Disciplina de Emergências Clínicas Hospital das Clínicas da FMUSP MANUAL DO 6º ANO

Transcrição

1 Programa de Estágio Hospitalar em Pronto-Socorro de Clínica Médica Disciplina de Emergências Clínicas Hospital das Clínicas da FMUSP MANUAL DO 6º ANO 2014

2 Prof. Dr. Irineu Tadeu Velasco Professor Titular da Disciplina de Emergências Clínicas Prof. Dr. Augusto Scalabrini Neto Coordenador Geral e Didático da Disciplina de Emergências Clínicas Dra. Bruna Mamprim Piloto Dr. Octávio Gonçalves Ribeiro Dr. William Hideki Takahashi Yamamoto Preceptores da Disciplina de Emergências Clínicas 2

3 Introdução O estágio hospitalar em Pronto-Socorro de Clínica Médica será cursado pelos alunos do 6º ano da Faculdade de Medicina da USP, no Pronto-Socorro do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP (HCFMUSP). O estágio tem duração variável, conforme grade estabelecida pelo Serviço de Graduação da FMUSP, com duração de 17 a 21 dias. Este é composto por plantões de 12 horas (diurnos e noturnos), onde o aluno poderá atender pacientes com as mais diversas patologias e de diferentes gravidades. Haverá ainda atividades complementares, destacando-se discussões de casos clínicos e simulações realísticas. O Pronto-Socorro de Clínica Médica (PSM) é composto por médicos supervisores, que organizam a visita médica diária, onde os casos atendidos são passados de um plantão ao outro, com a participação dos médicos assistentes, residentes (R1 e R2), e alunos do 6º ano. Durante o plantão, tantos os médicos supervisores quanto os médicos assistentes ficam à disposição para discussão dos casos, e para auxiliar nas diversas tarefas, como problemas burocráticos ou procedimentos a serem realizados. Os médicos residentes (R2) também cumprem a função de discutir os casos atendidos, bem como auxiliar nos procedimentos. Organização Todo paciente que procura o serviço de PS do Hospital das Clínicas é triado conforme sua gravidade, e o atendimento segue tal classificação. É utilizado o Sistema de Manchester, que tem por objetivo triar prioridades, sem estabelecer diagnósticos. Identifica-se a queixa inicial do paciente, e a partir de discriminadores estabelecidos por um fluxograma de decisões, estabelece-se uma prioridade clínica. Esta metodologia permite que se identifique alguma urgência médica de forma objetiva, desde que se haja disciplina na aplicação do algoritmo. O paciente ainda pode ser retriado se houver alguma deterioração clínica, elevando sua prioridade. Feita a classificação, o paciente deve ser atendido conforme sua gravidade, e deve ser respeitado as metas de tempo estabelecidas (Tabela 1). No PSM, cumprem estágio os médicos residentes da Clínica Médica do primeiro ano (R1), que têm como principal função atender os pacientes que não necessitam de atendimento na Sala de Emergência. Os R2 são responsáveis pelos atendimentos na Emergência e pelas evoluções dos pacientes internados. Podem, caso haja um grande número de pacientes, passar alguns casos tanto para os R1 quanto para os alunos do 6º ano. 3

4 Tabela 1 Protocolo de Manchester e metas de tempo de atendimento. Compõe o serviço, a equipe de Enfermagem, que é composta por enfermeiros (as) e técnicos (as) de enfermagem. São divididos para o atendimento em Sala de Emergência e nos pacientes internados. A Divisão de Laboratório dispõe de funcionários para a coleta de material biológico e seu encaminhamento. Metodologia O estágio é predominantemente prático, uma vez que sua principal função é a de permitir que o aluno do 6º ano tenha contato com os pacientes que procuram o PS e treinem as diversas habilidades esperadas de um médico. Serão organizadas discussões de casos clínicos sobre os principais assuntos de emergências clínicas, bem como simulações realísticas realizadas no LabHab. O aluno receberá um roteiro de estudos sobre cada tema discutido, assim como os casos clínicos que serão discutidos. É importante que o aluno estude o tema previamente, e tire as dúvidas antes das discussões dos casos. Desta maneira, o assunto é revisto, discutido e aplicado à realidade, o que garante maior aprendizado e fixação. 4

