Monitorização hemodinâmica invasiva e suas implicações para a assistência de enfermagem perioperatória

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1 Monitorização hemodinâmica invasiva e suas implicações para a assistência de enfermagem perioperatória A enfermagem é uma profissão que compreende um componente significativo e essencial dos serviços de saúde. A enfermagem integra e aplica conhecimentos derivados de outras áreas, tais como as ciências sociais, comportamentais, naturais e humanas, através do uso do processo de enfermagem na organização da assistência ao paciente. A enfermagem perioperatória é a arte de cuidar baseada na aplicação criativa do conhecimento científico, de habilidades e competências para fornecer um cuidado individualizado ao paciente cirúrgico (AORN, 2008). Atrelada à enfermagem perioperatória, a enfermagem em cuidados críticos constitui um grupo especializado e diversificado de profissionais. Domínio de conhecimentos especializados e habilidade interpessoal são atributos profissionais, que são aplicados à enfermagem em cuidados críticos. Nesta especialidade, são exigidos do profissional, a todo o momento, conhecimento e experiência clínica, com o objetivo maior de salvar vidas (JEVON; EWENS, 2009). Na prática da assistência de enfermagem aos pacientes críticos, os profissionais envolvidos têm de exercer uma vigilância constante das funções vitais do paciente e durante esta tarefa utilizam equipamentos e exames que permitem monitorizar a função de diferentes órgãos. Se fosse possível simplificar a missão de uma equipe responsável pelaassistênciaao paciente internado em uma unidade de terapia intensiva (UTI), seria dito que a principal meta deveria ser a manutenção de um aporte adequado de oxigênio aos tecidos. Para cumpri-la é fundamental a observação constante dos sinais vitais, dos parâmetros hemodinâmicos e de perfusão tecidual, o que em outras palavras define a monitorização hemodinâmica. A partir dessa vigilância contínua, atitudes devem ser tomadas objetivando principalmente a prevenção da hipóxia tissular e a disfunção orgânica ulterior. Não seria um exagero afirmar que a monitorização e o suporte hemodinâmico constituem um dos pilares essenciais para a prática do cuidado intensivo (REZENDE et al., 2005). Para tornar possível a compreensão da monitorização hemodinâmica, é necessária a definição de conceitos chaves na assistência a pacientes críticos. Entende-se por paciente criticamente doente aquele com riscode descompensação ou aquele fisiologicamente instável, necessitando de constante vigilância e titulação contínua do tratamento de acordo com a evolução da sua 1

2 doença (REZENDE et al., 2005). Os pacientes críticos podem ser classificados de acordo com o seu estado hemodinâmico: a) estável hemodinamicamente paciente com seu estado hemodinâmico adequado ou perto da adequação, sem uso de drogas vasoativas ou de qualquer outra forma de suporte cardiovascular; b) compensado hemodinamicamente, mas com risco de descompensação paciente com seu estado hemodinâmico adequado ou perto da adequação, mas em uso de drogas vasoativas ou de qualquer outra forma de suporte cardiovascular; c) instável hemodinamicamente: paciente com seu estado hemodinâmico inadequado (nitidamente anormal e não corrigido) e dependente de drogas vasoativas em doses altas ou crescentes ou de qualquer outra forma de suporte cardiovascular. A monitorização das funções vitais é uma das mais importantes e essenciais ferramentas no tratamento de pacientes críticos. Hoje, é possível detectar e analisar uma grande variedade de sinais fisiológicos através de diferentes técnicas, invasivas e não-invasivas. Sendo assim, as variáveis e métodos recomendados como componentes da monitorização hemodinâmica básica são a freqüência cardíaca; diurese;traçado eletrocardiograma (ECG) contínuo;saturação de oxigênio (SpO2); pressão arterial média (PAM) não-invasiva;freqüência respiratória; temperatura; pressão venosa central (PVC) e PAM invasiva. A utilização damonitorização com PAM invasiva deverá ser indicada de forma individualizada (DIAS et al., 2006). Para tanto, é necessário o conhecimento e treinamento atualizados para assegurar o rigor destes parâmetros básicos como um dos aspectos da assistência de enfermagem no perioperatório. Assim, discorreremos sobre os parâmetros invasivos básicos e monitorização do deito cardíaco, e suas implicações nos cuidados de enfermagem no perioperatório. Monitorização da Pressão Arterial Invasiva A monitorização da pressão arterial invasiva (PAI) permite a avaliação de forma contínua e precisa dos níveis pressóricos; uma avaliação imprescindível durante o suportehemodinâmico. É recomendado que todo paciente grave cominstabilidade hemodinâmica deva sermonitorado com PAI, visto que um dos principais objetivosdurante o suporte 2

