIAL? Essa é uma questão ainda muito controversa, e como já foi dito, talvez não exista um valor único como objetivo, e devamos adequá-lo conforme cada condição clínica. Há muita evidência no sentido de os pacientes jovens se beneficiarem com PA mais baixas. Recentemente, o estudo SPRINT mostrou que mesmo em pacientes não jovens e com elevado risco CV, aqueles que alcançaram níveis de PAS mais baixos ( 120 mmhg) tiveram menos eventos CV combinados e morte que 7

8 aqueles com PAS dentro do intervalo até agora recomendado ( 135 mmhg). Outro fato que chama a atenção é que isso não se deve à diminuição dos acidentes cerebrovasculares como seria de esperar, mas à importante diminuição dos episódios de insuficiência cardíaca. Os pacientes desse estudo eram maiores de 55 anos, e 30 % deles sofreu DRC, com etfg entre 20 e 60 ml/min/1,73 m 2. No subgrupo de pacientes renais, o benefício foi muito significativo e semelhante ao restante dos pacientes; revisão posterior do tema, aparecida há algumas semanas, pareceu confirmar esses achados. Por último, é provável que alguns pacientes não jovens com DRC e risco cardiovascular alto possam se beneficiar com PAS mais baixas do que as recomendadas até agora pelos guias (<140 mmhg), no entanto, ainda não está resolvido como identificar aqueles pacientes que não só não se beneficiam como poderiam até serem prejudicados com PAS mais baixas, para protegê-los também. 8