Complicações da Cirrose Hepática Tratamento da hemorragia digestiva varicosa

Transcrição

1 Complicações da Cirrose Hepática Tratamento da hemorragia digestiva varicosa Giovanni Faria Silva - Professor Adjunto de Gastroenterologia Clínica Faculdade de Medicina de Botucatu UNESP - Presidente APEF 2013/2014 VIII Workshop Internacional de Atualização em Hepatologia Curitiba 27/08/2016

2 Declaração de conflito de interesse Declaro que sou Professor de Gastroenterologia Clínica da FMB e Chefe dos Serviços de Hepatites Virais e de Transplante Hepático do HC da FMB. Declaro que nos últimos 24 meses atuei como pesquisador e/ou speaker e/ou consultor para: - MSD - Janssen - Bayer Shering Pharma - Roche - Bristol Myers-Squibb - Abbott - Boehringer Ingelheim - Ferring

3 Características Clínicas da HDA-V - 40% cessam espontaneamente - recidiva precoce : 15% - Mortalidade de 30 a 50%

4 Hipertensão portal (HP) Sangramento p/ HP : 42 (37%) n=114 (unesp,97) Varizes esofágicas : 30% CH compensados 60% dos descompensados. (D Amico,95) 35% apresentam sangramento p/ VE, com risco maior de ocorrer no primeiro ano. (NIEC,88) Taxa de mortalidade/evento hemorrágico é de 30 a 50%. (Sung,95 ; D Amico,00) 35% dos óbitos em cirróticos eram p/ HDA. (Garceau, 63)

5 Classificação da Cirrose em 2 entidades prognósticas Sobrevida: 12 anos Sobrevida: 2 anos Doença Hepática Crônica Cirrose Compensada Cirrose Descompensada Óbito 1- Varizes Hemorrágicas 2- Ascite 3- EHPS

6 Complicações da Cirrose & Mortalidade Ascite Varizes Hemorrágicas Bruno et al. Am J Gastroenterol 2013.

7 Hipertensão Portal é o principal preditor de Cirrose Descompensada Probability of decompensation (ascites, VH, HE) Log rank test: P<0.01 HR 3.95 ( ) NPV 90% Baseline HVPG 10mmHg Baseline HVPG <10mmHg Ripoll et al (Timolol Study Group). Gastroenterology 2007; 133: months

8 Hipertensão Portal é o principal preditor de Cirrose Descompensada Probability of decompensation (ascites, VH, HE) Log rank test: P<0.01 HR 3.95 ( ) NPV 90% Baseline HVPG 10mmHg Albumina sérica: Cutoff 4,0 HR = Baseline HVPG <10mmHg Ripoll et al (Timolol Study Group). Gastroenterology 2007; 133: months

9 CIRROSE Classificação Clínica BAVENO (2.308 pacientes) Cirrose Compensada Descompensada Estágio Parâmetro % óbito (5 anos) I Sem varizes 7 II Com varizes 8 III HDA 19 IV Ascite 45 V HDA+Ascite 56 D Amico, G. AASLD, 2011

10 Cirrose hepática : complicações Fisiopatologia da HP PP = FVPIH x RPC Aumento da Resistência Porto-Colateral :fatores humorais defeitos na arquitetura hepática vasos colaterais porta Aumento do Fluxo Venoso Portal Intra Hepático : diminuição da RVP > vasodilatação arteriolar

11 Mecanismos de ação das diferentes terapias para Hipertensão Portal Intervention Portal venous resistance Portal venous flow Portal pressure Vasoconstrictors (terlipressin, octreotide) Vasodilators (simvastatin) - Vasoconstrictor plus vasodilator (carvedilol) Endoscopic therapy (ligation, sclerotherapy) Portosystemic shunt

12 Sobrevida após HDA-V Probability of survival days Carbonell et al. Hepatology 2004;40:

13 Sobrevida após HDA-V Probability of survival DVA LEVE 60 ATB Aumento sobrevida days Carbonell et al. Hepatology 2004;40:

14 HP: quando sangram as VE? HVPG > 12mmHg Lei de Laplace modificada : T=TP(TP1-TP2) x r x W-¹ T= tensão da parede TP1=pressão intra luminal do vaso TP2=pressão intra luminal do esôfago r=raio do vaso W=espessura da parede do vaso r w

15 Fatores de risco p/ sangramento VE Tamanho das varizes Sinais de cor vermelha Child-Pugh GPVH >12 mmhg (Dagradi,72/Beppu,81/NIEC,88,BavenoV ) pressão intra-varicosa consumo de álcool ativo r w

16 Tratamento de emergência HDA-V Ressuscitação Drogas Vaso Ativas - Octreotida/Somatostatina - Terlipressina/Vasopressina Balão Esofágico Escleroterapia / Ligadura Elástica/ TIPS Antibioticoterapia profilática Prevenção da EHPS (Baveno VI,15)

17 Ressuscitação Como e quanto transfundir?

18 Restrição de Transfusão Hb+/- 7 a 8 Restrictive strategy Liberal strategy Villanueva et al. N Engl J Med 2013;368:11

19 Pacientes Child A/B x Mortalidade Villanueva et al. N Engl J Med 2013;368:11

20 Antibiótico Profilático em pacientes com HAD-V 50 Infection Death Rebleeding 45 % * * 18 * No antibiotics Antibiotics * Significantly lower Chavez-Tapia et al. Cochrane CD002907; Soares-Weiser et al. Cochrane 2002 CD002907

21 Probabilidade de permanecer sem infecção (%) ANTIBIOTICOTERAPIA PROFILÁTICA NA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA VARICOSA 1,0,9,8,7,6 Norfloxacino Ceftriaxone p=0.026,5,4,3,2 Fernández et al, Hepatology 2005 Ceftriaxone 1 g/dia por 7 dias => CH avançada (Grau de recomendação: 1b/A) [AASLD Guidelines, 2007], 1b A [BAVENO VI 2015], Seguimento (dias) Child A = risco infecção é baixo: (Baveno VI)

22 Combination Drug / Endoscopic Therapy is More Effective Than Endoscopic Therapy Alone Sclero + Octreotide Besson, 1995 Ligation + Octreotide Sung, 1995 Sclero + Octreotide / ST 1996 Signorelli, Sclero + Octreotide Ceriani, 1997 Sclero + Octreotide 1997 Sclero + ST 1997 Signorelli, Avgerinos, Sclero + Octreotide Zuberi, 2000 Sclero / ligation + Vapreotide Cales, 2001 Pooled Relative Risk 0.8 Favors endoscopic therapy alone Favors endoscopic plus drug therapy Bañares R et al., Hepatology 2002; 35:609

23 Probability of Death (%) Tratamento com DVA: terlipressina, somatostatina e octreotide Terlipressin (n=261) Somatostatin (n=259) Octreotide (n=260) Seo YS et al. Hepatology 2014

24 Tratamento da HDA por varizes de esôfago Escleroterapia vs. Ligadura Elástica Hemostasia Inicial Estudo OR (random) OR (random) 95% CI 95% CI Stiegemann [0.08, 4.01] Gimson [0.14, 8.64] Jensen [0.32, ] Laine [0.05, 18.91] Fakhry [0.07, 22.40] Hou [0.01, 3.17] Lo [0.02, 2.54] Lo [0.01, 0.77] Sarin [0.07, 31.57] Villanueva [0.08, 1.25] Total (95% CI) Number of patients 204 (EVL), 200 (Scl) Melhor Ligadura Elástica Melhor Escleroterapia 0.48 [0.24, 0.98] p=0.04 Mortalidade Lo [0.14, 1.26] 0.52 [0.19, 1.41] Villanueva 2004 Total (95% CI) 0.47 [0.23, 0.99] Number of patients: 93 (EVL) 94 (Scl) Melhor Ligadura Elástica Melhor Escleroterapia p=0.05 Adaptado de De Franchis et al. Semin Liver Dis 1999

25 Balão esofágico 1- Indicado em sangramento refratário como Ponte Stent metálico auto expansível Baveno VI, 2015

26 Prevenção Encefalopatia Lactulose Rifaximina Ib / A Baveno VI, 2015

27 Protocolo de tratamento HAD-V MÉTODOS Tratamento Emergência HDA DVA + IBP (IV)+atb* ALTA EDA/leve Tratamento Endoscópico/BE se recidiva Estabilização Faculdade de Medicina de Botucatu - Disciplina de Gastroenterologia Unesp