5 As simulações realísticas serão realizadas nas dependências do LabHab, na FMUSP, baseadas em assuntos que compõe o programa do estágio. São realizadas ainda duas provas práticas indviduais, nos moldes de provas práticas de concursos de residência médica. Para as simulações, os alunos são divididos em grupos de cinco ou seis, com duração de cerca de 45 minutos, incluindo o debriefing, onde são discutidos os pontos importantes, bem como a dinâmica do atendimento. É proibido entrar no LabHab de bermuda, regata ou chinelo, e o aluno deve sempre se apresentar de avental. Objetivos Cognitivos o Realizar anamnese sucinta, dirigida à queixa principal do paciente, procurando reconhecer sinais e sintomas indicativos da gravidade do quadro; o Realizar exame físico completo no paciente, procurando sinais sugestivos de gravidade; o Indicar exames complementares que possam esclarecer o diagnóstico da emergência clínica; o Diagnosticar as principais síndromes clínicas de emergência, conhecendo seus aspectos fisiopatológicos, epidemiológicos, clínicos e terapêuticos. As patologias que deverão ser bem conhecidas pelos alunos são aquelas listadas no ítem Conteúdo ; o Tomar as condutas iniciais necessárias no tratamento das emergências clínicas mais comuns. Psicomotores o Realizar as manobras de ressuscitação com presteza: Abertura de vias aéreas superiores Ventilação com dispositivo bolsa-valva-máscara Massagem cardíaca externa Ventilação com dispositivo bolsa-máscara Cardioversão e desfibrilação elétricas Intubação orotraqueal 5

6 Colocação e ajuste de marcapasso externo (transcutâneo) Punção pericárdica o Realizar outros procedimentos de urgência não relacionados à reanimação cardiopulmonar: Toracocentese diagnóstica e de alívio Paracentese diagnóstica e de alívio Punção de artéria para coleta de sangue arterial Eletrocardiograma Passagem de acesso venoso central Afetivos o Estabelecer relação médico-paciente adequada a um pronto-socorro, tendo como primeiro objetivo o atendimento inicial ao paciente grave, porém sem esquecer de tratá-lo com o devido respeito, o qual se extende a seus familiares o Manter postura médica adequada ao atendimento de pacientes na sala de emergência o Lidar com situações de emergência com presteza, porém sem perder a calma e a postura, imprescindíveis para um atendimento médico adequado o Estabelecer uma relação de cordialidade e respeito com os outros profissionais envolvidos no atendimento. Conteúdo O aluno, ao final do estágio, deve ter dominado os seguintes assuntos: Parada cardio-respiratória Insuficiência respiratória aguda o Asma o DPOC 6

7 o Tromboembolismo pulmonar o Pneumonia o Edema Agudo de Pulmão o Lesão Pulmonar Aguda / Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo Emergências relacionadas ao Diabetes Mellitus o Hipoglicemia o Hiperglicemia o Cetoacidose diabética o Coma hiperosmolar não-cetótico Emergências relacionadas ao álcool o Intoxicação alcoólica aguda o Síndrome de Abstinência do álcool o Crise hipertensiva Emergências Hipertensivas Urgências Hipertensivas Insuficiência Hepática Encefalopatia Peritonite bacteriana espontânea Síndrome Hepato-Renal Intoxicações exógenas mais comuns Choque o Abordagem Terapêutica da Sepse Grave e Choque Séptico no Pronto Socorro o Diferenciação entre os tipos de choque 7

8 Distúrbios hidroeletrolíticos e interpretação de gasometria Insuficiência Renal Aguda Emergências Onco-Hematológicas o Neutropenia Febril o Anemia Falciforme o Síndrome de Lise Tumoral Plantões e carga horária Os plantões são de 12 horas e se iniciam às 8 e às 20 horas, momentos em que ocorrem a visita médica e a passagem de plantão. É obrigatória a presença de todos os alunos do 6º ano e residentes neste momento, tanto os que chegam quanto os que saem, exceto se houver pacientes esperando para serem atendidos. Nesta situação, os alunos do 6º ano que estão chegando devem ir atender as fichas. De segunda a sexta são quatro alunos do 6º ano de dia, e nos fins de semana e feriados, três, sendo que um destes fica fixo na sala de emergência. À noite, são sempre dois alunos. É terminantemente proibido plantões de 24 horas. Também não é permitido fazer apenas plantões diurnos ou noturnos. É considerado falta grave o atraso não justificado ou a falta ao plantão. Os alunos que estão saindo devem aguardar o término da visita médica, exceto se houver permissão do médico assistente para a saída antes. Todos os casos atendidos devem ser passados na visita médica, incluindo os que não foram internados ou que estão de alta, mas permanecem no PS, para os R2 que estão entrando no plantão. Os residentes podem repassar os casos para os R1 e alunos do 6º ano, principalmente aqueles que estejam aguaradando apenas reavaliação ou exames. Os casos atendidos pelos alunos do 6º ano devem ser obrigatoriamente discutidos com residentes, assistentes ou preceptores, sendo vetada a tomada de condutas, solicitação de exames ou prescrição de medicações sem a prévia discussão. Nos plantões noturnos, é possível que os alunos do 6º ano dividam após a meia-noite para descansar, desde que o plantão estaja sob controle, e não haja pacientes esperando para serem atendidos. Deve-se perguntar antes ao R2 se isso é possível, e se este julgar plausível, a divisão é feita. 8

