CONSULTA DE ACESSOS VASCULARES. LUIS FREITAS Serviço de Nefrologia Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra Centro de Acessos Vasculares - Sanfil

Transcrição

1 CONSULTA DE ACESSOS VASCULARES LUIS FREITAS Serviço de Nefrologia Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra Centro de Acessos Vasculares - Sanfil

2 IMPORTANCIA DO ACESSO VASCULAR EM HEMODIÁLISE Sem acesso vascular não há hemodiálise Os programas crónicos de hemodiálise começaram a desenvolver-se após a criação da FAV, por Brescia-Cimino, em 1966 (N ENG J Med 1966) Decorridos todos estes anos, o problema continua por resolver As complicações dos acessos vasculares são as principais causas de internamento dos doentes em hemodiálise, bem como de consumo de recursos Os acessos vasculares podem ser fístulas arterio-venosas nativas, protésicas e catéteres venosos centrais. Os resultados diferem segundo o tipo de acesso e nem todos os doentes são susceptiveis de construção de um acesso vascular adequado

3 CARACTERÍSTICAS DO ACESSO VASCULAR IDEAL PARA HEMODIÁLISE Permite uma abordagem segura e continuada do sistema vascular Dá fluxos adequados permitindo a obtenção da dose prescrita de diálise Ausência de complicações ( Infecções e tromboses ) Sobrevivência prolongada Utilização imediata Sem necessidade de punções Cómoda para o doente Economicamente eficiente Mínimo efeito estético A FAV arterio-venosa é a que se aproxima mais destas características : maior sobrevivência, menos complicações, fluxos adequados e maior eficiencia

4 COMO PODE A CONSULTA DE ACESSOS MELHORAR A SITUAÇÃO? POTENCIANDO A CONTRUÇÃO DE FAVs FUNCIONANTES REDUZINDO AS COMPLICAÇÕES DOS ACESSOS VASCULARES AUMENTANDO A SUA SOBREVIVÊNCIA MELHORANDO A QUALIDADE DE VIDA DOS DOENTES REDUZINDO O CUSTO E MELHORANDO A EFICÁCIA DIALÍTICA

5 NEFROLOGISTA CIRURGIA VASCULAR ANGIOGRAFIA DE INTERVENÇÃO

6 CONSULTA MULTIDISCIPLINAR CENTRO DE ACESSOS VASCULARES

7 CONCEITOS CHAVE TROMBOSES ( nem todas secundárias a estenoses ) ESTENOSES ( estáveis / progressivas ) SOBREVIVÊNCIA DO ACESSO ( depende do tempo de resposta e tipo de intervenção )

8 CAUSAS DE TROMBOSE DO ACESSO VASCULAR ANATÓMICA ( prevalência 80 a 85% ) Estenoses significativas NÃO ANATÓMICA Hipotensão arterial Desidratação Compressão extrínseca Insuficiência cardíaca Infecção local Alterações da coagulação Poliglobulia

9 INTERVENCÃO PREVENTIVA DESNECESSÁRIA Estenoses quiescentes de evolução lenta ANGIOPLASTIAS PERCUTÂNEAS REESTENOSE AGRESSIVA DE EVOLUÇÃO RÁPIDA COM ALTO RISCO DE TROMBOSE

10 POLÍTICAS DOS ACESSOS VASCULARES MAXIMIZAR A CONSTRUÇÃO DE FAV NATIVAS Referenciação precoce Construção precoce Salvamento de FAV com mau desenvolvimento Tratamento agressivo de falências de FAV PROGRAMA PARA DETECTAR O ACESSO EM RISCO Monitorização e vigilância prospectiva da estenose venosa IMPLEMENTAÇÃO DE PROCEDIMENTOS PARA AUMENTAR A LONGEVIDADE DO ACESSO Tratamento prospectivo da estenose venosa GESTÃO EFICAZ E EFICIENTE DA TROMBOSE DAS PAV PLANO PARA MINIMIZAR O USO DE CVC PLANO PARA GERIR OS PROBLEMAS DOS ACESSOS EM REGIME AMBULATÓRIO

