Caso Clínico Genótipo 3
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- Kátia Therezinha Farias Prado
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1 Caso Clínico Genótipo 3 Hamilton Bonilha de Moraes Instituto de Vacinação e Infectologia de Piracicaba Ex-Presidente da Sociedade Paulista de Infectologia São Paulo, 24 de outubro de 2015
2 Caso Clínico G3 Sexo masculino, comerciante, 53 anos, IMC Anti-HCV +, CV UI/ml, Genótipo 3 a AST 169 ALT 143 GamaGT 146 RNI 1,1 Albumina 4,7 Plaquetas /mm3 Biópsia Hepática: A2F Início PegIFN + RBV
3 HCV: Genótipos Prevalentes no Brasil 30,2% Distribuição dos Genótipos 3 1b 1b (33.5%) 1a (31.4%) 2 (4.6%) 3 (30.2%) 2 4 (0.2%) 5 (0.1%) 1a Canpiotto et al. Geographic distribution of Hepatitis C virus genotypes Brasil, Braz J Med Res 38(1) 2005
4 HCV: Genótipos Prevalentes no IVIP (N=849) G1 9,6% G3 43,5% G1a 21,1% G2 2,5% G1b 23,3% G1: 81/849 (54%) G2: 21/849 (2,5%) G3: 370/849 (43,5%)
5 GT3 tem evolução diferenciada dos demais Evolução mais rápida para cirrose Menor sobrevida livre de HCC G3 G1 G2 Bochoud PY, et al. J Viral Hepat Nkontchou G, et al. J Viral Hepat. 2011
6 Caso Clínico G CV semana 4 < 200 UI/ml Gama GT 44 ALT 77 AST 45 Hb 11,7 Leucócitos: Hb 10,9 Ht 32,7 Leucócitos ALT 48 AST 34 Gama GT 43 CV < 50 UI/ml Término de Tratamento
7 Caso Clínico G CV semana UI/ml Elastografia Transitória Hepática: 7,9 KPa = F Elastografia Transitória Hepática: 8,1 KPa = F2 CAP: 252 = Esteatose grau II ALT 101 AST 70 Plaquetas /mm3 CV UI/ml
8 Caso Clínico G ALT 94 AST 72 Gama GT 32 Plaquetas /mm3 Albumina 4,3 US hepatopatia crônica doppler normal CV UI/ml Elastografia Transitória Hepática: 15,2 KPa = F4 CAP 336 = Grau 3 de esteatose Plaquetas AST 83 ALT 53 Gama GT 16 RNI 1,2 Creatinina 1,0 BT 1,2 Endoscopia: 2 varizes de esôfago de fino calibre Child Pugh A MELD 9 APRI = 2,05 (F3>1,5) FIB 4 = 5,3 (F 3 > 3,25)
9 Caso Clínico G3 Qual a melhor opção terapêutica? 1. SOF + RBV 12 semanas 2. SOF + RBV 24 semanas 3. SOF + PegIFN + RBV 12 semanas 4. SOF + DCV 12 semanas 5. SOF + DCV + RBV 12 semanas 6. SOF + DCV 24 semanas 7. SOF + DCV + RBV 24 semanas
10 RVS 24 (%) RVS 24 (%) Estudo FISSION: SOF + RBV 12s em GT 2/3 naives GT2 n=70 GT3 n= SEM CIRROSE COM CIRROSE /59 89/145 10/11 13/38 GT 2 GT GT 2 GT 3 Lawitz E, et al. N Engl J Med. 2013
11 SVR12 (%) SOF/RBV 24s em pacientes com G3 ESTUDO VALENCE: n=250 pacientes com G / /250 87/92 12/13 Overall Naïve, Non-cirrhotic Naïve, Cirrhotic 85/98 Experienced, Non-cirrhotic 29/47 Experienced, Cirrhotic Interrupção por EAs: 1% Zeuzem S, et al. N Engl J Med 2014;370:
12 SVR12 (%) SOF/RBV 24s em diferentes grupos de pac. G3 ESTUDO VALENCE (braços com pacientes GT3; n=250) / /250 87/92 12/13 Overall Naïve, Non-cirrhotic Naïve, Cirrhotic 85/98 Experienced, Non-cirrhotic 29/47 Experienced, Cirrhotic Como melhorar RVS em F4 experim.? Interrupção por EAs: 1% Zeuzem S, et al. N Engl J Med 2014;370:
13 Acrescentar PEG ao esquema SOF/RBV RVS 12 (%) ESTUDO LONESTAR-2: SOF+PEG/RBV 12s em pac. G3 experimentados LONESTAR-2 (SOF+ PEG/RBV 12s) VALENCE (SOF/RBV 24s) % VALENCE 62 % 20 85/98 29/ /12 10/12 Sem Cirrose Com Cirrose Lawitz E, et al. Hepatology. 2015; 61: Zeuzem S, et al. N Engl J Med 2014;370:
14 RVS-12 (%) Estudo BOSON: SOF+RBV 24s vs. SOF+PEG/R 12s 65/ 72 68/ 71 18/ 22 21/ 23 44/ 54 49/ 52 26/ 34 30/ 35 Naives Experimentados Foster GR, et al. EASL Oral
15 Estudo ALLY-3: GT3 n=141: SOF + DCV por 12 semanas RVS-12, % Maioria dos GT3 sem cirrose curam com SOF/DCV 12s ALLY 3 PLUS: SOF + DCV 16 sem em F4 AASLD 2015 Global Naives Experimentados Ausente Presente Interrupção por EAs: 0% Ausente Presente Cirrose Ausente Presente Nelson DR, et al. Hepatology. 2015
16 ESTUDO DE VIDA REAL NA INGLATERRA: SOF/DCV 12s ± RBV Uso compassivo em GT3 com CIRROSE descompensada n= % Child B 13% Child C MELD: 6-36 RVS-12 Em pacientes mais avançados, só adicionar RBV já não adianta MELD 4s pós-tto Transplantados durante o tto. 42% MELD melhorou 2 pontos: 11% MELD piorou 2 pontos Metade manteve MELD estável Todos tratados por 12s 9% de interrupção por EAs 3% de mortalidade Foster GH, et al. EASL, 2015
17 ESTUDO DE VIDA REAL NA FRANÇA: SOF/DCV ± RBV por 12 a 24s (HEPATHER) Uso compassivo em pacientes com GT3 77% com cirrose : 12% com Child B/C e 73% experimentados) Uso de SOF/DCV por 24 semanas (± RBV) parece melhorar RVS em pacientes GT3 com cirrose avançada =12% Hezóde C, et al. EASL, 2015
18 VIDA REAL NA EUROPA AI : uso compassivo em GT3 SOF/DCV por 24s ± RBV 75% com cirrose: 40% com Child B/C e 65% experimentados N=24 pacientes GT3 tratados por 24s Welzel TM, et al. EASL, 2015 SOF/DCV 24 sem.
