Anatomia. Fígado. 18. Semiologia do Fígado, Vesícula e Vias Biliares. Lobos e segmentos hepáticos (8)

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Rafael Rosa Tuschinski
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1 18. Semiologia do Fígado, Vesícula e Vias Biliares Fígado Anatomia Lobos e segmentos hepáticos (8) Veia porta; artéria hepática, veias supra-hepáticas (hepáticas), vias biliares extra-hepáticas e intra-hepáticas. Lóbulo hepático: tríade portal e veia central. Hepatócito.

2 Couinaud, 1957

4 1000

5 Fisiologia- Centro do metabolismo homeostático; Energia glicose e acetoacetato (ácidos gordos). Fluxo sanguíneo 75% da veia porta, 25% da artéria hepática Bílis 1500 ml/dia, excreção de várias substâncias e secreção de ácidos biliares. Circulação êntero-hepática - reabsorção dos ácidos biliares e reutilização pelos hepatócitos (90%). Sais biliares e absorção de gorduras e vitaminas lipossolúveis. Metabolismo da bilirrubina (destruição do heme dos glóbulos após 110 dias); conjugação e secreção biliar. Toxicidade da bilirrubina livre (não conjugada). Metabolismo dos hidratos de carbono. Glicogénio hepático e gluconeogénese hepática (aminoácidos, ácidos gordos). Insuficiência hepática e hipoglicémia. Metabolismo lipídico; fígado gordo associado a ingestão de alcool. Metabolismo proteico síntese (albumina, fase aguda...) e catabolismo. Metabolismo das vitaminas lipossolúveis(a,d,e,k) e hidrossolúveis. Coagulação vitamina K, e seus factores dependentes. Capacidade regenerativa.

6 Avaliação da função hepática Bilirrubinas TGP (ALT, alanina aminotransf), TGO (AST, aspartato aminotransf) Fosfatase alcalina GGT Albumina Factores de coagulação (V, VII); protrombina. Anticorpos anti-mitocondriais(cirr.bil.prim), anti-nucleares. Alfa fetoprotaína, CEA Testes quantitativos: eliminação da galactose; MEGX; verde de indocianina Classificação de Child-Pugh (bilirrubina, albumina, protrombina, ascite, encefalopatia) A, B, C.

7 Abcesso hepático piogénico Patogenia: Árvore biliar (obstrução por litíase, neoplasia, doença de Caroli) Veia porta (pileflebite) apendicite, diverticulite, DII, omfalite... Infecção sistémica (endocardite, pneumonia...) Extensão directa de processo inflamatório (colecistite aguda, abcesso subfrénico) Causa desconhecida Bactérias: polimicrobiana; anaeróbios, gram -, estafiloc (mono) Clínica Febre, arrepio, dor abdominal (hipoc. direito), anorexia, tosse; mais frequente após 50 anos. Dor no hipocôndrio direito, icterícia, hepatomegália, ascite.

8 Diagnóstico diferencial: abcesso amibiano, quisto hidático infect, colecistite, colangite. Leucocitose; alterações nos exames da função hepática. Sépsis. Hemocultura +. Rx abdominal; ecografia; TAC abdominal. Tratamento: Antibiótico Drenagem percutânea (aspiração ou catéter).

9 Drenagem percutânea Abcesso hepático multilocular

10 Abcesso amibiano Patogenia: Entamoeba Histolytica; países endémicos África, Índia. (pus achocolatado, sem cheiro) Envolvimento do cólon e através do sistema portal e fígado (mais à direita). Adulto jovem; alcoolismo; imunodeficiência. Clínica: Febre, arrepio, dor abdominal (hipoc. dirto), diarreia, anorexia, tosse, mais freq a. Estadia em área endémica Dor no hipocôndrio direito, hepatomegália, icterícia. Serologia da E. Histolytica; Ecografia, TAC Tratamento Antibiótico metronidazol

11 Abcesso amibiano eco TAC intercostal

12 Quisto Hidático Patogenia Equinococos granulosos (Mediterrâneo) Cão / homem como intermediário. Penetração intestinal e por via sanguínea atinge o fígado e/ou o pulmão. Membrana gelatinosa e membrana germinativa; areia hidática; calcificações da parede. Clínica - Assintomático. Complicações dor abdominal, náuseas, febre, icterícia; hepatomegália, dor no hipocôndrio direito. Quisto infectado, semelhante a abcesso piogénico. Complicações pulmonares. Serologia do Q. Hidático Ecografia; TAC Tratamento cirúrgico. (Líquido escolicida (ClNa hipertónico, betadine)

13 Quisto Hidático Quistos filhos Areia calcificação

14 Quisto Hidático quistos satélite TAC Múltiplos quistos filhos Membrana destacada

15 Quisto hidático Membrana germinativa e quistos filhos

16 Neoplasias benignas sólidas: Adenoma hepático Risco de ruptura e hemorragia; risco de transformação maligna Características imagiológicas Hiperplasia nodular focal Associação com contraceptivos orais? Cicatriz central e aspectos imagiológicos Hemangioma hepático (10% da população) Frequente. Assintomático Aspectos imagiológicos Tratamento cirúrgico nos sintomáticos e grandes. Quisto biliar simples Doença poliquística hepatica e renal

17 Hiperplasia nodular focal IV/V Fase arterial Fase portal cicatriz central

18 Eco TAC- 1 Hemangioma cavernoso TAC- 2 TAC-3

19 T1 Hemangioma hepático - RM T2 C/ contraste

20 Quisto biliar Quistos hepáticos múltiplos Doença poliquistica renal

21 Hepatocarcinoma (Hepatoma) Etiopatogenia: Hepatite B; Hepatite C; relação com Cirrose e desta com hepatocarcinoma. Álcool e tabaco Aflatoxina (fungo nas regiões tropicais, amendoim). Clínica: Ligeira dor no hipocôndrio direito, anorexia, perda de peso; massa palpável; descompensação ligeira da cirrose. Ruptura com hemoperitoneu. Descoberto pela imagiologia, assintomático. Diagnóstico Eco; TAC (tumor hipervascular) Alfa FetoProteína elevada. Estadiamento: tumor multifocal (invasão através da veia porta, com lesões satélites) metástases pulmonares, peritoneais, ósseas. Avaliação da reserva funcional hepática. Associação com cirrose: menor reserva.

