Módulo 1 ABORDAGEM E OPÇÕES TERAPÊUTICAS NO DOENTE COM LITÍASE RENAL AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA CÓLICA RENAL 3 OBSERVAÇÃO 4 OPÇÕES TERAPÊUTICAS

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1 ABORDAGEM E OPÇÕES TERAPÊUTICAS NO DOENTE COM LITÍASE RENAL Módulo 1 Palestrante: Dr. Luis Miguel Abranches Monteiro Urologia Moderador: Prof. Carlos Martins Medicina Geral e Familiar 01 Abril 2017 URO/2017/0010/PTp, Mar17 ABORDAGEM E OPÇÕES TERAPÊUTICAS NO DOENTE COM LITÍASE RENAL 1 2 AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA CÓLICA RENAL 3 OBSERVAÇÃO 5 ALGORITMO TERAPÊUTICO 6 PREVENÇÃO DE RECORRÊNCIA 1

2 1 AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA HISTÓRIA CLÍNICA EXAME FÍSICO EXAMES LABORATORIAIS EXAMES IMAGIOLÓGICOS 1 AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA E TERAPEUTICA A dor A obstrução A infeção O cálculo A profilaxia 2

3 1 AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA História Clínica Idade da 1ª apresentação Sintomas Intervenções Comorbilidades Medicação 1 AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA: EXAMES FATORES DE RISCO Físico Laboratorial Imagiológico 3

4 1 AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA: EXAMES Físico IMC CICATRIZES ABDOMINAIS DISMORFIAS 1 AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA: EXAMES Laboratorial HEMOGRAMA, LEUCOGRAMA, PLAQUETAS CREATININA ELETRÓLITOS ÁCIDO ÚRICO CÁLCIO (IONIZADO) PH URINÁRIO PCR se ITU presente ESTUDO DA COAGULAÇÃO EXAME DE URINA COM TIRA TESTE se intervenção previsível se sinais de infeção Urocultura

5 1 AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA: EXAMES Laboratorial ANÁLISE DE CÁLCULO Pergunta Cálculo de acido úrico é: A. Radiopaco B. Radiotransparente C. De infeção D. Identificado por TAC 5

6 Pergunta Cálculo de acido úrico é: A. Radiopaco B. Radiotransparente C. De infecção D. Identificado por TAC 1 AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA: EXAMES Imagiológico ECOGRAFIA 1º método de imagem Identifica cálculos no rim e junção pielo ureteral e uretero vesical Frequentemente incapaz de identificar cálculos ureterais RX RENO VESICAL (KUB) Distinguir entre radiopaco e radiotransparente Comparação durante follow up 6

7 1 AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA: EXAMES Imagiológico TAC Gold Standard SEM CONTRASTE, de baixa dose COM CONTRASTE: Se tratamento ativo previsto Anatomia do sistema coletor tem que ser avaliada 2 CÓLICA RENAL 1º: TRATAR A DOR AINE (+opióide) 2º: EXAMES 7

8 2 CÓLICA RENAL Rim único Obstrução bilateral Insuficiência Renal Aguda Dor intratável Infeção associada a obstrução Referenciar com carácter urgente para derivação urinária 3 OBSERVAÇÃO CÁLCULO URETERAL Ausência de infeção Controlo da dor Reserva renal Monitorização periódica 95% Terapêutica médica expulsiva Bloqueador α 8

9 Pergunta Um cálculo calicial inferior assintomático de 5 mm só deve ser tratado se: 1. For radiopaco 2. Em rim anómalo 3. Em mulheres de idade fértil. Bilateral Pergunta Um cálculo calicial inferior assintomático de 5 mm só deve ser tratado se: 1. For radiopaco 2. Em rim anómalo 3. Em mulheres de idade fértil. bilateral 9

10 3 OBSERVAÇÃO CÁLCULO RENAL Assintomático A maioria dos cálculos caliciais aumenta de tamanho e causa sintomas (infeção ou dor) Não obstrutivo < 5 Aos mm, 3 calicial anos ⅓ exige intervenção Aos 5 anos ½ exige intervenção Monitorização periódica TRATAR SE: Idade pediátrica Rim único Profissões alto risco (ex: piloto) Mulher em idade fértil Pergunta Como suspeitar de cálculo de ácido úrico? A. Invisível na Tac B. ph ácido C. Rx simples característico D. Ecografia diagnóstica 10

11 Pergunta Como suspeitar de cálculo de ácido úrico? A. Invisível na Tac B. ph ácido C. Rx simples característico D. Ecografia diagnóstica PROCEDIMENTOS NÃO CIRÚRGICOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS Dissolução por via Oral LEOC Ureterorrenoscopia Nefrolitotomia Percutânea Cirurgia Aberta Fitoterapia Vasopressina Agonista beta 3 Tratamento de combinação 11

12 DISSOLUÇÃO POR VIA ORAL QUANDO SE APLICA? Apenas para cálculos de ácido úrico OBJETIVO: atingir ph 6,5 7,2 Assintomático Cálculo analisado de ácido úrico ou Suspeita de cálculo de ácido úrico: radiotransparente síndrome metabólico ph ácido hiperuricemia QUAL A DURAÇÃO? várias semanas/meses Diluição Urina Alcalinização (Citrato de potássio, Bicarbonato de sódio ) PROCEDIMENTOS NÃO CIRÚRGICOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS Dissolução por via Oral LEOC Ureterorrenoscopia Nefrolitotomia Percutânea Cirurgia Aberta Fitoterapia Vasopressina Agonista beta 3 Tratamento de combinação 12

13 LEOC CÁLCULOS RENAIS E URETERAIS Sem necessidade de anestesia geral Não invasiva Pergunta São contraindicações para LEOC A. Obstrução distal B. Cálculo radiotransparente C. Cálculo obstrutivo D. Infecção urinária 13

14 Pergunta São contraindicações para LEOC A. Obstrução distal B. Cálculo radiotransparente C. Cálculo obstrutivo D. Infecção urinária LEOC Tipo de litotriptor SUCESSO VARIÁVEL Tamanho, localização e composição do cálculo Hábito corporal FRAGMENTOS TÊM QUE SER ELIMINADOS PASSIVAMENTE CONTRAINDICADO: Gravidez ITU não controlada Deformidades esqueléticas e obesidade mórbida Aneurisma arterial Obstrução anatómica distal ao cálculo 1

15 PROCEDIMENTOS NÃO CIRÚRGICOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS Dissolução por via Oral LEOC Ureterorrenoscopia Nefrolitotomia Percutânea Cirurgia Aberta Fitoterapia Vasopressina Agonista beta 3 Tratamento de combinação URETERORRENOSCOPIA Permite fragmentar e extrair o cálculo Minimamente invasivo ENDOSCÓPIOS RÍGIDOS Tratar cálculos do ureter distal FLEXÍVEIS Tratar cálculo do ureter proximal e rim 15

16 URETERORRENOSCOPIA Na maioria das vezes exige anestesia geral Extração pode ser fastidiosa Pode ser necessário colocar catéter JJ no final PROCEDIMENTOS NÃO CIRÚRGICOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS Dissolução por via Oral LEOC Ureterorrenoscopia Nefrolitotomia Percutânea Cirurgia Aberta Fitoterapia Vasopressina Agonista beta 3 Tratamento de combinação 16

17 NEFROLITOTOMIA PERCUTÂNEA Permite acesso de maior calibre com extração de fragmentos maiores e de forma mais rápida NEFROLITOTOMIA PERCUTÂNEA Exige anestesia geral Na maioria das vezes exige colocação de catéter JJ e/ou nefrostomia Mais invasiva mais complicações 17

18 PROCEDIMENTOS NÃO CIRÚRGICOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS Dissolução por via Oral LEOC Ureterorrenoscopia Nefrolitotomia Percutânea Cirurgia Aberta Fitoterapia Vasopressina Agonista beta 3 Tratamento de combinação CIRURGIA ABERTA 18

19 PROCEDIMENTOS NÃO CIRÚRGICOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS Dissolução por via Oral LEOC Ureterorrenoscopia Nefrolitotomia Percutânea Cirurgia Aberta Fitoterapia Vasopressina Agonista beta 3 Tratamento de combinação 5 ALGORITMO TERAPÊUTICO CÁLCULO URETERAL: 19

20 5 ALGORITMO TERAPÊUTICO CÁLCULO RENAL: 5 ALGORITMO TERAPÊUTICO CÁLCULO RENAL: 20

21 6 PREVENÇÃO DE RECORRÊNCIA 7 QUADRO RESUMO TRATAMENTO Cólica renal DIAGNÓSTICO História Clínica Exame Físico Exame Laboratorial (+ análise cálculo) Exame Imagiológico Ecografia Rx reno vesical Radiotransparente SINTOMÁTICO Insucesso Alcalinização Derivação urinária urgente Rim único Obstrução bilateral IRA Dor intratável Infeção associada a obstrução Inconclusivo Provável necessidade de tratamento cirúrgico TAC Radiopaco Assintomático, não obstrutivo, < 5 mm, calicial Ureteral Restantes Observação Terapêutica médica expulsiva Sem eliminação Referenciação a Urologia Referenciação urgente a Urologia 21

22 Caso Clínico 1 Sexo feminino, 6 anos Cólica lombar esquerda há 2 semanas Náuseas e vómitos. Cedeu à medicação instituída na urgência. Novamente há 3 dias, com febre e arrepios Sem história anterior de litíase urinária Caso Clínico 1 PCR de 26 mg/dl leucócitos com 90 % de neutrófilos Creatinina de 1,8 mg/dl Rx simples deitada 22

23 Caso Clínico 1 Ecografia renal Hidronefrose esquerda Caso Clínico 1 O que fazer? A. tratar a dor? B. tratar a infecção? C. tratar a obstrução? D. tratar o cálculo? 23

24 Caso Clínico 2 Sexo feminino, 56 anos Vagas lombalgias desde há mais de 10 anos, bilaterais. Crises febris e de ardor miccional na infância Achado de hematuria microscópica em urina II Por investigação de hematuria fez TC Caso Clínico 2 Sexo feminino, 56 anos Vagas lombalgias desde há mais de 10 anos, bilaterais. Crises febris e de ardor miccional na infância Achado de hematuria microscópica em urina II Por investigação de hematuria fez TC 2

25 Caso Clínico 2 TC Hidronefrose esquerda sem parênquima Porquê? Cálculo coraliforme do bacinete e cálice inferior direitos Caso Clínico 2 Nefrolitotomia percutânea 25

26 ABORDAGEM E OPÇÕES TERAPÊUTICAS NO DOENTE COM LITÍASE RENAL Módulo 1 Palestrante: Dr. Luis Miguel Abranches Monteiro Urologia Moderador: Prof. Carlos Martins Medicina Geral e Familiar 01 Abril 2017 URO/2017/0010/PTp, Mar17 26