3 hemodinâmico é manter a PAM emnível suficiente para garantir adequada perfusão tecidual (DIAS et al., 2006). Em um consenso realizado em 2006, os autores recomendaram a utilização da PAI em pacientes com emergências hipertensivas; estados de choque; em uso de aminas vasoativas (vasodilatadores, vasopressores ou inotrópicos); frente a necessidade de obtenção frequente de amostras de sangue para gasometria arterial, como no caso de paciente com insuficiência respiratória e grave anormalidades do equilíbrio ácido-base; no intra e pós-operatório imediato de cirurgia cardíaca e neurológica ou outras condições nas quais não se pode tolerar hipotensão ou variações bruscas da PAM, como durantea monitorização da pressão intracraniana e em pacientes em uso de balão intra-aórtico (DIAS et al., 2006). Ainda de acordo com o consenso supracitado, não há contra-indicações absolutas para o uso da PAI, e as contra-indicações relativas são aquelas relacionadas à punção arterial, tais como a presença de doença vascular periférica; doenças hemorrágicas ou uso de anticoagulantes e trombolíticos; áreas infectadas e queimaduras nos locais de punção (DIAS et al., 2006). Ao se tratar da monitorização de pressão arterial (PA), um conceito fundamental na evolução e tratamento de pacientes críticos está na aferição e avaliação contínua da PAM, que corresponde a um terço da pressão sistólica mais duas vezes a pressão diastólica, cujo valoré considerado de maior confiança para avaliar a perfusão dos órgãos vitais, e a normalidade varia de 70 mmhg a 105 mmhg (MORTON; TUCKER; RUEDEN, 2007). A monitorização da PAI é feita através de um cateter intra-arterial conectado a um sistema de monitorização da pressão, o que possibilita a monitorização contínua da pressão arterial sistêmica e proporciona o acesso vascular para obtenção de amostras sanguíneas com a coleta de sangue a partir de uma torneira no sistema. Os sítios mais comuns para inserções de cateteres arteriais são as artérias radial e femoral. Sítios alternativos e menos frequentes incluem a artéria braquial, axilar e dorso do pé. A seleção da artéria é feita após considerar o tamanho da artéria em relação ao cateter a artéria deve ser suficientemente larga para acomodar o cateter sem ocluir ou comprometer significativamente o fluxo; a acessibilidade do sítio o sítio escolhido deve ser facilmente acessível e estar isento de contaminação por secreções corporais; e avaliação do fluxo sanguíneo para o membro distal ao 3

