Cirurgia em Terapia Intensiva

Transcrição

1 Introdução Cuidados pré/pós-operatórios cirurgião habilitado no suporte intensivo Residência cirúrgica estágio de 1-2 meses Plantões temporários especilidade Afastamento do ambiente de UTI Certificação para atuação residência reconhecida + prova de título Tendência mundial Gerenciamento por profissionais especializados Responsabilidade sobre o doente (internação, prescrição e alta a cargo do intensivista) Mortalidade e morbidade (Ghorra et al,1999) (Reynolds et al,1988) (Brow & Sullivan,1989) (Carson et col,1988)

2 Objetivos durante a permanência na terapia intensiva monitorização orientação terapêutica suporte nutricional controle de focos infecciosos correção de distúrbios hidro-eletrolíticos e ácidos básicos prevenção e tratamento de falências orgânicas controle glicêmico prevenção de descompensação de doenças de base identificação precoce de intercorrências no doente

3 Monitorização no doente crítico hemodinâmica cateterização venosa central (PVC) cateterização arterial(pam) cateterização da Artéria Pulmonar(PAP) tonometria gástrica/sigmoideana respiratória neurológica pressão intra-abdominal

4 Monitorização hemodinâmica cateterização arterial Indicações : monitorização contínua da PAM necessidade de frequentes amostras sangue arterial Contra Indicações : fluxo colateral inadequado doença vascular periférica Local de punção : artéria radial artéria dorsal pé braquial / femoral

5 Monitorização hemodinâmica cateterização arterial Seguimento : inspeção local avaliação perfusão Complicações : vaso-espasmo / fístula AV /pseudo-aneurisma sangramento peri-arterial hematoma trombose arterial infecção

6 Monitorização hemodinâmica cateterização venosa central Indicações : monitorização da pressão venosa central acesso vascular acesso para suporte nutricional parenteral acesso para hemodiálise Contra Indicações : coagulopatias trombose venosa central anatomia venosa anômala Local de punção : veia subclávia veia jugular interna veia femoral

7 Monitorização hemodinâmica cateterização venosa central Seguimento : raio X tórax após procedimento inspeção local ( infecção, hematoma ) hemocultura + troca do sítio cateterização em veia femoral remoção 48h Avalia : retorno venoso função VD volemia ( relativa / absoluta )

8 Monitorização hemodinâmica cateterização venosa central elevada estados hiperdinâmicos hipervolemia insuficiência ventricular direita infarto de VD cor pulmonale SDRA insuficiência ventricular esquerda baixa hipovolemia

9 Monitorização hemodinâmica cateterização venosa central Complicações : infecção pneumotórax / hemotórax / quilotórax ( VSCE ) arritmias cardíacas mau posicionamento cateter hematomas / trombose / fístulas AV embolia gasosa tamponamento pericárdico lesão plexo braquial

10 Monitorização hemodinâmica cateterização da Artéria Pulmonar Medidas de: PVC pressão átrio direito ( PAD ) pressão ventrículo direito (PVD ) pressão artéria pulmonar ( PAP ) pressão de capilar pulmonar(pcp) pressão oclusão artéria pulmonar ( POAP ) p diast. final VE débito cardíaco ( DC ) coleta sangue venoso misto ( StVO2 )

11 Monitorização hemodinâmica cateterização da Artéria Pulmonar Complicações : dano valvular formação de nó no cateter perfuração parede atrial / ventricular tromboembolismo pulmonar lesão artéria pulmonar infarto pulmonar

12 Monitorização hemodinâmica tonometria gástrica Diferença de PCO2 - CO2 gap ΔCO2 gástrico-arterial ph,7,35 isquemia regional Limitações barreira mucosa/h+ nível de Bic fluxo sanguíneo acidemia constantes

13 Monitorização neurológica pressão intra craniana Indicações sistemáticas(presente entre53-63%): HIC Glasgow < 9 e CT de crânio anormal Glasgow < 9 e CT de crânio normal (>40a,PAS<90mmHg,posturas anormais) Brain Swelling Pós-operatório Vantagens detectar precocementequadros de HIC limitar o uso de tratamentos empíricos terapêutica(quando em posição intra-ventricular) resultados finais superiores ao tratamento(evidências)

