HEMORRAGIA DIGESTIVA POR VARIZES ESÔFAGO GÁSTRICA: CONDUTA A TOMAR. Julio Cesar Pisani Prof. Adjunto de Gastroenterologia

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1 VARIZES ESÔFAO ÁSTRICA: Julio Cesar Pisani Prof. Adjunto de astroenterologia

2 Varizes de esôfago 25 a 40% dos cirróticos apresentam pelo menos um sangramento 30 a 50% evoluem para óbito no primeiro episódio 70% após o primeiro ano deste episódio 80 a 90% sangram por varizes de esôfago e não 50% como admitia-se anteriormente.

3 VARIZES ESÔFAO ÁSTRICA: Variáveis a serem consideradas 1 doença a básicab 2 classificação de Child 3 durante o sangramento esôfago-fundo fundo gástricog 4 profilaxia primária ria

4 VARIZES ESÔFAO ÁSTRICA: 1 - Tratamento medicamentoso propanolol, vasopressina, terlipressina somatostatina 2 - Tratamento endoscópico Escleroterapia Ligadura elástica 3 - TIPS 4 - Cirurgia Derivações porto-sistemicas 5 - Tratamento combinado 6 - Tamponamento com balão

5 VARIZES ESÔFAO ÁSTRICA: 1 Quando indicar? 2 Qual a técnica adequada? 3 Complicações? 4 Resultados?

6 VARIZES ESÔFAO ÁSTRICA: Tratamento medicamentoso na profilaxia primária ria propanolol O uso e os resultados são controversos Inúmeras contraindicações Redução de 12-16% 16% no gradiente de pressão venosa hepática A metade dos pacientes são beneficiados Menor % de ressangramento

7 VARIZES ESÔFAO ÁSTRICA: Tratamento medicamentoso no sangramento ativo vasopressina, terlipressina Resultados semelhantes a escleroterapia EST estaria indicada na falha do tratamento medicamentoso Emergency sclerotherapy versus vasoactive drugs for varices Bleeding in cirrhosis. A Cochrane meta-analysis analysis D Amico and cols astroenterology 2003

8 VARIZES ESÔFAO ÁSTRICA: Tratamento endoscópico Escleroterapia Sivak 2000

9 VARIZES ESÔFAO ÁSTRICA: Tratamento endoscópico escleroterapia X placebo Reduz ressangramento e mortalidade Complicações como úlceras e estenose são frequentes e não diferem no tratamento de emergência ou eletivo Metanálise com 1111 pacientes oulis et al Portal hypertensive bleeding: prevention and treatment Evidenced based gastroenterology and hepatology London 1999

10 VARIZES ESÔFAO ÁSTRICA: Tratamento endoscópico escleroterapia x tratamento medicamentoso Diferenças na avaliação do ressangramento Em algumas pesquisas existe marcada diferença entre os dois tratamentos e em outras não. Doze estudos randomizados incluindo 971 pacientes Dagher L. et al Drug treatment for bleeding esophageal varices Baillieres Best Pract Res Clin astroenterol 2000

11 VARIZES ESÔFAO ÁSTRICA: Tratamento endoscópico Ligadura elástica

12 VARIZES ESÔFAO ÁSTRICA: Tratamento endoscópico ligadura elástica x escleroterapia Sem diferença a estatística stica : - índice de erradicação - ressangramento - número de sessões Maior número n de complicações com a escleroterapia Melo JM, Maluf F, Sakai P, Ishioka S. Tratamento endoscópico ambulatorial das varizes de esôfago: Estudo comparativo entre esclerose e ligadura elástica ED 1996

13 VARIZES ESÔFAO ÁSTRICA: Tratamento endoscópico ligadura elástica X escleroterapia Com diferença a estatística stica: - índice de erradicação - ressangramento - número de sessões Maior número n de complicações com a escleroterapia Laine LA, Cook D. Endoscopic ligation compared with sclerotherapy for treatment of variceal bleeding: A meta-analysis. analysis. Ann Intern Med 1995

14 VARIZES ESÔFAO ÁSTRICA: TIPS Transjugular Intrahepatic Portosistemic Shunt Não tem papel na profilaxia primária ria Inúmeras contraindicações ões: - Elevada pressão venosa central - Encefalopatia hepática - Insuficiência cardíaca aca direita Estenose do stent em 50% após 2 anos Encefalopatia em 12-34% Sauer P et al Endoscopic variceal ligation plus propanolol vs TIPS: A long-term randomized trial Endoscopic 2002

15 VARIZES ESÔFAO ÁSTRICA: VARIZES ÁSTRICAS Cianoacrilato Pode ser utilizado em esôfago Manuseio difícil Complicações como úlceras e enfarte esplênico Taxa de ressangramento alta

16 VARIZES ESÔFAO ÁSTRICA: CIRURIA Menores taxas de ressangramento Encefalopatia mais frequente Transplante

17 VARIZES ESÔFAO ÁSTRICA: CONCLUSÕES O tratamento farmacológico de escolha são os Beta Bloqueadores A ligadura elástica substituiu a escleroterapia A combinação escleroterapia + ligadura não oferece vantagens TIPS estaria indicado nos refratários rios ao tratamento endoscópico A cirurgia estaria indicada quando falha o TIPS

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