11 CRITÉRIOS DO PROGRAMA IDEAL DE VIGILANCIA NÃO INVASIVA DA ESTENOSE PARA REDUZIR A TAXA DE TROMBOSES NAS FAV E PAV Teste de vigilância com elevado valor preditivo positivo para o diagnóstico de estenose hemodinâmicamente significativa de FAV e PAV Capaz de distinguir um acesso vascular com estenose destinado a trombosar de outro que se manterá permeável sem intervenção A intervenção electiva sobre a estenose detectada por vigilância não invasiva deveria reduzir o risco de trombose do acesso vascular

12 DIAGNÓSTICO PROSPECTIVO DAS ESTENOSES VENOSAS MONITORIZAÇÃO Avaliação do AV através do EXAME FÍSICO para detectar sinais físicos que sugiram presença de patologia VIGILANCIA Avaliação periódica do AV através de TESTES, que podem envolver instrumentação especial, cujos resultados anormais sugiram a presença de patologia TESTES DE DIAGNÓSTICO Testes que são realizados pela presença de anomalia ou outra indicação médica de modo a DIAGNOSTICAR a existência de patologia ( ANGIOGRAFIA ; ECODOPPLER)

13 OBJECTIVOS DA VIGILÂNCIA Detecção precoce da disfunção Correcção da estenose Tratamento per-cutâneo Tratamento cirúrgico Diminuição do risco de trombose Aumento da sobrevivência do enxerto

14 PRINCÍPIOS DE GESTÃO DO AV TROMBOSADO TRATAMENTO ATEMPADO Evitar implantação de CVC AS OCORRÊNCIAS DEVEM SER TRATADAS EM AMBULATÓRIO Evitar hospitalizações de rotina ESTENOSES VENOSAS DEVEM SER RESOLVIDAS DX Ecodoppler/angiografia Correcção das lesões Regresso à normalidade das anomalias hemodinamicas

15 GUIDELINES

16 CONSULTA DE ACESSOS VASCULARES GESTÃO DE PRIORIDADES: participação do Nefrologista e Cirurgião vascular PRÉ-HD : segundo a TFG e a sua velocidade de deterioração EM HD : FAV com funcionamento crítico Com CVC: segundo o tipo ( Tunelizado / não tunelizado ) INDICAÇÃO E MAPEAMENTO PRÉ-CIRURGICO Com Ecoddopler sistemático e flebografia se necessário VIGILÂNCIA ( pode ser feita na clínica de diálise): Enfermeira e Médico Protocolo ( K/DOQI ; EBPG ; SEN ) Medição do fluxo ( Tecnicas de diluição / Ecodoppler ) SOBREVIVÊNCIA ASSISTIDA Tratamento segundo protocolo : Angiografia de intervenção Cirurgia

17 PRIORIZAÇÃO IMEDIATA EM HD: Trombose. Estenose oclusiva não permitindo dialise PRÉ-HD: Trombose <48h URGENTE EM HD: Estenose severa EM PRÉ-HD: TFG< 10 ml/min com progressão rápida PREFERENTE 1 EM HD: FAV com disfunção importante ou com CVC provisório EM PRÉ-HD: TFG< 10 ml/min PREFERENTE 2 EM HD: FAV com disfunção moderada ou CVC tunelizado EM PRÉ-HD: TFG<15 ml/min com deterioração progressiva NORMAL Pedido da C.Externa por DRC avançada

18 CONSULTA DE ACESSOS VASCULARES GESTÃO DE PRIORIDADES: participação do Nefrologista e Cirurgião vascular PRÉ-HD : segundo a TFG e a sua velocidade de deterioração EM HD : FAV com funcionamento crítico Com CVC: segundo o tipo ( Tunelizado / não tunelizado ) INDICAÇÃO E MAPEAMENTO PRÉ-CIRURGICO Com Ecoddopler sistemático e flebografia se necessário VIGILÂNCIA ( pode ser feita na clínica de diálise): Enfermeira e Médico Protocolo ( K/DOQI ; EBPG ; SEN ) Medição do fluxo ( Tecnicas de diluição / Ecodoppler ) SOBREVIVÊNCIA ASSISTIDA Tratamento segundo protocolo : Angiografia de intervenção Cirurgia