14 Monitorização neurológica pressão intra craniana Contra Indicações : pacientes conscientes coagulopatias Complicações infecção hemorragia colonização do catéter(5-10%) ->após 5 dias

15 Monitorização - pressão intra-abdominal HIA elevação consistente da pressão intra-abdominal >12 mmhg, em 3 medições com intervalos de4/6 horas SCA pressão intra abdominal>20 mmhg efeitos fisiológicos adversos falência orgânica óbito Indicações: instabilidade hemodinâmica distenção abdominal dificuldade respiratória restritiva/hipõxia/hipercapnia oligúria DC

16 Monitorização - pressão intra-abdominal Fatores de risco ascite volumosa pancreatite aguda controle de danos grandes queimados packing pós-operatório de cirurgia de grande porte edema intestinal hemorragias intra/retroperitoniais coagulopatias reposições volêmicas intensas(>10 l) pós-transplantes redução de hérnias gigantes obesidade

17 Monitorização - pressão intra-abdominal Quadro clínico:abdome tenso picos elevados de pressão nas vias aéreas padrão ineficiente de ventilação/hipoxemia oligúria pressão normal:<10mmhg Graus I,II,III e IV 10-15mmHg DC diurese fluxo esplâncnico 16-30mmHg DC/retorno venoso(rv) oligúria isquemia intestinal e hepática pressão das vias aéreas hipoxemia hipercarbia >30mmHg DC/RV/contratibilidade miocárdica perfusão renal, hepática e intestinal

18 Monitorização - pressão intra-abdominal >30mmHg Descompressão abdominal Mortalidade: 40%

19 Prevenção de falências orgânicas insuficiência renal (IRA) Incidência constante nas últimas décadas Mortalidade: 100% no período pré-dialítico e 50% no dialítico (Liano et al,1993) Manobras para evitar a IRA /acelerar sua recuperação quando instalada IRA multifatorial principais causas: do volume intravascular do débito cardíaco isquemia renal vasodilatação sistêmica vasoconstrição arterial Drogas nefrotóxicas Níveis elevados de pigmentos (hemólise, rabdomiólise e icterícia) Infecção

20 Prevenção de falências orgânicas insuficiência renal (IRA) Doentes de risco: nefropatas pequenas injúrias comprometimento renal cirurgias com clampeamento acima das artérias renais Avaliação pelo clearance PONTOS CRÍTICOS: restauração da volemia fator mais importante em que podemos intervir evitar drogas nefrotóxicas clearance de creatinina e controle do nível sérico identificação/correção precoce de ocorrência de hipoperfusão tecidual (lactato e BE) Identificação precoce da rabdomiólise (CPK) SEMPRE: correção do volume droga vasopressora

21 Prevenção de falências orgânicas insuficiência renal (IRA) Diuréticos manitol auxílio na profilaxia na IRA pós-transplante diminuição do edema lesão da célula tubular + do fluxo e da obstrução tubular furosemida inibição do feed-back túbuloglomerular do fluxo e da obstrução tubular não há estudos mostrando efeitos nefroprotetores não há estudos que mostram proteção renal Diálise precoce U<180mg/dl e creat<8mg/dl

22 Prevenção de falências orgânicas insuficiência renal (IRA) N-acetilcisteína(NAC) prevenção da nefro-toxicidade dos contrastes tomografias(tepel et al, 2000) angiocoronariografias(kay et al,2003) contraste aumento da produção de radicais livres de oxigênio NAC toxicidade tubular direta isquemia medular renal ação antioxidante direta vasodilatação lesão renal

23 Prevenção de falências orgânicas insuficiência renal (IRA) Diuréticos manitol auxílio na profilaxia na IRA pós-transplante diminuição do edema lesão da célula tubular + do fluxo e da obstrução tubular furosemida inibição do feed-back túbuloglomerular do fluxo e da obstrução tubular não há estudos mostrando efeitos nefroprotetores não há estudos que mostram proteção renal

24 Causas de avaliação cirúrgica Abdome agudo: inflamátório (coleciscite, pancreatite) obstrutivo perfurativo vascular hemorrágico Hemorragias digestivas Pneumo/Hemotórax/empiemas

25 Avaliação cirúrgica do doente crítico limitada pela condição do doente de exames laboratoriais métodos de imagem reavalições seriadas laparoscopia X laparotomia Tempo X Prognóstico