Sumário. Fígado. Métodos imagiológicos para o estudo do Fígado Vias biliares Baço. Alterações focais Alterações difusas Cirrose e hipertensão portal

Transcrição

1 6ª Aula Prática

2 Sumário Métodos imagiológicos para o estudo do Fígado Vias biliares Baço Fígado Alterações focais Alterações difusas Cirrose e hipertensão portal

3 Imagiologia hepática RSA Semiologia pobre Gás anormal; calcificações; hepatomegália ( opacidade, desvio ansas intestinais e planos adiposos) Ecografia Inócua, acessível e bom rendimento Dx Sólido vs Líquido TC Com contraste, método de primeira linha para avaliação do parênquima Fase arterial (25 e 50 seg), fase portal (70 seg), fase tardia (3 a 5 min) RM Estudo dinâmico à TC

4 Imagiologia hepática

5 Lesões Hepáticas Focais Tumores benignos Quisto simples (origem epitélio biliar) Hemangioma (origem endotélio vascular) Hiperplasia Nodular Focal (origem hepatocitária) Tumores malignos Carcinoma hepatocelular CHC (Primitivo) Metástases (Secundários)

6 Quisto Simples Ecografia abdominal Arredondado, bem definido, sem parede perceptível Anecogénico e com reforço posterior

7 Quisto Simples TC Densidade homogénea ~ O UH Sem realce após contraste

8 Quisto Simples T1 RM Homogéneo Hipointenso T1 e hiperintenso T2 T2

9 Quisto Complexo Quisto hidático Quisto hidático

10 Hemangioma Hemangiomas Constituídos por lagos vasculares Ecografia Hiperecogénicos, homogéneos, estabilidade dimensional TAC Espontaneamente hipodensos (densidade ~ vasos) Captação periférica e globular de contraste i.v. Preenchimento centrípeto e progressivo Hiperdensidade tardia RM Hipointensos em T1 Hiperintensos e homogéneos em T2 (intensidade ~ LCR)

11 Hemangioma T1 T2

12 Hiperplasia Nodular Focal Hiperplasia nodular focal jovens, ACO x e sem potencial degenerativo Não capsulada; com cicatriz central Ecografia Sólida, ecogeneidade variável

13 Hiperplasia Nodular Focal TC Antes contraste ev - hipo ou isodensa Fase arterial - hiperdensa (comportamento hipervascular excepto cicatriz central) Fase tardiai - isodensa; cicatriz central hiperdensa

14 Hiperplasia Nodular Focal T1 F. arterial T2 RM Tendência isointensidade T1 e T2 Cicatriz central hiperintensa em T2 F. portal

15 Carcinoma Hepatocelular Carcinoma hepatocelular - CHC Associação cirrose alcoólica e viríca; muito vascularizado Cápsula (pseudo-cápsula) Ecografia Sólido, ecogeneidade variável

16 Carcinoma Hepatocelular TC Hipodenso antes de contraste ev Hiperdenso fase arterial, heterogéneo Efeito de lavagem nas fases subsequentes

17 Carcinoma Hepatocelular T1 T2 Sat. Gor. Arterial Portal Tardia Excreção

18 Metástases hepáticas Tumores malignos secundários (MTXs) Habitualmente múltiplas Ecografia TC RM Sólidas, ecogeneidade variável, hipoecogénicas (Mts. T. Digestivos: ecogénicas ~ hemangiomas) Maior acuidade que a ecografia ++ hipodensas após contraste i.v. (tubo digestivo v porta!!!) Comportamento hipervascular raro (ex: MTXs t. endócrinos pâncreas; tiróide, rim, melanoma) Heterogéneas (calcificações possíveis em MTXs digestivo) Sem contraste: sensibilidade ~ TC Hipointensos em T1 Hiperintensos em T2 (< LCR)

19 Metástases hepáticas Metástases hepáticas Nódulos sólidos com halo hipoecogénico Metástases hepáticas Múltiplos nódulos hipodensos antes e após contraste (hipovasculares)

20 Metástases hepáticas Tumor neuro-endócrino pancreático com MTXs hipervasculares hepáticas Múltiplos nódulos hiperdensos em fase arterial e isodensos com o parênquima em fase portal (hipervasculares) Comportamento idêntico à neoplasia 1ª

21 Alterações Hepáticas Difusas Esteatose hepática Ecografia: aumento da ecogeneidade hepática TC: redução da densidade hepática (parênquima denso q vasos) Áreas de parênquima poupado (Fígado +/- 55 UH)