9 Quando houver necessidade do aluno sair do PS para as atividades didáticas, os casos devem ser passados para algum R1. Para almoço ou jantar, os alunos devem dividir os horários, para que o setor não fique desfalcado. Lembrando que o R2 deve ser sempre avisado quando houver necessidade do aluno ausentar-se do PS. Todos os procedimentos realizados na sala de emergência devem contar com a participação do aluno do 6º ano, com a supervisão do R2, assistente ou preceptor. Os procedimentos dos pacientes atendidos fora da sala de emergência são do médico que o atendeu. Todos os procedimentos realizados devem ser supervisionados. Qualquer tipo de problema vivenciado durante o estágio pode ser comunicado aos médicos preceptores ou aos coordenadores o mais brevemente posível, afim de que se tome as medidas pertinentes. Todas as decisões relacionadas ao estágio são determinadas pelo Coordenador Geral da Disciplina de Emergências Clínicas, o Prof. Dr. Augusto Scalabrini Neto. Atividades Teóricas As atividades teóricas são realizadas tanto nos anfiteatros da FMUSP quanto no anfiteatro da Disciplina de Emergências Clínicas, no 5º andar do ICHC. Reiteramos que é essencial que o aluno já tenha estudado o tema baseado no Roteiro de Estudos, e que já tenha lido os casos clínicos, para que o aprendizado e a fixação da matéria se faça de forma mais eficiente. AULAS TEÓRICAS DATA HORA LOCAL Apresentação do curso 24/04 09h Preceptores Anf da disciplina Distúrbios Acido-base 25/04 14h Dr. William Anato FDS 1 (1ºandar) Yamamoto Hepatopatias 28/04 14h Dra. Bruna Piloto Anato FDS 1 (1andar) Emergências do DM 29/04 14h Dr. Octávio Ribeiro Patologia (1ºandar) Aula de Ventilação Mecânica 06/05 14h Dra Camila Kukita Patologia (1ºandar) Aula de Revisão de Temas em 08/05 14h Dr. Tiago Kunitake Anato FDS 1 (1ºandar) Emergências Prova Teórica 09/ h Preceptores Anato FDS1 (1ºandar) Atividades Práticas 9

10 As atividades de treinamento prático ocorrem no LabHab da FMUSP. As simulações são realizadas em dois grupos, de 5 ou 6 participantes. Desta forma, é importante que os alunos já se dividam previamente, para que não haja atrasos. O primeiro grupo inicia a simulação nos horários marcados abaixo. O segundo, às 10h15 ou 15h15, caso a simulação tenha sido marcada à tarde. As provas práticas são individuais com duração de 10 minutos, nos moldes de uma estação de Concurso de Residência Médica. Serão realizadas duas provas durante o estágio, e serão um ótimo momento para treinar as habilidades de lidar com esta situação. Serão abordados nas simulações os seguintes temas: Asma/Insuficiência respiratória, Intoxicações exógenas, choque séptico e choque cardiogênico. É essencial que os assuntos já tenham sido estudados. AULAS PRÁTICAS DATA HORA LOCAL Simulação B Choque Cardiogênico 30/05 14h Dr Roger Lab hab (sala 5) Simulação A Asma/IRpA 05/05? Aguardo confirmação Simulação D Intoxicações exógenas 07/05 14h Dr Roger Lab hab (sala5) Simulação C Choque Séptico 08/05? Aguardo confirmação Prova prática 09/05 Preceptores Avaliação A avaliação é composta das notas das provas teóricas e práticas, e uma nota de conceito, que são determinadas de acordo com o aproveitamento do aluno durante o estágio, baseado nos seguintes critérios: Capacidade de realizar uma anamnese e exame físico direcionado, suscinto e de boa qualidade; Capacidade de formular hipóteses diagnósticas pertinentes ao fim de cada atendimento; Capacidade de estabelecer uma conduta inicial e um plano terapêutico; Capacidade de lidar com situações adversas; Proatividade e iniciativa; Relação médico-paciente; Relação com o restante da equipe multidisciplinar; Interesse; 1 0

11 Responsabilidade e pontualidade. A prova teórica consiste em casos clínicos que abrangem todo o conteúdo programático do estágio. Serão cobrados formulações de hipóteses diagnósticas, condutas, prescrição médica, entre outros. A nota final do estágio consiste em 50% do conceito, 30% das provas práticas e 20% da prova teórica. É necessário, para aprovação, nota igual ou maior a 5,0 (cinco) em cada quesito e na nota final. Caso o aluno tenha uma nota abaixo a esta, será solicitado que o mesmo refaça a prova. Contatos Secretaria da Disciplina de Emergências Clínicas: o Cristiane ou Clélia, sala 5023, ramal 6336 Coordenador Geral e Didático: o Prof. Dr. Augusto Scalabrini Neto, sala 5022, ramal 6336 Preceptoria da Disciplina: o Sala 6033, ramal 7296 o emergenciasclinicasfmusp@gmail.com o Dra. Bruna Piloto Tel: o Dr. Octávio Ribeiro Tel: o Dr. William Yamamoto Tel: