UNIVERSIDADE FEDERAL DA PARAÍBA CENTRO DE CIÊNCIAS MÉDICAS MEDICINA TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO

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1 UNIVERSIDADE FEDERAL DA PARAÍBA CENTRO DE CIÊNCIAS MÉDICAS MEDICINA TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO IMPACTO NO DIAGNÓSTICO PRECOCE DO HEPATOCARCINOMA EM PACIENTES CIRRÓTICOS EM HOSPITAL TERCIÁRIO. CRISTIAN DE SOUZA DA SILVA 1 JOSÉ EYMARD DE MEDEIROS FILHO 2 JOÃO PESSOA-PB Discente do Curso de Medicina-UFPB. cristianshsz@gmail.com 2 Orientador. Docente do Curso de Medicina-UFPB. eymard.med@gmail.com

2 RESUMO Objetivo: Avaliar os impactos do diagnóstico precoce e tratamento dos portadores de CHC como também o rastreamento dos mesmos nos serviços, acompanhados nos ambulatórios de Gastroenterologia e Hepatologia do Hospital Universitário Lauro Wanderley (HULW) na cidade de João Pessoa/PB. Material e Métodos: Amostra composta de 29 pacientes com idade igual ou superior a 18 anos que já tinham diagnóstico de CHC e eram acompanhados, caracterizado pelo estudo descritivo e exploratório, de abordagem quantitativa, do tipo observacional e transversal. Resultados: Da amostra de pacientes com CHC, oito eram do sexo feminino e 21 do masculino, predominando raça branca. 47% apresentavam etiologia por infecção pelo vírus C. Quanto ao número e tamanho dos nódulos observou-se que 51,8% dos pacientes apresentaram nódulos únicos e 44,8% apresentaram nódulos múltiplos. Quanto ao tratamento, 44,8% foram submetidos ao transplante ou ressecção, pois se enquadravam dentro dos critérios de ressecção e/ou transplante (Critério de Milão), destes, três evoluíram ao óbito, nove para cura e um recidiva. Quanto aos 55,2% restantes, submeteram-se à quimioembolização e/ou ablação, sete evoluíram ao óbito, uma cura, três aguardam transplante e uma recidiva. Quanto ao rastreamento, a maioria, 65,5%, esteve num seguimento médio menor que seis meses, 6,9% entre 6 e 12 meses e 27,6% num seguimento superior a 12 meses. Conclusões: podemos avaliar que existem falhas no rastreamento dos pacientes cirróticos e por fim um diagnóstico precoce deficiente, tendo em vista que a maioria 65,5% teve seu início de acompanhamento já com o hepatocarcinoma diagnosticado ou subdiagnosticado e apresentando resultado de uma cura, em contrapartida dos que foram rastreados e diagnosticados em tempo favorável maior que 6 meses de seguimento, 34,5%, com um resultado de nove curas. DESCRITORES: Neoplasias Hepáticas; Hepatocarcinoma; Carcinoma; Rastreamento; Diagnóstico Precoce; Prognóstico.

3 ABSTRACT Objective: To evaluate the impact of early diagnosis and treatment of patients with HCC as well as the tracking of these services, followed in the clinics of gastroenterology and hepatology at the University Hospital Lauro Wanderley (HULW) in the city of João Pessoa / PB. Material and Methods: A sample of 29 patients aged over 18 years who had a diagnosis of HCC and were accompanied, characterized by descriptive and exploratory study with a quantitative approach, observational and crosssectional. Results: The sample HCC patients, eight were female and 21 male, predominantly white. 47% had etiology infection by virus C. As for the number and size of nodules was observed that 51.8% of patients had single nodules and 44.8% had multiple nodules. As for treatment, 44.8% underwent transplant or resection because not fit within the resection criteria and / or transplantation (Milan criteria), these three evolved to death, nine to cure and recurrence. As for the remaining 55.2%, submitted to the chemoembolization and / or ablation seven evolved to death, a healing three awaiting transplantation and recurrence. As for the screening, the majority, 65.5%, was on a lower average follow-up six months 6.9% between 6 and 12 months and 27.6% at a higher follow-up to 12 months. Conclusions: We can appreciate that there are flaws in the screening of patients with cirrhosis and finally a poor early diagnosis, given that the majority 65.5% had its start monitoring already diagnosed with hepatocellular carcinoma or underdiagnosed and presented a cure result, in counterpart of those who where screened and diagnosed in favorable time greater than 6 months of follow-up, 34,5%, with a result of nine cures. DESCRIPTORS Hepatic Neoplasms; Hepatocarcinoma; Carcinoma; Tracking; Early diagnosis; Prognosis.