4 sítio de inserção deve haver fluxo colateral adequado no caso da artéria canulada se tornar ocluída (DIAS et al., 2006; MORTON; TUCKER; RUEDEN, 2007). Assistência de enfermagem ao paciente cirúrgico crítico em aferição da PAI Antes que um cateter seja inserido na artéria radial, a presença da circulação colateral pela artéria ulnar deve ser testada, por meio do teste de Allen. Independente do sítio escolhido para a realização da cateterização arterial, a técnica de inserção deverá ser estéril. O equipo não complacente é montado e lavado com SF0,9%, o transdutor é nivelado, zerado e calibrado antes que o cateter seja inserido. Em seguida, deve-se procurar e reparar vazamentos e bolhasno sistema (DIAS et al., 2006; FARIAS; JESUS, 2011; JEVON; EWENS, 2009; MORTON; TUCKER; RUEDEN, 2007). Para posicionar o transdutor de pressão no ponto de referência zero, deve-se encontrar no paciente o zero hidrostático, correspondente ao ponto de cruzamento do quarto espaço intercostal com a linha axilar média. Com o paciente e transdutor de pressão devidamente posicionados, deve-se iniciar a calibração do sistema em relação à pressão atmosférica, através dos seguintes passos: a) abrir a torneira de três vias para a entrada de ar ambiente (pressão atmosférica) e fechar a entrada para o paciente; b) apertar o botão zero no monitor e aguardar até a visualização do número zero na tela; c) fechar a torneira de três vias para a entrada de ar ambiente e abrir para o paciente; d) observar o traçado da pressão no monitor (DIAS et al., 2006; JEVON; EWENS, 2009; MORTON; TUCKER; RUEDEN, 2007). A calibragem do sistema deve ser feita antes da cateterização arterial e durante o seu uso, lembrando que o ponto de referência zero do transdutor de pressão e a correta posição do paciente devem ser checados antes da calibragem. Após a instalação da PAI, o enfermeiro deve (DIAS et al., 2006; FARIAS; JESUS, 2011; JEVON; EWENS, 2009; MORTON; TUCKER; RUEDEN, 2007): analisar a morfologia da curva (para descartar sub e superamortecimento); determinar a resposta dinâmica do sistema de mensuração através do teste de lavagem rápida ( fast flush ); limitar o comprimento dos equipos; observar conexões e extensões; fixar adequadamente o sistema; posicionar cateter e transdutor; manter o posicionamento neutro do membro onde está inserido o cateter; 4

5 manter cuidados com o local de inserção do cateter, avaliando-se sinais de flogose, sangramento, perfusão periférica, presença de trombos ou obstáculo no cateter; rotular com clareza a extensão arterial para evitar injeção acidental de medicamentos; garantir que o membro fique visível para monitoramento da perfusão e manutenção de um circuito fechado; investigar a perfusão tissular distal ao local do cateter. Trombose ou surgimento de hematoma adjacente pode prejudicar o fluxo de sangue arterial. Quando os sinais de perfusão tissular insatisfatória estiverem presentes, como por exemplo, membro esbranquiçado ou frio, comunicar imediatamente a equipe médica; investigar o local de inserção em relação à sinais de infecção, trocando o curativo sempre que sujo ou a cada 24 horas, conforme preconizar a instituição; manter a bolsa com SF0,9% a uma pressão de 300 mmhg; assegurar-se que todas as conexões estejam firmes, pois a desconexão acidental com extravasamento sanguíneo podem ocasionar uma hemorragia grave; usar uma quantidade mínima de torneiras para reduzir o risco de infecção, vazamento e administração desavisada de medicamentos; Manter o cateter o mínimo de tempo necessário. O cumprimento destes cuidados, além de garantir a precisão do método, contribui para reduzir o risco de complicações, que apesar de baixo, não deve ser negligenciado. Dentre as principais complicações, destacam-se: embolização arterial e sistêmica, insuficiência vascular, necrose, isquemia, infecções, hemorragias, injeção acidental de medicamentos por via intra-arterial, trombose, espasmos arteriais, hematoma e dor locais e fístula arteriovenosa. Monitorização da Pressão Venosa Central (PVC) A pressão venosa central (PVC) reflete a pressão de enchimento do átrio direito ou pré-carga do ventrículo direito, sendo dependente do volume de sangue, do tônus vascular e da função cardíaca. Valores baixos de PVC costumam indicar 5