19 MAPEAMENTO VENOSO

20 MAPEAMENTO VENOSO

21 MAPEAMENTO ARTERIAL

22 CONSULTA DE ACESSOS VASCULARES GESTÃO DE PRIORIDADES: participação do Nefrologista e Cirurgião vascular PRÉ-HD : segundo a TFG e a sua velocidade de deterioração EM HD : FAV com funcionamento crítico Com CVC: segundo o tipo ( Tunelizado / não tunelizado ) INDICAÇÃO E MAPEAMENTO PRÉ-CIRURGICO Com Ecoddopler sistemático e flebografia se necessário VIGILÂNCIA ( pode ser feita na clínica de diálise): Enfermeira e Médico Protocolo ( K/DOQI ; EBPG ; SEN ) Medição do fluxo ( Tecnicas de diluição / Ecodoppler ) SOBREVIVÊNCIA ASSISTIDA Tratamento segundo protocolo : Angiografia de intervenção Cirurgia

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24 CRITÉRIOS DE MATURIDADE DA FAV Regra dos 6 (KDOQI 2006 VA CG3) Menor diâmetro da veia 6 mm ou mais Menor profundidade da veia 6 mm ou menos Débito : 600 ml/min ou mais CRITÉRIOS MÍNIMOS PARA PUNCIONAR Diâmetro da veia > 4 mm Débito > 500ml/min DÉBITOS ESPECTÁVEIS Antebraço : ml/min Braço: 800 a 1400 ml/min

25 CONSULTA DE ACESSOS VASCULARES GESTÃO DE PRIORIDADES: participação do Nefrologista e Cirurgião vascular PRÉ-HD : segundo a TFG e a sua velocidade de deterioração EM HD : FAV com funcionamento crítico Com CVC: segundo o tipo ( Tunelizado / não tunelizado ) INDICAÇÃO E MAPEAMENTO PRÉ-CIRURGICO Com Ecoddopler sistemático e flebografia se necessário VIGILÂNCIA ( pode ser feita na clínica de diálise): Enfermeira e Médico Protocolo ( K/DOQI ; EBPG ; SEN ) Medição do fluxo ( Tecnicas de diluição / Ecodoppler ) SOBREVIVÊNCIA ASSISTIDA Tratamento segundo protocolo : Angiografia de intervenção Cirurgia

26 PROTOCOLO DE TRATAMENTO RADIO-CEFÁLICA VIGILANCIA 1.ANASTOMOSE 2.PÓS-ANASTOMOSE CIRURGIA CLINICA DINÂMICA ANALÍTICA ECODOPPLER FISTULOGRAFIA 3.ANTEBRAÇO ÚNICA <2CM 4.ANTEBRAÇO >2 CM MULTIPLA BRAQUIO-CEFÁLICA/BASÍLICA 1.ANASTOMOSE 2.PÓS-ANASTOMOSE ANGIOPLASTIA ANGIOPLASTIA CIRURGIA 3.TRAJECTO MÉDIO ÚNICA < 2CM NÃO ESTENOSE SIM 4.TRAJECTO MÉDIO >2CM MÚLTIPLA 5. CEFÁLICO-AXILAR

27 SEQUÊNCIA DE ACESSOS VASCULARES 1.RADIAL ESQUERDA 2.BRAQUIAL ESQUERDA 3.RADIAL DIREITA 4.BRAQUIAL DIREITA 1.PAV BRAQUIAL ESQUERDA 2.PAV BRAQUIAL DIREITA 1.PAV FEMORAL 2.PAV FEMORAL CONTRALATERAL CATÉTER PERMANENTE

28 AVALIAÇÃO DE RESULTADOS Registo informatizado Tempo do processo: desde o pedido até à intervenção Taxa de doentes que iniciam HD por AV funcionante Taxa de doentes em que se realiza reconstrução do AV sem recurso a CVC Patência do AV ( primária / assistida ) Taxa de sucessos angioplastia percutaneas Taxa de sucessos de Trombolises

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33 POLÍTICAS DE CATÉTERES DE DIÁLISE Uso apropriado de CVC para acesso vascular Prevenção da infecção Tratamento da infecção Prevenção da trombose Tratamento da trombose Procedimentos e técnicas de implantação de CVC Selecção de CVC para uso Temporário Crónico