19 Genótipo 3 Opções Regimes IFN-free Sofosbuvir + RBV Sofosbuvir + Daclatasvir (± RBV) Iregimes com IFN PegIFNa + RBV + sofosbuvir EASL2015
20 EASL: Genótipo 3 1ª Opção Pacientes com genótipo 3 pode ser tratado com peg- IFN-α + ribavirina + sofosbuvir (400 mg/dia) por 12 semanas (Grau de Evidência A2) EASL 2015
21 EASL: Genótipo 3 2ª opção Ribavirina (2 doses/dia) + sofosbuvir (400 mg/dia) / 24 semanas (grau de evidência A2) Esta therapia é sub-optima em pacientes cirróticos experimentados. Outras alternativas pode ser propostas combinando SOF e outras drogas (grau de evidência A2) EASL 2015
22 EASL: Genótipo 3 3ª opção Sofosbuvir (400 mg/dia) + daclatasvir (60 mg/dia) 12 semanas em pacientes naives e por 24 semanas em experimentados (poucos dados com 12 semanas em experimentados) Grau de evidência B1 RBV poderia ser considerada em paciente respondedor nulo e/ou cirrótico Grau de evidência B1 EASL 2015
23 IFN-Free Opções, Gen 3 SOF + RBV SOF + DCV Sem cirrose 24 sem 12 sem sem RBV Cirrose Compensada (CPT-A) Não 24 sem com RBV Cirrose Descompensada (CPT-B and -C) Não 24 sem com RBV EASL2015
24 RBV poderá ser usado em pacientes experimentados ou portadores de cirrose hepática, a fim de aumentar a taxa de RVS. Posologia : 11mg/kg/dia (1 g < 75kg e 1,25g > 75kg). *PDCT 2015
25 Tratamento Genótipo 3 Sem cirrose: SOF/DCV por 12s = 96% de RVS Com cirrose: SOF + DCV 12s = 63% (naives e experimentados) SOF + RBV 24s = 68% (naives e experimentados) SOF + PEG/RBV 12s = 83% (naives e experimentados) SOF + DCV ± RBV 16s =? Estudo ALLY-3+ (AASLD 2015) 25
26 Caso Clínico G3 Qual a melhor opção terapêutica? 1. SOF + RBV 12 semanas 2. SOF + RBV 24 semanas 3. SOF + PegIFN + RBV 12 semanas 4. SOF + DCV 12 semanas 5. SOF + DCV + RBV 12 semanas 6. SOF + DCV 24 semanas 7. SOF + DCV + RBV 24 semanas
27 Caso Clínico G Início de PegIFN alfa 2ª 180 mcg + RBV 800 mg/dia + Sofosbuvir 400mg/dia por 12 semanas CV < 12 UI/ml AST 45 ALT 31 Gama GT 18 Hb 14,0 Ht 41,7 L Plaquetas /mm Hb 13,7 HT 43,9 AST 32 ALT 18 Término tratamento = 12 semanas
28 Caso Clínico G CV semana 12: < 12 UI/ml
29 GT3 NÃO cirrótico, naive Evidências apontam para: SOF+PEG+RBV 12 semanas SOF+DCV ± RBV 12 semanas
30 GT3 cirrótico experimentado Evidências apontam para: SOF+PEG+RBV 12 semanas (PCDT) SOF+DCV ± RBV 24 semanas RVS insuficiente, em cirróticos, com SOF+DCV 12 semanas (PCDT), aguarda-se estudos mais consistentes com RBV e/ou com duração de 16 ou 24 semanas.
31 PCDT Hepatite C e Coinfecções 2015 Tolerantes a PEG/RBV Intolerantes a PEG/RBV SOF + PEG/RBV 12s ou SOF/DCV 12s SOF/DCV 24s (RBV opcional) 31
32 OBRIGADO!
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