22 Alterações Hepáticas Difusas Hemocromatose TC abdominal sem contraste ev: aumento da densidade hepática (> 70 UH)

23 Alterações Hepáticas Difusas Cisura ligamento falciforme Cirrose hepática Fígado dismórfico com hipertrofia dos lobos esquerdo e caudado e atrofia do lobo direito; contornos lobulados Sinais de hipertensão portal: esplenomegália, ascite, Ǿ VP e circulação colateral (shunt espleno-renal) Vigilância Complicações - CHC

24 Alterações Hepáticas Difusas

25 Imagiologia das vias biliares Radiologia convencional Radiografia simples do abdómen Colangiografias Directas Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) Colangiografia per-cutânea trans-hepática (CPTH) Colangiografias per-operatórias e pós-operatórias Ecografia Colangiopancreatografia por Ressonância Magnética (CPRM) Tomografia Computorizada

26 Radiologia Convencional Cálculos vesiculares Mineralizados 15% Múltiplos e multifacetados Aerobilia Incontinência esfincter Oddi, fístula biliodigestiva, infecção Disposição arboriforme, 2º orientação vias biliares

27 Radiologia Convencional Fístulas bilio-entéricas Clister: opacificação de trajecto fistuloso entre o cólon transverso e a vesícula biliar

28 Colangiografias Colangiografias directas Métodos invasivos; complicações (3-7%): pancreatite; colangite; sepsis CPRE Endoscópio visão lateral Canulação papila em D2 Injecção retrógrada de contraste hidrossolúvel CPT Punção percutânea do fígado com agulha fina Cateterização via biliar intra-hepática ectasiada Injecção anterógrada de contraste hidrossolúvel

29 Colangiografias Directas Colangiografia (tubo T) CPRE Coledocolitíase imagens de subtração

30 Colangiografia Directa CPT

31 Colangiografia Directa CPT

32 Colangiografia Directa CPT

33 Colangiografia Directa CPT

34 Colangiografia Directa CPT

35 Colangiografia Directa CPT

36 Colangiografia Directa CPT Colangiocarcinoma CPT: lacuna circunferencial na via biliar principal condicionando dilatação das vias biliares intrahepáticas

37 Ecografia Exame de 1ª linha Grande resolução em contraste Vesícula Vias biliares canalares Cálculos ++ vesiculares (- colédoco) Colecistite aguda Espessamento parietal (>4mm) Cálculos Dor palpação instrumental Icterícia obstrutiva

38 Litíase vesicular Cálculos vesiculares Estruturas arredondadas no interior da vesícula, hiperecogénicas, com cone de sombra posterior (móveis)

39 Colecistite aguda Colecistite aguda litiásica Litíase vesicular Vesícula biliar de parede espessa, estratificada (derrame peri-vesicular) Dor à compressão instrumental

40 TC Dilatação das vias biliares (contraste i.v.) Nível da obstrução Detecção cálculos inferior à ecografia Cálculos colesterol puro = densidade negativa Estadiamento tumoral Tumores vesícula Tumores vias biliares

41 TC Cálculos vesiculares TC abdominal, corte axial, sem contraste oral ou ev Vários cálculos parcialmente calcificados no interior da vesícula biliar

42 TC

43 CPRM Sequências forte/ ponderadas em T2 Sinal apenas dos líquidos estagnados Imagem CPRE - like Totalmente não invasiva Obstrução biliar Nível Causa: litíase (hipointensos)

44 Baço Processos focais Tumorais malignos: linfoma, metástases Tumorais benignos: hemangiomas Processos difusos Hipertensão portal Doenças hematológicas Esplenomegália Investigação Imagiológica ECO > TAC > RM

45 Baço Baço normal Ecografia abdominal (corte longitudinal HE) Baço com textura relativa/ homogénea e ecogenicidade > RE Face infero-interna côncava e face supero-externa convexa N até 13 cm eixo longitudinal

46 Baço Baço Normal - TC -Sem contraste: hipodenso relativa/ fígado -F. arterial: realce heterogéneo ( polpas branca / vermelha) -F. portal: realce homogéneo

47 Baço Linfoma: esplenomegália e múltiplas ADNs Baço de dimensões s e textura homogénea Infiltração difusa (mas pode ser heterogénea, nodular) ADNs Várias formações ovaladas epigástricas com ecogenicidade fígado

48 Baço Traumatismo esplénico Ecografia Hematoma subcapsular: área lenticular heterogénea hipo e hiperecogénica; heterogeneidade esplénica TC Contusão, laceração e fractura: Heterogeneidade esplénica e irregularidade contornos; junto ao bordo anterior, zona triangular hipodensa (laceração); no 1/3 médio outra que se estende da face externa até à face interna (fractura); no 1/3 post acentuada heterogeneidade do parênquima (contusão); derrame peritoneal peri-hepático e periesplénico (denso)