6 hipovolemia, ao passo que valores elevados possuem muitas causas, inclusive hipervolemia, insuficiência cardíaca e embolia pulmonar (JEVON; EWENS, 2009). A medida da PVC é um dos primeiros passos na avaliação da volemia e da função cardíaca de pacientes graves, pode contribuir para avaliação e controle do estado do volume intravascular. Como tal análise relaciona retorno venoso com função ventricular, variações na complacência de um dos ventrículos ou na capacitância venosa podem provocar erros nesta correlação, como ocorre na disfunção diastólica, na ventilação mecânica e com o uso de drogas vasoativas. A avaliação da PVC como indicador de volemia deve ser realizada através da resposta à infusão de líquidos, de modo seriado. A ausência de aumentos na PVC de até 3 mmhg, após prova de volume padronizada, quase sempre é garantia de bom desempenho cardíaco e de espaço para reposição volêmica. Apesar das limitações como método de avaliação da volemia, é o mais simples, pouco invasivo e disponível rapidamente à beira do leito (DIAS et al., 2006; JEVON; EWENS, 2009). A monitorização da PVC pode ser utilizada como um dos parâmetros de otimização hemodinâmica, como já demonstrado em pacientes sépticos graves. A PVC deve ser utilizada em todo paciente no qual haja dúvida quanto ao estado volêmico e cuja correção interfira na evolução clínica, principalmente nos estágios iniciais das seguintes condições: a) choque de qualquer etiologia; b) desconforto respiratóriograve; c) insuficiência renal aguda; d) sepse grave e e) paciente com alto risco cirúrgico e submetido à cirurgia de grande porte (DIAS et al., 2006). A PVC é sempre interpretada em conjunto com outras observações clínicas, como ausculta pulmonar, frequência cardíaca e respiratória, ECG, ingurgitamento de veias jugulares e débito urinário. Por exemplo, a PVC aumentada associada a estertores pulmonares basais e ao débito urinário diminuído frequentemente é indicativo de insuficiência ventricular esquerda. O ingurgitamento de jugular, com murmúrios vesiculares à ausculta pulmonar e PVC aumentada poderia ser causado pela pressão intratorácica aumentada pelos efeitos mecânicos do ventilador. Pacientes sépticos podem ter uma PVC baixa, associada à febre, contagem de leucócitos elevada, taquicardia e taquipnéia; enquanto os pacientes que estão recebendo agentes vasodilatadores podem ter uma PVC baixa, a qual está associada a uma frequência cardíaca aumentada, mas a nenhum dos outros sinais clínicos mencionados anteriores. Um valor de PVC isolado é insignificante, mas quando usado em conjunto com outros dados clínicos, é um auxílio inestimável no 6

7 tratamento e na predição da evolução clínica do paciente crítico (MORTON; TUCKER; RUEDEN, 2007). Não há contra-indicação à monitorização da PVC, mas sim ao acesso venoso central, como observado nos casos depacientes com síndromes obstrutivas da veia cava superior, trombose venosa profunda de membros superiores, infecção ou queimadura nos locais de acesso, bem como limitações anatômicas. Entretanto, o acesso venoso central, na maioria dos pacientes graves, é factível e realizado sem dificuldades (DIAS et al., 2006). O cateter venoso central é longo e flexível, e deve ser inserido com técnica estéril. Pode ser inserido em uma veia anticubital, jugular, femoral ou subclávia e é introduzido até a posição da veia cava, próximo ao átrio direito. Métodos de monitoramento da PVC Há dois métodos de monitoramento de PVC, pelo sistema com manômetro de água (coluna d água) e pelo sistema com transdutor de pressão. Deve-se preferir a monitorização eletrônica contínua, utilizando-se transdutores de pressão.a medida da PVC através de manômetro ou coluna líquida é menos precisa do que a medida eletrônica contínua com a utilização de transdutores de pressão. Esta apresenta melhor correlação com a medida através do registro do traçado de pressão venosa, considerado padrão ouro. Quando a monitorização digital contínua não for possível, a precisão de medidas manométricas parece melhor quando são utilizadas as veias jugulares internas ou a subclávia esquerda (DIAS et al., 2006). Os valores normais de uma PVC diferem nos diferentes métodos de monitoramento. A PVC medida por um manômetro de água normalmente é de cerca de 5 a 8 cm de H 2 O, e apvc medida por um transdutor de pressão normalmente é de 0 a 6 mmhg. Os valores são diferentes porque o mercúrio é mais pesado que a água. Para converter um valor em cm de H 2 O para mmhg, o valor em cm de H 2 O deve ser dividido por 1,36 (MORTON; TUCKER; RUEDEN, 2007). Assistência de enfermagem ao paciente cirúrgico crítico em aferição da PVC(DIAS et al., 2006; JEVON; EWENS, 2009; MORTON; TUCKER; RUEDEN, 2007): ao aferir a PVC com manômetro de água, deve-se posicionar o paciente em posição supina, sem o travesseiro e a mesma posição deverá ser utilizada para cada medida a fim de garantir a precisão dos dados obtidos; 7

