DIVISÃO DE TERAPIA INTENSIVA DEPARTAMENTO DE CIRURGIA E ANATOMIA HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO

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1 DIVISÃO DE TERAPIA INTENSIVA DEPARTAMENTO DE CIRURGIA E ANATOMIA HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO PROGRAMA DE RESIDÊNCIA MÉDICA EM MEDICINA INTENSIVA 1. Histórico A Residência Médica em Medicina Intensiva e a denominação de Divisão de Terapia Intensiva foram criadas em Atualmente, a Divisão de Terapia Intensiva do Departamento de Cirurgia e Anatomia da FMRPUSP é centro formador da Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB) e dispõe de 4 (quatro) vagas para R3 na especialidade, credenciadas pela Comissão Nacional de Residência Médica (CNRM). Dessa maneira, o papel dos Médicos-Residentes é importante para o desenvolvimento da referida Divisão. Por outro lado, do ponto de vista Institucional é imperioso que a formação desse profissional seja norteada no sentido da aptidão assistencial de alto nível. Considerando-se que por tratar-se de Instituição de alta tradição acadêmica, a integração do Médico-Residente no seio da equipe é mandatória. Assim, o treinamento desse profissional deverá ser enfocado de modo prioritário, sob a supervisão contínua de pessoal mais experiente. Assim sendo, desde o início de suas atividades, lhes serão atribuídas responsabilidades específicas imediatas (condutas, procedimentos práticos, participação nas escalas de plantão com os Médicos-Residentes de nível R-2 e R-1 das outras especialidades). Além disso, estes profissionais deverão permanecer, conforme rodízio a ser definido, nas UTIs (Campus e Unidade de Emergência) em tempo integral. Essas responsabilidades específicas serão, evidentemente, supervisionadas continuamente pelos Médicos Assistentes da Divisão, obedecendo-se naturalmente a estrutura hierárquica da Disciplina e das duas UTIs geral de adultos do Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto/SP. A programação teórica e prática para os Médicos-Residentes abrangem visitas diárias, plantões, reuniões semanais para discussão de publicações de alto nível, apresentação de casos clínicos de pacientes internados nas UTIs, cursos de extensão universitária, conferências de professores convidados e eventual co-autoria em trabalhos

2 enviados a Congressos ou Revistas Especializadas. Sendo assim, espera-se, no final de dois anos que o Médico-Residente tenha tido um treinamento pleno em Medicina Intensiva, de alto nível, comparável àqueles administrados em outras Instituições de grande porte. 2. Infraestrutura A Unidade conta com corpo clínico especializado, médicos assistentes e docentes titulados, instalações e recursos materiais suficientes para assistência, ensino e pesquisa satisfatórios. A Divisão possui hoje três unidades, com características próprias. O perfil dessas Unidades será descrito abaixo. A Divisão de Terapia Intensiva oferece atualmente um programa de residência médica, incluindo o Centro de Terapia Intensiva do Campus e Unidade de Emergência. O programa de residência apresenta hoje quase 60% de sua carga horária alocada no Campus, incluindo o CTI, a Unidade Coronariana, a Recuperação do Tórax e a Radiologia. Além dos residentes do CTI, os residentes dos programas de Clínica Médica, Cirurgia Geral, Infectologia, Neurologia, Neurocirurgia e Anestesiologia realizam estágio regular nos Centros de Terapia Intensiva do Campus e UE. O serviço tem acesso ininterrupto a laboratório de análises clínicas, banco de sangue, diálise, radiologia, comissão de controle de infecção hospitalar, cirurgia geral e as mais diversas especialidades que compõem o corpo clínico do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de ribeirão Preto-USP. São oferecidos aos residentes o acesso a pesquisa bibliográfica através de periódicos científicos ou o conteúdo on line do software Up to Date e sites afins da especialidade através de internet. Do ponto de vista de recursos humanos as unidades contam com docentes e médicos assistentes titulados em sua totalidade. A Unidade conta também com chefia de enfermagem própria, equipe de fisioterapia e psicologia. A unidade também é atendida pelo Serviço de Fonoaudiologia e terapia ocupacional quando solicitados.

3 A população de pacientes é de alta complexidade, com casos graves, levando a um tempo de internação prolongado e alta taxa de mortalidade. A característica da população atendida na unidade Campus pode ser vista na Tabela 1. Tabela 1. Características dos pacientes admitidos na Unidade de Terapia Intensiva- Campus em VARIAVEL Média DP Pacientes 384 Idade (anos) 54±18 Homens/Mulheres 210/174 Tempo de internação 8±9,6 Óbitos 149 APACHE II 23±10 Risco de óbito (%) 47±30% Mortalidade (%) 39% 3 O Programa 3.1 Características gerais O programa tem acesso indireto após conclusão de residência, credenciada pela Comissão Nacional de Residência Médica, nas seguintes especialidades-base: Anestesiologia (3 anos), Clínica Médica e Cirurgia Geral (2 anos). A duração é de dois anos, com inicio em 01 de fevereiro de cada ano. São admitidos a cada ano 4 (quatro) residentes. 3.2 Processo seletivo O processo seletivo é feito em duas fases, sendo a nota final o resultado da pontuação obtida em cada fase: 1ª fase - prova escrita (peso 5); 2ª fase - prova prática (peso 4) + entrevista (peso 1).