4 INTRODUÇÃO O hepatocarcinoma ou carcinoma hepatocelular (CHC) é o câncer primário do fígado que acomete os hepatócitos células especializadas do fígado ele resulta de mutação gênica que leva ao crescimento desordenado destas células. Os principais fatores de risco para o desenvolvimento do CHC incluem a infecção pelo HVB e HVC, as doenças hepáticas derivadas do consumo de álcool, a exposição a aflatoxinas e, principalmente, a esteatose hepática não alcoólica. A distribuição destes fatores entre os doentes é altamente variável e depende da região geográfica, raça e grupo étnico 1. O CHC constitui 70-85% das neoplasias hepáticas primárias. Anualmente, o CHC é diagnosticado em mais de meio milhão de pessoas em todo o mundo. Os últimos dados estimados revelam novos casos de CHC e mortos consequentes a esta doença 1. É a terceira causa de morte por câncer, após o câncer de pulmão e de estômago. O CHC é a doença maligna mais comum em várias regiões da África e Ásia 2. Em São Paulo, o CHC é o quinto em frequência entre os tumores do aparelho digestivo, segundo a Associação Brasileira dos Transplantados de Fígado e Portadores de doença hepática 1. A incidência de hepatocarcinoma está aumentando na maioria dos países e com incidência em relação ao sexo homem/mulher de cerca de 4:1 3. É muito provável que estas cifras devastadoras sejam devidas à: incapacidade em reconhecer os sujeitos em risco, à alta prevalência de fatores de risco na população, à falta de boa formação dos profissionais da saúde e de instalações que permitam um diagnóstico precoce e à falta de tratamento eficaz após feito o diagnóstico. Ademais, outros fatores importantes na gênese dessa patologia incluem: a má adesão ao tratamento, a não participação (ou participação inadequada) em programas de vigilância, o que leva à consulta tardia de pacientes que apresentam tumores de grande tamanho; a falta de conhecimento dos benefícios do tratamento do CHC e das formas de evitar a doença hepática subjacente, além de que alguns médicos são contrários à conveniência da triagem 2. Diante desse panorama, as ações integradas previstas na política nacional de controle do câncer buscam atuar em áreas estratégicas como a prevenção e a detecção precoce. Nesse sentido, o papel da prevenção do câncer nos níveis primário (promoção

5 da saúde) e secundário (detecção do surgimento da doença nos estágios iniciais) é fundamental para que os índices de incidência e mortalidade por câncer no Brasil possam ser reduzidos 4. Clinicamente, o CHC tem por característica ser muito agressivo e apresentar altíssimo índice de óbitos após o início dos sintomas, dentre eles, se destacando mais comumente icterícia e/ou ascite. Se for detectado apenas na fase sintomática, o paciente sem tratamento tem expectativa de vida média inferior a um mês, sendo que mesmo nessa fase os tratamentos disponíveis são limitados e pouco eficazes 1. As alterações laboratoriais, em especial a avaliação da alfafetoproteína substância produzida por 40% a 70% dos fígados acometidos pelo câncer - nem sempre se encontra elevada nos pacientes com CHC, mas não é detectada no sangue de pessoas com fígado saudável e aos métodos de imagenologia, especialmente a ultrassonografia, como métodos para o diagnóstico precoce do CHC, o que melhora o prognóstico, sendo importante o seguimento de pacientes de alto risco (cirróticos HBsAg positivos) com aqueles métodos 5. Os enfoques no tratamento dependem do estágio da doença no momento do diagnóstico e da acessibilidade a regimes de tratamento complexos. Devido a sua forte associação com a cirrose, o CHC torna a abordagem terapêutica ainda um desafio, de tal forma, que o transplante hepático se constitui como tratamento de escolha para os pacientes cirróticos com hepatocarcinoma irressecável em estágio precoce 6. No entanto, a doença em estágio avançado não é curável. Seu manejo é caro e sua eficácia para aumentar os anos de vida ajustados pela qualidade é meramente marginal. A prestação de serviços de atendimento do CHC pode ser melhorada desenvolvendo centros de excelência. A concentração de atendimento médico nesses centros permite uma melhor capacitação dos profissionais especializados no assunto, para que as ressecções sejam realizadas por cirurgiões familiarizados com a patologia hepática, os limites da ressecção e outros procedimentos 2. Para avaliação prognóstica, os modelos mais utilizados são os de Child-pugh e MELD. O manuseio da cirrose é complexo e requer tratamento da causa subjacente, controle e prevenção das complicações, boa nutrição, abstinência alcoólica,

