Ressecção vs transplante para Hepatocarcinoma. Como selecionar?

Transcrição

1 Ressecção vs transplante para Hepatocarcinoma. Dr. Mauricio Alves Ribeiro Médico Assistente do Serviço de Emergência e do Grupo de Fígado e Hipertensão Portal do Departamento de Cirurgia da ISCMSP Prof. Instrutor da FCMSCSP Supervisor da Residência de Cirurgia Geral do Hospital e Maternidade São Cristóvão 21/05/2016

2 Introdução

3 Tumor primário mais comum do fígado Quinto tumor mais comum no mundo 3a. Causa de Morte por Câncer a 1 milhão de óbitos por ano Brasil 3,5-3,7 por pessoas por ano Okuda K, Skolnick AA, El-Serag, Davila JA, INCA, 2002.

4 INCA, 2002.

5 Fatores de risco: Cirrose Hepatite B Hepatite C Álcool Aflatoxina Outras hepatopatias crônicas Okuda K, Skolnick AA, El-Serag, Davila JA, INCA, 2002.

6 Tratamento

7 Introdução Llovet JM & Bruix J, 2008.

8 Estadiamento Avaliação Prognostica Fundamental decisão terapêutica Classificações Utilizadas: TNM - Índice Child-Pugh Classificação de Okuda - Índice de Clip Barcelona Clinic Liver Cancer - CUPI MELD - Hong Kong Llovet JM & Bruix J, 2008.

9 Llovet et al. 2010

10 Tratamento com intenção Curativa Transplante Ressecção Radiofreqüência (RFA) Alcoolização (PEI) Llovet et al. 2003

11 Transplante Hepático

12 Transplante de fígado Tratamento bem estabelecido Objetivo geral é proporcionar aos destinatários o benefício máximo que pode ser obtido a partir de oferta limitada de cadáveres e órgãos de doadores vivos de uma forma justa, ética e de baixo custo International Consensus Conference on Liver Transplantation for HCC

13 TRANSPLANTE DE FÍGADO Primeiro transplante bem sucedido - Starzl - colangioca - óbito 13 meses Primeiro transplante de fígado bem sucedido no Brasil - UF-FMUSP - hepatoblastoma - óbito 15 meses

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16 Transplante de fígado e CHC Importantes datas TxF tumores grandes Recorrência alta, sobrevida baixa Tumores incidentais bom prognóstico Iwatzuki, 1991 TxF apresenta melhores resultados do que a ressecção para pacientes com menos de 3 tumores menores que 3 cm Bismuth, 1993.

17 Transplante de fígado e CHC Importantes datas Pacientes com critérios de Milão tem menos de 10% de recorrência. Mazzaferro, Pacientes com critérios de São Francisco sobrevida semelhante ao com critério de Milão Yao, Excelentes resultados Aumento da prevalência de pequenos CHC (Screening)

18 Transplante de fígado e CHC Importantes datas 2005 Consenso Francês pra Indicação de TxF Liver Transplant, % pctes com 1 nódulo não tem CHC no explante Boa sobrevida em 5 anos em pacientes com um nódulo tratados com ARF ou cirurgia Sobrevida semelhante Critério de Milão e UCSF. Necessidade de avaliação Conceito de ganho de sobrevida

19 Indicação válida Critério de Milão 1 nódulo menor ou igual a 5 cm ou 3 nódulos, sendo cada um menor ou igual a 3 cm Sem invasão macrovascular Mazzaferro, 1996.

20 Mazzaferro, 1996.

21 Retirada de Lista Drop out Risco aumenta com o tempo Depende do tamanho e número de nódulos Critérios > Milão Invasão Vascular Intervalo de sobrevida na lista de espera Tratamento do CHC evita drop out 2010 International Consensus Conference on Liver Transplantation for HCC

22 Tratamento ponte para o Transplante de Fígado em pacientes portadores de Carcinoma Hepatocelular: Uma Análise Baseada em Evidências Manjo, 2007.

23 Tratamento ponte Radiofreqüência (RFA) Alcoolização (PEI) Quimioembolização Intra-arterial Loco regional Ressecção Llovet et al. 2003

24 Tratamento ponte para o Transplante de Fígado em pacientes portadores de Carcinoma Hepatocelular: Uma Análise Baseada em Evidências De acordo com as melhores evidências disponíveis podemos concluir que: 1. Não existe evidências que a realização de tratamento pré transplante aumente a sobrevida a longo prazo (Grau C) 2. Existe evidência que a realização de tratamento pré transplante diminua a retirada de lista dos pacientes enquanto aguardam o transplante (Grau C) 3. Não encontramos nenhum trabalho seguindo a metodologia proposta que permita uma conclusão de qual o melhor tratamento pré-transplante, pois não há trabalhos que comparem as técnicas.

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26 Probabilidade de Sobrevida considerando a intenção de tratamento Lu, 2005.

27 66th Annual Meeting of the American-Association-for-the-Study-of-Liver-Diseases (AASLD) 913 pacientes Transplante CHC centros brasileiros 818 pacientes sobreviveram período pós transplante Follow-up 27,7 meses Sobrevida 70% - 5 anos Recorrência 8% - 15 meses em média Chagas A, Ribeiro, MA

28 Ressecção Hepática

29 Ribeiro, MA Llovet e cols., Hepatology 30: , 1999.

30 Ribeiro, MA Bigourdan e cols., Liver Transpl 9:512-20, 2003.

31 TRATAMENTO DO HEPATOCARCINOMA transplante vs ressecção

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34 Llovet et al. 2010

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37 Ressecção vs transplante para Hepatocarcinoma.

38 Dentro dos critérios de Milão Ressecção Child A - Função hepática permite Meld <10 Ausência de Hipertensão portal ou controlada Qual a ressecção necessária Critérios de Makuuchi Anatomicamente é possível Expertise em ressecção complexa e manejo de cirrótico Transplante Child B ou C Meld > 10 Hipertensão portal de difícil controle Ressecção complexa ou impossível Critérios de Makuuchi

39 Fora dos critérios de Milão Ressecção Child A/B - Função hepática permite Meld <10 Ausência de Hipertensão portal ou controlada Qual a ressecção necessária Critérios de Makuuchi Anatomicamente é possível Expertise em ressecção complexa e manejo de cirrótico Transplante Não deve ser realizado Ressecção vs transplante para Hepatocarcinoma.

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41 Obrigado!