4 3.3. Objetivos gerais Ao final do estágio, o aluno deverá ter atingido os seguintes objetivos: Conhecimento teórico e experiência clínica sobre os principais tópicos da medicina intensiva (programa teórico abaixo); Habilidade em conduzir os procedimentos diagnósticos e modalidades de tratamento em pacientes sob terapia intensiva; Habilidade na realização de procedimentos invasivos aplicados em UTI; Capacidade em estabelecer parâmetros éticos e habilidade em assumir total responsabilidade pelo cuidado de pacientes críticos. PROGRAMA TEÓRICO/PRÁTICO EM TERAPIA INTENSIVA (A programação é baseada no "Guideline para Residentes em Treinamento em Medicina Intensiva do ACCM/SCM) I. Habilidade Cognitiva A. Cardiovascular a. Choque (todas as formas) b. Arritmias Cardíacas c. Edema Pulmonar Cardiogênico d. Cardiomiopatias Agudas e. Emergências Hipertensivas f. Infarto Agudo do Miocárdio g. Dissecção Aórtica h. Tamponamento Cardíaco i. Insuficiência Valvular Aguda 2. Princípios da a. Terapia de drogas vasoativas b. Monitorização e cateterização da artéria pulmonar, venosa central e arterial c. Fisiologia cardiovascular no paciente criticamente enfermo

5 B. Respiratório a. Falência Respiratória Aguda e Crônica b. Estado Asmático c. Inalação de fumaça e queimadura de vias aéreas d. Obstrução de vias aéreas altas, incluindo corpo estranho e infecção e. Afogamento f. SARA (Edema pulmonar não cardiogênico) g. Embolia Pulmonar 2. Análise de Gasometria Arterial 3. Princípios e Aplicações a. Oxigenioterapia b. Ventilação Mecânica ( invasiva e não invasiva) incluindo indicações, modos, complicações e desmame c. Profilaxia TVP/TEP C. Renal a. Distúrbios Hidroeletrolíticos b. Lesão Renal c. Desordens Ácido-Base 2. Princípios de a. Dosagem de drogas na lesão renal aguda b. Terapia hidroeletrolítica no paciente criticamente enfermo c. Diálise D. Sistema Nervoso Central a. Coma b. Overdose de drogas c. Hidrocefalia Aguda d. Morte Encefálica e. Estado Vegetativo Persistente f. Acidentes Vasculares Encefálicos g. Estado Epiléptico h. Infecção Intracraniana

6 i. Hipertensão intracraniana j. Lesão Medular E. Endocrinonologia e Metabologia a. Crise Hipoadrenal b. Diabetes insipidus c. Cetoacidose diabética d. Coma Hiperosmolar e. Feocromocitoma f. Crise Tireotóxica e Coma Mixedematoso g. Hiperglicemia do paciente crítico (Infusão prolongada de insulina regular) 2. Princípios de Nutrição a. Enteral b. Parenteral F. Doenças Infecciosas a. Sepse, sepse grave e choque séptico b. Infecções relacionadas à assistência a saúde (IRAS) c. Infecções em pacientes imunossuprimidos 2. Princípios de a. Racionalização de antimicrobianos na UTI b. Risco e manejo de infecções relacionadas à assistência a saúde (IRAS) G. Doenças Hematológicas a. Defeitos da hemostasia b. Distúrbios hemolíticos c. Displasias hematológicas e suas complicações d. Crise de Anemia Perniciosa e. Distúrbios trombóticos 2. Princípios de a. Terapia de anticoagulação e fibrinolítica b. Terapia com derivados do sangue c. Plasmaférese para distúrbios agudos incluindo doenças neurológicas e hematológicas

7 H. Doenças Gastrointestinais a. Hemorragia Digestiva b. Insuficiência Hepática c. Perfuração de Víscera d. Pancreatite e. Infarto Mesentérico 2. Princípios de a. Profilaxia de úlcera de stress I. Princípios de Transplante de Órgão Sólido 1. Imunossupressão 2. Infecção 3. Rejeição 4. Manejo do potencial doador J. Princípios de Sedação, Analgesia e Bloqueio Neuromuscular em Pacientes Criticamente Enfermos 1. Doses e manejo das diversas medicações 2. Protocolo Despertar Diário K. Monitorização e Bioestatística 1. APACHE II 2. Monitorização Respiratória a. Oximetria de pulso b. Gasometria arterial e venosa central c. ETCO2 3. Monitorização Cardíaca a. Pressão Venosa Central b. Pressão de Artéria Pulmonar/ Capilar Pulmonar c. Débito Cardíaco (Cateter de Artéria Pulmonar) L. Aspectos Éticos e Legais 1. Ordens de Não-Ressuscitar 2. Consentimento Informado 3. Omissão e Suspensão