22 Hepatocarcinoma - TAC Fase arterial Fase portal

23 Hepatocarcinoma Tratamento Cirúrgico Ressecção (sem doença extrahepática) Transplantação (critérios de Milan hepatocarcinoma com 1 nódulo < 5 cm ou até 3 nódulos < 3 cm; cirrose em Child A, B ou C) Termo destruição por radiofrequência Injecção de alcool Quimioembolização (Lipiodol)

24 Hepatocarcinoma Destruição por radiofrequência Hepatoma seg. V (4cm) Cirrose por HCV)

25 Colangiocarcinoma (intrahepático) Dor hipoc dirtº, perda de peso, icterícia Esta variante surge com mais frequência no hilo hepático (Tumor de Klatskin). Associação com colangite esclerosante e doença quística do colédoco. Massa hepática associada a dilatação biliar periférica. TAC massa Hipovascular Ressecção; quimioterapia. Outros Linfoma, Sarcoma.

26 Metástases hepáticas - Colo-rectal (frequentes) Dor, ascite, icterícia; assintomático. Elevação do CEA; provas funcionais hepáticas alteradas. Estadiamento TAC abdominal, pulmonar; PET. Mau prognóstico se metástase > 5 cm, se mais que uma metástase; se surge menos de 1 ano após a ressecção tumoral, se CEA > 200ng/100ml. - Tumor neuroendócrino Crescimento lento e tumor funcional. Cirurgia de redução tumoral e associação com terapêutica hormonal (análogo da somatostatina).

27 Hipo-ecogénico ecogénico anel hipo-ecogénico Metástases Hepáticas

28 Metástases hepáticas: cancro colo-rectal Quimoterapia R. Adam et al Ann Surg, Oct 2004

29 Embolização r. dirto da veia porta Metástases hepáticas bilobares

30 Hemobilia cólica biliar, hemorragia digestiva (hematemese ou melenas) e icterícia. Coágulos na árvore biliar e associação com pancreatite, colangite e colecistite. Etiologia: trauma abdominal, iatrogenia (biópsias, drenagem transhepática..)

31 Cirrose e hipertensão portal Cirrose devida a lesão hepatocelular por álcool, virus da hepatite (B e C), colestase prolongada e doenças metabólicas. Após necrose hepatocelular, evolução para fibrose e nódulos de regeneração. Cirrose alcoólica (micronodular). Consequências da cirrose: Insuficiência hepatocelular (encefalopatia) Hipertensão portal: varizes esofágicas, encefalopatia, ascite e hipersplenismo

32 Hipertensão portal: Pressão portal > 5 mmhg Rede colateral: veias coronárias e veias gástricas curtas drenando para a veia ázigos (varizes esofágicas); recanalização da veia umbilical drenando para a cabeça de medusa. - Pré-hepática Trombose da veia porta; crianças; transformação cavernomatosa da porta; Hipertensão portal esquerda (trombose da esplénica por pancreatite ou neoplasia; varizes gástricas por hipertensão da gastroepiplóica esquerda. - Intra-hepática Pré-sinusoidal Shistosomiase e nalgumas cirroses não alcoólicas Sinusoidal Cirrose alcoólica Pós-sinusoidal Cirrose alcoólica síndrome de Budd-Chiari (trombose da veia supra-hepática); pericardite constritiva; insuficiência cardíaca.

33 Hipertensão portal

Cirrose Astenia, perda de peso, história de alcoolismo, hepatite, patologia biliar. Exame clínico - aranhas vasculares, eritema palmar, atrofia testicular, ginecomastia.

34 Cirrose Astenia, perda de peso, história de alcoolismo, hepatite, patologia biliar. Exame clínico - aranhas vasculares, eritema palmar, atrofia testicular, ginecomastia. Esplenomegália. Fígado palpável e duro, de bordo irregular; Icterícia Ascite Veias da parede abdominal dilatadas; Perturbação do estado mental; Asterixix flapping tremor

35 Exames laboratoriais Hipersplenismo (plaquetas < /mm3; leucócitos < 2.000/mm3) Tempo de protrombina aumentado. Hipoalbuminémia Necrose celular (TGP, TGO) TGO/TGP >2 (etiologia alcoólica) F.A, Gama GT colestase extrahepática. Avaliação da reserva funcional hepática ( Cl. Child-Pugh) Avaliação da circulação portal: Ecografia; Ecografia com doppler; Angio TAC.

36 Hemorragia por varizes esofágicas Diagnóstico Tratamento: Somatostatina Esclerose / aplicação de aneis Tamponamento balão de Sengstaken-Blackmore TIPS (transjugular Intrahepatic Portosystemic Cirurgia Shunt)

37 Esclerose de varizes esofágicas Aplicação de aneis elásticos em varizes esofágicas

39 TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt)

40 Hemorragia por varizes esofágicas Prevenção da recidiva hemorrágica: TIPS Anastomose porto-sistémica Não selectiva Selectiva (espleno-renal distal) Operação de Sugiura (desvascularização, trans-secção esofágica e esplenectomia). Transplante hepático.

41 Anastomose espleno-renal distal

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