8 quandoutilizado o transdutor de pressão, o paciente também deverá, preferencialmente, ser colocado na posição supina, entretanto, se não houver contra-indicação, o ponto zero pode ser estabelecido com o paciente em cabeceira à 30 graus; zerohidrostático do paciente cruzamento do quarto espaço intercostal com a linha axilar média. Com o auxílio de uma régua de nível, alinhar com o ponto zero do manômetro de água, posicionando a coluna numérica no número zero; no caso de transdutores de pressão, posicionar o transdutor neste ponto; o paciente não deve ser retirado da ventilação mecânica para a medida da PVC poisodesrecrutamento alveolar promovido por esta manobra é extremamente deletério para o paciente. Embora durante a ventilação mecânica ocorra aumento da pressão intratorácica, elevando artificialmente a PVC, especialmente quando se utiliza alto nível de PEEP, a retirada do paciente da ventilação mecânica não é recomendada. É necessário ter conhecimento de que a ventilação mecânica com pressão positiva pode determinar interferência no valor absoluto da PVC e levar isso em consideração ao tomar condutas clínicas baseadas no seu valor. Deve-se, nesta circunstância, considerar que os valores de PVC estejam superestimados. O mais importante, porém, é a avaliação contínua da PVC e da sua tendência; quando o paciente estiver com um cateter central de mais de um lúmen, na medida do possível deixar uma via apenas para a aferição da PVC. Caso não seja possível, no momento da aferição, garantir que outras infusões no mesmo lúmen estejam paradas, para não interferir no valor da PVC; rotular, identificando todas as infusões que o paciente está recebendo no cateter venoso central (CVC), para que seja reduzido o risco de injeção acidental em bolus; caso não esteja em uso, irrigar regularmente o CVC para evitar a trombose. Uma bolsa de soro fisiológico 0,9% deverá ser mantida a uma pressão de 300 mmhg e trocada conforme protocolo local; assegurar-se que todas as conexões estejam firmespara evitar hemorragia, infecção e embolia gasosa; 8

9 observar frequentemente o local da inserção do CVC em relação à sinais de infecção. Curativos transparentes devem ser usados para permitir monitoramento contínuo do local. A incidência de infecção relacionada a CVC varia de 4% a 18%. O curativo deverá ser trocado sempre que necessário, com técnica asséptica rígida, obedecendo a especificidade das coberturas utilizadas; não há limite definido de tempo de permanência máxima do CVC, devendo o tempo ser o mínimo necessário.o CVC deve ser retirado o mais precocemente possível, desde que o paciente não mais necessite de avaliação da PVC ou administração de drogas por via central. Se houver eritema local estendendo-se além de quatro milímetros, ao redor do ponto de sua inserção, purulência e sinais inflamatórios locais francos ou sinais de sepse relacionada ao cateter, culturas devem ser obtidas. O bom funcionamento do cateter também determina o seu tempo de permanência. Cateteres com problemas de infusão ou refluxo devem ser trocados, pois levam à falta de acurácia na aferição da PVC. Equipamento básico para aferição de pressão invasiva O equipamento básico necessário para medir as pressões hemodinâmicas inclui o equipo de pressão não complacente, um transdutor, um amplificador e um meio de registrar ou demonstrar as informações coletadas. As pressões hemodinâmicas são transmitidas do espaço intravascular ou compartimento cardíaco através do cateter e do líquido no equipo de pressão para o transdutor de pressão. O transdutor de pressão é um dispositivo que converte uma forma de energia em outra, ou seja, ele é capaz de sentir as alterações na coluna de líquido geradas pelas pressões nos compartimentos cardíacos ou vasos que estão sendo monitorados. Quando a pressão é aplicada ao diafragma do transdutor, os sensores são comprimidos e o fluxo elétrico gerado é enviado para o monitor, que converte o sinal elétrico em um traçado de pressão e em valor digital (MORTON; TUCKER; RUEDEN, 2007). A transmissão da pressão desde o cateter no paciente até o transdutor acontece através do equipo de pressão não complacente, que se encontra preenchido de líquido (soro fisiológico 0,9%). Para manter a permeabilidade do cateter e evitar o retorno do sangue no sistema, um frasco de soro fisiológico 0,9% 9