8 4. Diretrizes Avançadas ( Lei da Alta Determinação do Paciente de 1991 legislação americana) 5. Distanásia 6. PCR e Óbito 7. Cuidados paliativos M. Princípios de Ressuscitação e Manejo do Paciente em Pós-operatório com Lesão Aguda N. Transporte do Paciente Crítico 1. Estabilização 2. Equipamento e Monitorização II. Habilidade em Procedimentos 1. Manejo de Vias Aéreas a. Manutenção de vias superiores abertas em pacientes não intubados b. Ventilação por AMBU c. Intubação traqueal d. Manejo do Pneumotórax (toracocentese e drenagem) 2. Circulação a. Punção e canulação arterial b. Inserção de cateter venoso central c. Pericardiocentese em tamponamento pericárdico d. Interpretação do ECG e. Cardioversão f. Cateterização de artéria pulmonar g. Marcapasso Transcutâneo Formas de Apresentação da Parte Teórica Aulas ministradas pelos docentes e pelos médicos assistentes do CTI-HC FMRP/USP e docentes e/ou médicos assistentes do departamento de cirurgia e anatomia ou mesmo de outros departamentos deste hospital. 1. Cardiovascular 2. Respiratório 3. Renal 4. Neurológico 5. Endocrinologia 6. Infectologia

9 7. Hematologia 8. Gastrointestinal 9. Transplantes 10. Sedação, Analgesia e Bloqueio Neuromuscular 11. Monitorização e Bioestatística 12. Ética 13. Transporte do Paciente Grave 3.4 Preceptoria A preceptoria dos residentes está sob a supervisão da Profa. Maria Auxiliadora Martins, professora colaboradora da Divisão de Terapia Intensiva. A residência conta também com 7 médicos especialistas com titulo de especialista em medicina intensiva pela AMIB. A Divisão de Terapia Intensiva do Campus conta com 1 docente USP, 1 docente Faepa e 7 médicos assistentes do HCFMRP-USP. Contamos também com a colaboração de quatro médicos consultores para especialidades. Anibal Basile Filho - Professor Associado e Chefe da Divisão de Terapia Intensiva Jaciara Machado Viana - Supervisora de Equipe Médica, Mestre em terapia intensiva Edson Antônio Nicolini - Médico Assistente e coordenador do grupo de coleta de dados Kátia Simone Muniz Cordeiro - Médica Assistente e coordenadora do grupo de humanização Gil Cezar Alkmim Teixeira - Médico Assistente e coordenador do grupo de prevenção de PAV Silmara Fachetti Poton - Médica Assistente do CTI Campus Erick Apinagés dos Santos - Médico Assistente e coordenador do grupo de CCIH e cateter Flávio Borsetti - Médico Assistente e coordenador do grupo de residência Dr. Fernando Bellissimo Rodrigues - Médico Assistente da CCIH Dr. Gilberto Gambero - Médico Assistente da CCIH Dra Flávia Álvares - Médica Assistente da Pneumologia (Setor de Broncoscopia) Dra. Vivian Marques Miguel Suen - Médica Assistente da Nutrologia

10 Grupo de Residência Médica, constituído pelos profissionais Dr. Flávio, Dr. Erick, Dr. Gil, Dra. Maria Auxiliadora. Este grupo tem como objetivo realizar as escalas dos residentes (Dr. Erick), programação teórica (livro de presença Dr. Gil) e normas internas de residência médica. Realizar reuniões periódicas com todos os residentes para discutir sugestões de melhoria na residência. 3.5 Atividades Os residentes devem cumprir carga horária semanal de sessenta horas. A) Atividades práticas Todas as atividades práticas são desenvolvidas sob orientação e supervisão de um médico especialista. Nos estágios práticos as seguintes atividades são realizadas: Exame clínico e evolução dos pacientes internados Discussão dos casos clínicos e condutas Realização de procedimentos e manobras relacionadas à conduta diagnóstica e terapêutica. Os estágios em cada um dos anos da residência estão detalhados abaixo. RESIDENTES DE PRIMEIRO ANO Unidade de terapia intensiva do Campus - HCFMRPUSP Acompanhamento de todos os leitos da unidade, discussão dos casos em visita médica diária e realização de procedimentos. Duração: 5 meses Unidade de terapia intensiva da Unidade de Emergência - HCFMRPUSP Acompanhamento de todos os leitos da unidade, discussão dos casos em visita médica diária e realização de procedimentos. Duração: 5 meses

