OBSERVAÇÃO CLÍNICA. Estado Civil: Nacionalidade: Naturalidade: ANAMNESE

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1 1 UNIFESP Universidade Federal de São Paulo Escola Paulista de Medicina Departamento de Medicina Disciplina Medicina de Urgência OBSERVAÇÃO CLÍNICA DATA: / / 19. Nome: RG: Estado Civil: Nacionalidade: Naturalidade: Data de Nascimento: ( idade: ) Endereço: Q.D.: H.P.M.A.: ANAMNESE

2 2 INTERROGATÓRIO COMPLEMENTAR Sintomas Gerais: Pele e Mucosas: Cabeça: Pescoço: Cárdio-Respiratório: Gastrointestinal: Gênito-Urinário: Metabólico: Esqueleto, Articulações e Músculos: Sistema Nervoso: Resultados de Exames Realizados: Terapêutica empregada: ANTECEDENTES Pessoais: Familiares:

3 3 EXAME FÍSICO GERAL Pulso:... Pressão Arterial:... Temperatura:... Freq. Respiratória:... Peso:... Fundo de Olho:... EXAME FÍSICO ESPECIAL CABEÇA: PESCOÇO: TÓRAX: ABDOME; GÊNITO-URINÁRIO: MEMBROS: SISTEMA NERVOSO: ESQUELETO E ARTICULAÇÕES:

4 4 HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS CID: EXAMES SUBSIDIÁRIOS ACUTE PHYSIOLOGIC AND CHRONIC HEALTH EVALUATION - APACHE II CATEGORIAS DIAGNÓSTICAS Paciente não cirúrgico Causas diversas Intoxicação exógena Cetoacidose Diabética Sangramento gastrointestinal Sistema cardiovascular Aneur. dissec.ao torácica/abd. Arritmia Choque cardiogênico Choque hemorrag./hipovolêm. Doença coronaria Hipertensão arterial Insuficiência cardíaca congestiva Sepse (qualquer etiologia) Pós pararada cardiorespiratória Sistema respiratório Asma/algergia Aspiração / envenenamento DPOC Edema pulmonar (não cardiogênico) Embolia pulmonar Infecção sistema respiratório Neoplasia pulmonar Pós-parada respiratória Sistema neurológico Hemorragia IC / SD / SA Síndrome convulsiva Trauma Politraumatismo Trauma de crânio (isolado Paciente em pós-operatório Cirurgias diversas Cirurgias neoplasica Gl Cirurgia renal por neoplasia Obstrução / perfuração GI Sangramento gastrointestinal Transplante renal Sistema cardiovascular admis. dça. cardiovasc. crônica Cirurgia caríaca valcular Cirurgia vascular periférica Choque hemorrágico Pós parada cardiorespiratória Sepse (qualquer etiologia) Sistema respiratório Cirurgia torácica por neoplasia Pós parada respiratória Insuf. respiratória pós-cirurgia Sistema neurlógico Craniotomia hemor. (IC/SD/SA) Craniotomia por neoplasia Laminectomia / cir. med. espinal Trauma Politraumatismo Trauma de crânio (isolado) Se nenhum diagnóstico anterior, assinale o sistema mais acometido: Neurológico Gastrointestinal Metabólico / renal Cardiovascular Respiratório Doença Crônica Assinale a presença ou não (previamente à esta internação) dos itens abaixo: 1. Doença cardiovascular: Sintomas cardiovasculares em repouso ou aos mínimos esforós (vestir-se, higiene pessoal) (classe IV-NYHA). 2. Doença respiratória: Doença pulomar obstrutiva/ restritiva / vascular causando restrição aos menores movimentos; hipoxemia ou hipercapnia crônica, hipertensão pulmonar, policitemia secundária 3. Doença renal: Paciente em diálise crônica (hemo - ou peritoneal) 4. Doença gastrointestinal: Cirrose (comprovada por biópsia); hipertensão portal documentada ou sangramento GI pregresso por varizes; episódios ressos de insuficiência hepática / encefalopatia / coma. 5. Imunodeficiência: presença de tumor sólido COM metástase leucose (LCM, LLC), mieloma múltiplo, linfoma imunossupressão por QT, RT, corticosteróide em altas doses transplante de orgãos SIDA com manifestações clínicas. 6. Presença de neoplasia SEM metástase comprovada ou documentada 7. Paciente não possue crônica nas condições acima. Paciente completará 24hs de internação às ; de / / Médico - CRM

5 5 EXAMES SUBSIDIÁRIOS - EVOLUÇÃO Data: Hora: Ventilador Modo % Insp. % pausa Pico pressão Pres. platô Pres. Média PEEP / PEFin PC / PS Vol. corrente Vol. minuto FR total FR SIMV FiO 2 ph Pa CO 2 Pa O 2 BE HCO3 TCO2 Sat% Hb Saturômetro ETCO2 / VCO2 Complacência Resist. l / E Pressão cuff Fixação cânula Hb / Ht Leucócitos Mielo-Meta Baston-Segm Eosino-Baso Linfo-mono Plaquetas TP / AP TTPA Glicose Uréia Creatinina Proteínas totais Albumina Globulina Cálcio/Fósforo Sódio Potássio Bilirrubinas totais Bilirrubina D/I Amilase Fosf. Alcalina Gama-GT TGO (AST) TGP (ALT) DLH HBDH CK CK-MB Lactato HIV Urina

6 6 EXAME DATA RESULTADOS ECG ECG RX RX ULTRA-SOM ULTRA-SOM ECOCARDIOGRAMA FUNDO DE OLHO BRONCOSCOPIA ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA LCR TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA CATETERISMO / ANGIOGRAFIA CULTURAS