6 rastreamento do hepatocarcinoma e transplante hepático que se constitui no tratamento definitivo desta doença 7. Portanto, desde uma perspectiva geral, a tarefa mais urgente é evitar a aparição do CHC. A estratégia é a prevenção dos fatores de risco e a segunda abordagem consiste em aumentar a consciência da comunidade médica para que promova o rastreamento dos pacientes em risco, o que permitiria diagnósticos precoces e, por conseguinte, a possibilidade de fazer ressecções ou ablações de lesões 2. METODOLOGIA Tratou-se de um estudo descritivo e exploratório, de abordagem quantitativa, do tipo observacional e transversal, realizado no ambulatório de gastroenterologia e hepatologia do Hospital Universitário Lauro Wanderley (HULW) em João Pessoa, Paraíba. A amostragem foi não-probabilística por conveniência, com os pacientes cirróticos portadores de Carcinoma Hepático acompanhados no ambulatório de Gastroenterologia e Hepatologia do Hospital Universitário Lauro Wanderley (HULW). O tamanho da amostra consta da totalidade de pacientes que atendam aos critérios de inclusão. Foram incluídos os pacientes com idade igual ou superior a 18 anos, que já tem diagnóstico de Carcinoma Hepatocelular estabelecido e que vinham sendo acompanhados nesse mesmo ambulatório. Os critérios de exclusão foram: pacientes com idade inferior a 18 anos; pacientes com doenças psiquátricas graves ou com alterações ou sequelas neurológicas que prejudicassem a realização do estudo. O procedimento para realização da pesquisa foi executado por um estudante de medicina sob a orientação de um profissional médico especialista em gastroenterologia. Os prontuários dos portadores de CHC foram revisados e deles coletados as informações que preencheram os quesitos: idade, sexo, raça, etiologia, características dos nódulos quanto ao tamanho e número, quadro clínico, data de início do seguimento ambulatorial, data do diagnóstico, tratamento atual e desfecho.

7 Foi aplicado um questionário Liver Disease Quality of Life (LDQOL). Este questionário consiste de 75 questões dirigidas para os sintomas e sinais da doença hepática e o efeito da sua terapia na vida cotidiana. O questionário LDQOL foi traduzido para o português e validado para a população brasileira 8. Para análise dos dados foi utilizado o pacote estatístico SPSS (StatisticalPackage for Social Science), versão Na estatística inferencial, as pontuações obtidas no LDQOL aplicado aos prontuários para os achados no CHC foram comparadas através de testes não-paramétricos. Cruzamentos simples foram realizados comparando a pontuação de cada domínio do LDQOL para o CHC e comparando a pontuação geral obtida no LDQOL com o tratamento que vem sendo utilizado. O nível de significância estatística previsto foi de 5%. O projeto de pesquisa foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário Lauro Wanderley. A confidencialidade foi mantida através da omissão das informações pessoais, como o nome do participante, no questionário e ao longo de toda a pesquisa. Os procedimentos para a realização desta pesquisa respeitaram as diretrizes e normas que regulamentam as pesquisas envolvendo seres humanos, aprovadas pela Resolução do Conselho Nacional de Saúde (CNS) número 466/2012. RESULTADOS Da amostra de 29 pacientes com CHC, 8 eram do sexo feminino e 21 do masculino, predominando raça branca com 51,7% dos pesquisados e faixa etária média predominante dos 61 a 80 anos com 75,86%, descritos na tabela 1. Tabela 1- Descrição demográfica por sexo, idade e raça Sexo - n % Idade - n % Raça - n % M : (21) (72,4%) anos: (05) (17,24%) Branco : (15) (51,7%) F: (08) (27,6%) anos: (22) (75,86%) Pardo: (13) (44,8%) Total: (29) (100%) anos: (02) (6,9%) Negro: (01) (3,5%) Fonte: Pesquisa direta em prontuários,