11 Unidade de pós-operatório de cirurgia cardíaca - Campus - HCFMRPUSP Acompanhamento dos pacientes no pós-operatório de cirurgia cardíaca, discussão em visita médica diária e possibilidade de acompanhamento da cirurgia, intercorrências e complicações. Duração: 15 dias. Laboratório de Microbiologia - Campus - HCFMRPUSP Avaliação e discussão das principais síndromes infecciosas e coleta e processamento de materiais para realização de exames de cultura. Duração: 15 dias (Feito em conjunto com o estágio no pós-operatório de cirurgia cardíaca) RESIDENTES DE SEGUNDO ANO Unidade de terapia intensiva do Campus - HCFMRPUSP Supervisão dos demais residentes acompanhando todos os leitos da unidade. Discussão dos casos em visita médica diária e realização de procedimentos. Duração: 5 meses Unidade de terapia intensiva da Unidade de Emergência - HCFMRPUSP Supervisão dos demais residentes acompanhando todos os leitos da unidade. Discussão dos casos em visita médica diária e realização de procedimentos. Duração: 4 meses Divisão de Pneumologia Setor de Broncoscopia - Campus - HCFMRPUSP Realização de procedimentos de broncoscopia com supervisão da médica assistente Dra. Flávia Álvares e participação de discussões a respeito do procedimento, complicações e condutas. Duração: 15 dias. Divisão de Cardiologia - Hemodinâmica - Campus - HCFMRPUSP Acompanhamento de realização de cateterismos, participação de discussões a respeito do procedimento, complicações e condutas. Duração: 15 dias (Feito em conjunto com o estágio na broncoscopia).

12 Opcional Duração: 1 mês B) Atividades teóricas As atividades teóricas são divididas em semanais e anuais. Atividades semanais. Todas as semanas. 2ª 3ª 4ª 5ª 6ª Visita médica 10:00 às 12:00h (Presença da Dra. Vivian da Nutrologia) Visita CCIH (Dr. Gilberto) Apresentação de artigo 7:30 às 8:30h Visita médica 10:00 às 12:00h Aula 7:30 às 8:30h Reunião departamento 7:15 às 8h Visita médica Visita médica Visita médica 10:00 às 12:00h 10:00 às 12:00h 10:00 às 12:00h (Presença do Dr. Fernando Bellissimo da CCIH) *Seminário 15 às 16:30h (quinzenal) * Estes seminários irão contemplar temas de atualização principalmente em formato de diretrizes e demais artigos científicos que não puderem ser discutidos na terça-feira pela manhã.

13 ATIVIDADES ANUAIS SEMANA DE REVISÃO ANUAL Esta atividade será desenvolvida durante uma semana, onde serão discutidos os principais artigos clássicos, selecionados entre os principais já publicados em terapia intensiva com o objetivo de sedimentar o conhecimento entre os residentes (R3 e R4). Essa atividade é desenvolvida pelos residentes R3 e R4, sob supervisão da preceptoria. CURSOS VERTICAIS BÁSICOS São cursos práticos, voltados exclusivamente aos residentes, com um dia de duração abordando os seguintes temas: ventilação mecânica, monitorização hemodinâmica, ressuscitação cardiopulmonar, via aérea difícil. 3.6 Procedimento É desejável que cada residente tenha realizado um determinado número de procedimentos ao final de sua formação, como segue: Venóclise 100 Punção arterial 100 Cateterização arterial 48 Acesso venoso central 24 Cateterização pulmonar 12 Marcapasso temporário transvenoso 6 Sondagem nasogástrica 24 Sondagem vesical 24 Intubação traqueal 100 Traqueostomia 12* Toracocentese 12* Drenagem pleural 12* Dissecção venosa 12* Punção líquórica 6*

14 * Procedimentos pouco realizados nas unidades com a freqüência necessária ao aprendizado, mas desejável que sejam realizados em comum acordo com os residentes da cirurgia vascular, cirurgia de cabeça e pescoço e neurologia. 3.7 Avaliação de desempenho Avaliações serão realizadas ao final de cada estágio, pelo preceptor, onde serão considerados os critérios de: - Pontualidade - Assiduidade - Interesse - Conhecimento teórico - Conhecimento prático - Relacionamento pessoal com a equipe médica e multiprofissional - Relação médico-paciente * O grupo de residência médica deverá realizar reuniões periódicas (trimestrais) para ter ciência sobre o andamento da residência médica. Provas teóricas e práticas semestrais. Ao final da residência o residente deverá entregar monografia versando sobre tema em medicina intensiva. Ao final, reunião com avaliação anual sobre os pontos positivos e negativos visando melhoria continua.