RESCUE THERAPY FOR UPPER GI VARICEAL POST-BANDING BLEEDING THE PLACE FOR TIPS

Transcrição

1 Centro Hospitalar Lisboa Norte - HSM Serviço de Gastrenterologia e Hepatologia Director: Prof. Doutor J. Velosa RESCUE THERAPY FOR UPPER GI VARICEAL POST-BANDING BLEEDING THE PLACE FOR TIPS Marques da Costa, P.; Carvalha S.; Lopes J.; Coimbra, E.; Gonçalves. A; Baldaia, C.; Valente A.; Palma; R.

2 Identificação: AJS, masculino, 49 anos, leucodérmico. Vigilante nocturno Motivo de Admissão: Hematoquézias e melenas Antecedentes Pessoais: Cirrose Hepática c/ Hipertensão Portal Child-Pugh B (8pts); MELD 9 pts; ECOG 0 Infecção Crónica VHB + VHD DNA - VHB log < 13 Infecção passada a VHC RNA VHC não detectável Co-infecção VIH1 Sob TARV há 13 anos. Seguido em consulta D. Infecciosas H. Curry Cabral Toxicodependência inativa

3 História actual Internamento recente na unidade de Hepatologia Rotura de varizes submetida a LEVE (colocação de 9 elásticos) 12 horas pós-alta: melenas, sem instabilidade hemodinâmica. Na manhã seguinte mantém melenas + 2 episódios de hematoquézias Sem equivalentes anginosos, sem hematemeses ou outra sintomatologia. Serviço de Urgência - CHLN

4 Serviço de Urgência Episódio presenciado de hematoquézia ENG sem sangue. Toque rectal dedo de luva com sangue vivo. Exame Objectivo Consciente, orientado. GCS 15. Sem EPS TA: 109/52 mmhg FC: 89 bpm, rítmico. ACP sem alterações Abdómen: globoso, ascite moderada, sem reacção peritoenal. Memb inf: sem edemas ou TVP ANÁLISES ALTA D1 Hb (g/dl) 9,5 7,8 Leucócitos (cel/l) Neut (%) PCR (mg/dl) 1,93 1,2 Creat (mg/dl) 0,6 0.8 Ureia (mg/dl) AST / ALT (U/L) 68 / / 70 Bil Total (mg/dl) 0,8 0,5 FA / ggt (U/L) 163 / 254 / 200 Albumina (g/dl) 3,5 1,8 IBP + Somatostatina IV

5 Serviço de Urgência Novo episódio de hematoquézia + Hematemese TA: 76/40 mmhg FC:112 bpm 500 NaCl 0,9% Gel. Unidade de Técnicas de Gastrenterologia 1ª EDA abundante quantidade de sangue no esófago + hematemese profusa EOT / VMI 2 UCE 2ª EDA

6 2ª EDA Hemorragia em várias escaras de LEVE. Abundante quantidade de sangue no esófago e lúmen gástrico Varizes gástricas GOV 1 e GOV 2

7 2ª EDA Hemorragia em várias escaras de LEVE. Abundante quantidade de sangue no esófago e lúmen gástrico Varizes gástricas GOV 1 e GOV 2 Cianoacrilato + lipiodol» 6 injecções de 0,5cc

8 2ª EDA Hemorragia em várias escaras de LEVE. Abundante quantidade de sangue no esófago e lúmen gástrico Varizes gástricas GOV 1 e GOV 2 Polidocanol 1% - 30 cc

9 Admitido na UCIGEH CHOQUE HEMORRÁGICO TA: 55/30 mmhg no final do procedimento 4 UCE (6 no total) + 2 PFC + 6 gr Fibrinogénio + 1 pool plaquetas Iniciou noradrenalina a 33 mcg/min» boa resposta tensional AB: Ceftriaxona 2gr/d SNG: com vestígios de sangue. Hg (g/dl) ,5 7,8 Hemoglobina 8,6 8,6 8,5 9,2 6 5, UCE Alta SUC D1-01:47 D1-08:00 D2 D3 D4

10 TRANSJUGULAR INTRAHEPATIC PORTOSYSTEMIC SHUNT- TIPS P porta = 30 mmhg P VCI = 9 mmhg HVPG = 21 mmhg

11 TRANSJUGULAR INTRAHEPATIC PORTOSYSTEMIC - TIPS

12 Transjugular Intrahepatic Portosystemic - TIPS P porta = 23 mmhg P VCI = 16 mmhg HVPG = 7 mmhg 30%

13 RESOLUÇÃO DA HEMORRAGIA DIGESTIVA Hemoglobina estável Drenagem gástrica biliosa Hg (g/dl) ,5 7,8 8,6 8,6 8,5 Hemoglobina 9,2 8,8 8,5 8,1 8,2 8,5 8,6 9,1 8,6 8,1 8,3 6 5,1 4 TIPS 2 0 Alta SUC D1 D1 D2 D3 D4 D5 D6 D7 D8 D9 D10 D11 D12 D13 D14

14 D3 - Aumento dos Parâmetros inflamatórios Meropenem + Daptomicina + Fluconazol» suspeita de TIPSite Pneumonia Noscomial D4 - Pneumotórax hipertensivo D13 - Extubação programada D14 - Remoção de drenagem torácica D15 - UCIGEH Transferência para internamento da gastrenterologia Alta

15 PERGUNTAS QUE SUSCITA ESTE CASO. Existia indicação para TIPS precoce neste doente? Roberto de Franchis et al Journal of Hepatology 2015 vol. 63 j Roberto de Franchis et al Journal of Hepatology 2010 vol. 53 j

16 PERGUNTAS QUE SUSCITA ESTE CASO. Existia indicação para TIPS precoce neste doente? FALÊNCIA DO CONTROLO DE HEMORRAGIA? FALÊNCIA DA PROFILAXIA SECUNDÁRIA RE-BLEEDING Roberto de Franchis et al Journal of Hepatology 2010 vol. 53 j

17 PERGUNTAS QUE SUSCITA ESTE CASO. 3. Existia indicação para TIPS precoce neste doente? García-Pagán et al.; Journal of Hepatology 2013 vol. 58 j 45 50