CONDUTAS NO IAM COM INSTABILIDADE ELÉTRICA. Sérgio Luiz Zimmermann

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1 CONDUTAS NO IAM COM INSTABILIDADE ELÉTRICA Sérgio Luiz Zimmermann

2 Mecanismos das Arritmias Necrose e isquemia teciduais Ativação do sistema nervoso autônomo Distúrbios eletrolíticos ticos Distúrbios ácido básicosb Aumento dos radicais livres Aumento dos ácidos graxos livres

3 Alterações Hemodinâmicas Freqüência cardíaca -Débito Cardíaco -Consumo de O2 Sincronismo atrial -15 a 25 % do DC - VDF 15%, PDF 29% - VS 35%

4 Princípios e Objetivos do Tratamento Indicações de intervenção rápida r e eficaz : Comprometimento hemodinâmico Comprometimento da viabilidade miocárdica Predisposição a arritmias malignas (FV;AS) Correção das anormalidades Distúrbio eletrolítico tico Desequilíbrio ác.básico Hipoxemia Anemia Intox. digitálica Tratamento de doenças secundárias: Pericardite Embolia Pulmonar Pneumonia e outras infecções

5 Tipos e Ocorrência - FV 1 Fibrilação Ventricular FV 1 aria - sem falência de VE 60% nas n 1 as 4hs e 80% nas 1 as 12hs FV 2 aria - com falência de VE e choque cardiogênico FV tardia - após s 48hs, infartos grandes e disf. vent. 12 Pctes com FV, % Trabalhos Randomizados Controlados

6 Fibrilação Ventricular Fatores Predisponentes - Distúrbios de condução intraventricular IAM anterior Taqui sinusal persistente Flutter atrial FA precoce Infarto de VD c/ MP Prognóstico - GISSI 1 - FV 1 aria - fase hospitalar - igual após s alta FV 2 aria - 40 a 60% na fase hospitalar FV tardia - vinculada a função de VE e isquemia recorrente

7 Fibrilação Ventricular Profilaxia - Antes - Lidocaína Atual - Incidência Decrescente FV Lidocaína - Quando? Betabloqueadores Correção de isquemia e ICC Correção de eletrólitos litos - Hipo K+ (4,5 meq/l) Hipo Mg+ (2 meq/l)

8 Fibrilação Ventricular Tratamento Choque dessincronizado c/ 360J Falha ou Recorrência Deterioração para assistolia ou AESP Alterações gerais - hipoxemia dist. eletrolítico tico dist. ácido-básico Drogas epinefrina vasopressina amiodarona Sucesso x Tempo de permanência RCP

9 Taquicardia Ventricular Tipos TVNS - > 3 bat.vent.consecutivos c/ FC > 100 e c/ < 30 TVS - idem sós que c/ >30 e repercussão hemodinâmica Polimórficas (isquemia) Monomórficas (fibrose miocárdica) Ocorrência e Prognóstico TVNS mono. ou poli. nas 1 as 12hs - 67% - inalt. risco de mortalidade intra-hospitalar e tardia (no 1 o ano) TVS poli. - 1 as 48hs - mortalidade hospitalar 20% e a tardia = a da TVNS TV tardia - IM transmural c/ disf. de VE; mortalidade intra- hospitalar e tardia

10 Taquicardia Ventricular Tratamento Medidas Gerais com controle eletrolítico tico Reversão - 1. Se FC > 150bpm ou repercussão hemodinâmica TVS polimórfica - CVE dessincronizada c/ 200J TVS monomórfica - CVE sincronizada c/ 100J 2. Se FC < 150bpm e bem tolerada Amiodarona

11 Extrasístoles stoles Ventriculares E.V. freq. (> 5/min.) Multifocais Fenômeno R R on T T Pares ou Salvas freq. Arritmias de Advertência Profilaxia Tratamento Isquemia recorrente Distúrbios Eletrolíticos ticos e/ou Metabólicos Betabloqueadores

12 Ritmo Idioventricular Acelerado TV Lenta Frequência: bpm Incidência: 20% Ocorrência: 1 as 48 hs IM ant. = IM inf. Causa: automaticidade das fibras de Purkinje. Significado Prognóstico Tratamento

13 Taquicardia Sinusal Causas Ansiedade Falência de VE Febre Pericardite Hipovolemia Isquemia Est. hiperdinâmico Embolia Pulmonar Drogas - Atropina Adrenalina Dopamina Ocorrência + Infarto Anterior Prognóstico Tratamento Causa Secundária Betabloqueador Indicações EV,VO Contra indicações

14 Flutter e Fibrilação Atrial Incidência: Flutter - 5% FA - 10/15% Causas: estimulo simpático no atrio Falência de VE Embolia Pulmonar Pericardite Isquemia Atrial Infarto de VD Tratamento: C/ instabilidade hemodinâmica - CVE - Flutter 50 J FA 200 J Reduzir a FC Tratar causas 2 arias Restaurar RS S/ instabilidade hemodinâmica - Reduzir a FC

15 Flutter e Fibrilação Atrial Tratamento Redução da FC Betabloqueador Verapamil Diltiazem Digitálicos Heparina Restauração do RS Amiodarona CVE Est. Atrial (Flutter) Anticoagulação

16 Bradicardia Sinusal Incidência - 25 a 40% na 1 a hora 15 a 20% após s 4hs IAM - Inferior e Posterior Receptores Vagais Aferentes Estimulação Cardíaca aca Colinérgica Vagotonia Tratamento (4-6hs / > 6hs) Medidas Gerais Atropina Marca Passo Reflexo de Bezold-Jarisch

17 BLOQUEIOS ATRIO VENTRICULARES PROGNÓSTICO Parede do infarto Nível do bloqueio Ritmo de escape Grau de comprometimento hemodinâmico

18 Bloqueio AV de 1º 1 Grau Localização intranodal - vagotonia Bom prognóstico Não requer tratamento PR>0,24s suspender B-bloq.

19 IAM inferior BAV de 2º 2 Grau Tipo I Wenckebach Vagotonia, isquemia, edema do nón AV Sem tratamento Sintomáticos ticos c/ FC < 50 ppm,, com comprometimento hemodinâmico ou arritmia ventricular: Atropina ou Marcapasso Temporário rio

20 Bloqueio AV de 2º 2 Grau Tipo II Associado a infartos extensos de parede anterior Associado a arritmias ventriculares Indica mau prognóstico Tratamento: - marcapasso artificial - não usar Atropina

21 IAM inferior Bloqueio AV Total 2/3: nodais 70% QRS estreito, 30% QRS largo 6 horas iniciais: Vagotonia Acima de 6 horas: isquemia e lesão AV Tratamento: - Com ritmo de escape satisfatório: Observação - Com comprometimento hemodinâmico: Atropina e Marcapasso provisório rio

22 IAM anterior Bloqueio AV Total Necrose extensa do septo: lesão direta do feixe de His Ritmo de escape lento, insatisfatório Tratamento: Marcapasso transvenoso Não usar Atropina Mau prognóstico: mortalidade de 70 a 80%.

23 Outras indicações de Marcapasso Provisório rio Bloqueio de ramo alternante Bloqueio Bifascicular novo ou indeterminado