8 Das causas observadas, 47% apresentavam etiologia por infecção pelo VHC ( Hepatite Viral C), constituindo a maior causa, seguida por outras causas não especificadas nos prontuários, mas que pode-se citar vírus B, aflatoxinas e por terceira maior causa, observou-se o CH-OH (Cirrose Hepática por alcool). Também como etiologia, observou-se os pacientes que apresentaram cirrose por NASH (No Alcoholic Steato Hepatitis), ou seja, Esteatose Hepática Não Alcoólica, também pacientes que apresentavam duas etiologias associadas tipo CH-OH mais NASH e CH-OH mais VHC. A distribuição em porcentagem no gráfico 1. Grafico 1 Etiologias em porcentagem para CHC; Etiologias 17% 3% 10% 13% 10% 47% VHC NASH CH-OH NASH / CH-OH CH-OH / VHC OUTROS Fonte: pesquisa direta em prontuários no HULW, Quanto ao número e tamanho dos nódulos, observou-se que 06 pacientes apresentaram nódulos únicos com diâmetro menor que 3 cm, 7 apresentaram nódulos únicos entre 3 e 5 cm e 2 apresentaram nódulos únicos maior que 5 cm. Já 05 pacientes apresentaram nódulos múltiplos menor ou igual a 3 cm e 08 apresentaram nódulos múltiplos maiores que 3 cm, sendo distribuídos em porcentagem no gráfico 2 a seguir.

9 Gráfico 2 - Representação em porcentagem do número e tamanho de nódulos 30% Número e tamanho de nódulos 25% 20% 15% 10% N M 5% Fonte; pesquisa prontuários HULW, % < 3cm > 3cm 3-5 cm >5 cm O número e tamanho de nódulos de acordo com o Critério de Milão, critério este que avalia a possibilidade de tratamento definitivo como ressecção ou transplante quando presença de nódulo único menor 5 cm ou presença de até 3 nódulos menores que 3 cm, foi pontuado como exposto no gráfico 3. Gráfico 3 - Número de nódulos em porcentagem 0% 0% Quantidade 24% Único nódulo < Até 3 nódulos Fonte: pesquisa em prontuários HULW, %

10 Quanto ao tratamento, foram submetidos ao transplante, à ressecção, quimioembolização e ablação, sendo 13 (44,8%) submetidos ao transplante ou ressecção, pois se enquadravam dentro dos critérios de ressecção e/ou transplante. Destes, 03 evoluíram ao óbito, 09 para cura e 01 recidiva. Quanto aos 16 (55,17%) restantes, submeteram-se à quimioembolização e/ou ablação. Aqui, 07 evoluíram ao óbito, 01 cura, 01 recidiva e 03 aguardavam transplante. Quanto ao rastreamento, a maioria, esteve num seguimento médio (tempo entre início de acompanhamento e diagnóstico) menor que 06 meses, e a minoria esteve entre 6 e 12 meses ou num seguimento superior a 12 meses, conforme a Tabela 2 demonstra abaixo. Tabela 2- Tempo médio de seguimento entre início de acompanhamento e diagnóstico Tempo de seguimento n % < 6 meses 19 (65,5%) 6 a 12 meses 02 (6,9%) > 12 meses 08 (27,6%) Fonte: Pesquisa direta em prontuários, HULW, DISCUSSÃO Visto toda a parte teórica e agora com os resultados,encontramos na parte perfil demográfico uma predominância do sexo masculino que veio demonstrar que o estilo de vida e algumas atividades mais presentes no sexo masculino influenciaram no aparecimento da doença, como consumo excessivo de alcool, atividade sexual promíscua e a falta de procura de ajuda médica, a faixa etária média predominante entre 61 e 80 anos onde temos pacientes que foram acometidos com alguns curados e outros, na sua maioria, que evoluíram para o óbito, alertando para qual grupo de faixa etária deve-se mais ainda direcionar o rastreamento.