10 deve estar conectado ao cateter do transdutor e mantido sob pressão contínua de 300 mmhg, promovendo assim um fluxo contínuo de 3 ml por hora no cateter. O sistema pode ser lavado manualmente com a ativação de dispositivo de lavagem rápida (MORTON; TUCKER; RUEDEN, 2007; JEVON; EWENS, 2009). O monitoramento hemodinâmico é fundamental ao cuidado de pacientes cirúrgicos críticos. Este monitoramento auxilia no estabelecimento de um diagnóstico preciso, a determinar a terapia apropriada e a monitorar a resposta àquela terapia. Em especial, os vários métodos de monitoramento hemodinâmico podem auxiliar no reconhecimento e tratamento precoce do choque. A equipe de saúde que trabalha diariamente em UTIs precisa, necessariamente, conhecer tais dispositivos e equipamentos, assim como saber manipular de forma adequada e precisa, de forma a ser capaz de identificar e solucionar problemas, o que minimizará o risco de diagnósticos e tratamentos equivocados. É de competência do enfermeiro, durante o ensino do paciente no préoperatório, abordar a necessidade de tais dispositivos no intra e pós-operatório imediato, abordando a sua função e importância para o alcance da recuperação fisiológica no pós-operatório. A equipe de enfermagem que presta assistência no intra e pós-operatório imediato, necessita do conhecimento da correta forma de utilização e manutenção de tais equipamentos e dispositivos, a fim de auxiliar na obtenção de dados fidedignos do paciente no perioperatório, contribuindo para a recuperação e reabilitação no pós-operatório. Vale ressaltar a importância do registro da assistência de enfermagem prestada ao paciente cirúrgico, assim como a necessidade de comunicar a equipe cirúrgica toda e qualquer complicação que o paciente apresentar. REFERÊNCIAS ASSOCIATION OF OPERATING ROOM NURSES (AORN).Standards, Recommended, Practices &Guidelines.Denver: AORN, DIAS, F.S.; REZENDE, E.; MENDES, C.L.; NETO, A.R.; DAVID, C.M.; SCHETTINO, G. Consenso Brasileiro de Monitorização e Suporte Hemodinâmico. Parte II: Monitorização Hemodinâmica Básica e Cateter de Artéria Pulmonar. Revista Brasileira de Terapia Intensiva, v. 18, n.1, p.63-77, FARIAS, C.; JESUS, R. F. Novas técnicas e métodos de monitorização invasivos. In: In: VIANA, R. A. P. P.; WHITAKER, I. Y; col. Enfermagem em Terapia Intensiva. Práticas e Vivências. 1. ed. Porto Alegre: Artmed, p

11 JEVON, P.; EWENS, B. Habilidades fundamentais para enfermagem. Monitoramento do paciente crítico. 2. ed. Porto Alegre: Artmed, cap. 5, p MORTON, P.G.; TUCKER, T.; RUEDEN, K.V. Histórico do pacientes: Sistema Cardiovascular. In: MORTON, P. G.; FONTAINE, D. K.; HUDAK, C. M.; GALLO, B. M. Cuidados críticos de enfermagem uma abordagem holística. 8. ed. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan, cap. 17, p REZENDE, E.; RÉA-NETO, A.; DAVID, C. M.; MENDES, C. L.; DIAS, F. S.; SHETTING, G. et al. Consenso Brasileiro de Monitorização e suporte hemodinâmico. Parte I: Método e Definições. Revista Brasileira de Terapia Intensiva, v. 17, n. 4, p ,