28 Protocolo de tratamento HDA-V n=89 (Silva GF, 2001)

29 Protocolo de tratamento HDA-V Resultados ANÁLISE DE REGRESSÃO LOGÍSTICA método stepwise Variável resposta = óbito variável Odds Ratio CI (95%) P value CHILD EH(-) x EH3/4 1,64 48,0 1,02 ; 2,63 4,47 ; 515,3 0,039 0,002 * * EH1/2 x EH3/4 2,4 0,3 ; 19,04 TP 1,24 1,07 ; 1,43 U 2 >60 ; Cr 2 >1,2 5,92 0,89 ; 38,4 0,2 0,003 0,06 * * (Silva GF, 2001) Faculdade de Medicina de Botucatu - Disciplina de Gastroenterologia Unesp

30 Indicadores Prognósticos Child Pugh C MELD score Falha tto 1 ao Baveno VI, 2015

31 TERAPIA DE RESGATE COM O TIPS NA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA VARICOSA n % do total CPS C Controle do sangramento Recorrencia 4-6 s Mortal. 4-6 s McCormick % 60% 20/20 (100%) 30% 60% Jalan % 84% 17/17 (100%) 16% 42% Sanyal % 73% 29/29 (100%) 7% 40% Bañares % 41% 53/56 (95%) 15% 28% Azoulay % >60% 52/58 (90%) 8% 29%

32 TIPS PRECOCE PARA TRATAMENTO DA HEMORRAGIA DIGESTIVA VARICOSA (Child C [até 13] ou B com sangramento ativo a endoscopia)

33 ESTRATÉGIA DE TIPS PRECOCE NA PRÁTICA CLÍNICA TIPS precoce (n=45) LEVE + Drogas (n=30) Falência terapêutica e ou 3% 15% p < 0,001 recidiva Probabilidade de ausência 93% 53% p < 0,001 de sangramento /1 ano Sobrevida 86% 70% p= 0,056 Garcia-Pagan et al. J Hepatol 2013

34 Mortalidade % Improved Survival after Variceal Bleeding in Patients with Cirrhosis over the Past Two Decades 50% 42,6% 40% ESCL 30% 29,9% 25% Drogas 20% 16,2% 14,5% ATB LEVE 10% Carbonell et al. Hepatology 2004

35 Mortalidade % Improved Survival after Variceal Bleeding in Patients with Cirrhosis over the Past Two Decades 50% 42,6% 40% ESCL 30% 29,9% 25% Drogas 20% 10% 16,2% 14,5% TIPS precoce ATB LEVE Carbonell et al. Hepatology 2004

36 Varizes gástricas classificação de Sarin (Gastrointest Endosc,1997) GOV 1 GOV 2 IGV 2 IGV 1

37 Risco de sangramento das varizes gástricas Varizes nodulares Localização fúndica Red spots Child-Pugh (Hashizume et al,90;kim et al,97) IGV/GOV2: 78%/55% GOV1/IGV2: 10% (Sarin,1992)

38 Varizes gástricas Tratamento GOV 2 ou IGV 1 cianoacrilato TIPS B-B BavenoVI,2015

39 Varizes gástricas Tratamento GOV 1 cianoacrilato LEVE B-B BavenoVI,2015

40 Gastropatia Hipertensiva Portal Tratamento Gastropatia hipertensiva Portal Tratamento farmacológico Antibiótico profilático Medidas de suporte BavenoVI,2015

41 Concluindo: Variceal Hemorrhage Standard of Care Garcia-Tsao et al. AASLD / ACG Guidelines; Hepatology 2007; Garcia-Tsao, Bosch NEJM 2010 Variceal Hemorrhage Suspected Resuscitation (maintain hemoglobin ~ 8 g/dl) Antibiotic prophylaxis (quinolones, ceftriaxone) Safe vasoactive drug Endoscopy (within 12 hours): variceal hemorrhage confirmed Perform EVL (sclerotherapy if EVL not possible) Continue vasoactive drug and antibiotics Failure of combination drug/endoscopic therapy TIPS

42 Concluindo: Acute Variceal Hemorrhage New Standard? Variceal Hemorrhage Suspected Resuscitation (maintain hemoglobin ~ 8 g/dl) Antibiotic prophylaxis (quinolones, ceftriaxone) Safe vasoactive drug Endoscopy (within 12 hours): variceal hemorrhage confirmed Perform EVL (sclerotherapy if EVL not possible) Not high risk (Child A/B) Continue vasoactive drug (2-5 days) High risk patients: Child C (10-13 points) TIPS if bleeding persists or recurs Early TIPS

43 Obrigado pela atenção, Giovanni.