11 Dos 29 pacientes avaliados, 13 que se enquadravam dentro dos valores limites para tamanho e número de nódulos para tratamento definitivo de transplante ou ressecção, passaram pelo tratamento e observou-se 9 curas em oposição aos 16 demais pacientes que estavam fora do limite, ou seja, com nódulos avançados no tamanho e/ou número, onde houve 07 óbitos para 01 cura. Isto vem confirmar o que está na literatura sobre a possibilidade de cura de acordo com o tamanho e número de nódulo. Foi visto que se confirmaram deficiências no rastreamento dos pacientes cirróticos para o hepatocarcinoma justificadas pelos números encontrados principalmente no tempo de seguimento médio dos mesmos, já que a maioria ficou enquadrado num período menor que seis meses (65,5%), de forma contrária àqueles que tiveram acompanhamento entre seis e doze meses (6,9%) e os que tiveram superior a 12 meses (27,6%), o ideal. De acordo com a literatura, o rastreamento com maior índice de sucesso é num tempo médio superior a doze meses, pois há tempo de se fazer a dosagem laboratorial da alfafetoproteína e avaliação de imagem por ultrassonografia, fazendo as devidas comparações e intervenções médicas naquele paciente cirrótico. Isto mostrou que a maioria dos pacientes quando chega ao serviço terciário, já vem com o tumor instalado e diagnosticado ou subdiagnosticado, além de vir com nódulos em tamanhos avançados e múltiplos (27,5%), o que impedem de se realizar tratamentos curativos definitivos como ressecção e transplante. Isso resultou diretamente no prognóstico e na qualidade de vida desses pacientes que tornou-se de pouca expectativa, tendo em vista a impossibilidade de tratamento definitivo e a agressividade deste câncer. Existiu a falha no combate aos fatores de risco na atenção primária, embasandose na incidência do vírus C na etiologia do câncer com a presença de 47% nos pacientes. O vírus C que tem sua transmissão em maior frequencia por contato sexual e uso indevido de materiais pérfuro-cortantes, não tem sido trabalhada a redução da sua disseminação de maneira eficaz na rede primária de atenção preventiva de saúde com campanhas, formação básica para os profissionais de saúde da rede e por conseguinte a rede secundária que não dá seguimento no diagnóstico e controle dos acometidos em um tempo hábil.

12 CONCLUSÃO Mediante o exposto, chegamos ao esclarecimento das indagações que nos levaram a esta pesquisa e ao seu fim, observando pelos resultados que o impacto do diagnóstico precoce é positivo, ao constatarmos 09 curas no grupo de 13 pacientes que foram acompanhados dentro do período de seguimento proposto pela literatura e constatando o mau prognóstico naqueles 16 pacientes que não possuíram o diagnóstico precoce com 07 óbitos e 01 cura. Ficou evidente também, como exposto anteriormente na avaliação do tempo médio de seguimento, a ineficiência do serviço terciário em captar estes pacientes, uma desarticulação na rede de saúde no que concerne atenção primária, secundária e terciária, pois a maioria dos pacientes fica vagando pelos serviços de atenção primária e de pronto atendimento, sem um direcionamento ágil e coordenado, até que por evolução da doença eles venham cair no serviço terciário já com a patologia avançada, assim com chances bastante reduzidas de uma exitosa resolução da mesma. Durante a pesquisa, vimos também que a rede de transplante de fígado no Estado da Paraíba ainda passa por deficiências de ordens estruturais, como o Hospital Universitário Lauro Wanderley, hospital este da rede terciária que não realiza transplantes e nem a quimioterapia, por exemplo, e isso dificulta o tratamento e a qualidade de vida dos pacientes que precisam se locomover para a cidade do Recife, Estado de Pernambuco, para a realização dos transplantes e quimioterapias, submetendo-se a filas de esperas, dependências de transportes e por conseguinte dificultando em alguns momentos o acompanhamento médico local. Enfim, ficou- se entendido que a busca pelo melhor rastreamento e diagnóstico precoce, a manutenção do tratamento ágil e eficaz faz toda diferença na qualidade e expectativa de vida do paciente cirrótico e este benefício não somente é para o próprio paciente que terá chances maiores de cura no possível aparecimento do câncer, mas também para os cofres públicos que terá redução dos gastos de forma considerável com o diagnóstico precoce do Hepatocarcinoma.

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