Epidemiologia e fatores de risco : impacto na triagem e papel da prevenção

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1 Epidemiologia e fatores de risco : impacto na triagem e papel da prevenção Prof. Henrique Sergio Moraes Coelho Serviço de Hepatologia do HUCFF/UFRJ XVI Workshop de Hepatites Virais Recife PE 2012

2 Aspectos Epidemiológicos CHC é responsável por cerca de 6% de todos os canceres humanos. É a 5ª causa mais comum ( casos/ano) e a 3ª causa de morte relacionada ao cancer. As cirroses pós-hepatite B e C constituem o principal fator de risco para CHC com incidência em 5 anos entre 15 e 20%. A China e a África sub-sahara são consideradas áreas de alto risco para CHC e isto se relaciona à alta incidência da Hepatite B. Na Europa, Estados Unidos e também no Brasil, considerados de baixa prevalência, o CHC está aumentando e é relacionado ao vírus da Hepatite C.

3 HCC: Common and Increasing 694,000 deaths from liver cancer yearly worldwide [1] Age-adjusted US incidence has increased 2-fold from [2] Expected to continue to increase until [3] American Cancer Society statistics for liver cancer in 2010 [4] Estimated new cases: 24,120 Estimated deaths: 18,910 5th leading cause of cancer deaths in males 1. GLOBOCAN SEER stat fact sheets: liver and intrahepatic bile duct. 3. Llovet JM. J Gastroenterol. 2005;40: American Cancer Society. Cancer facts & figures 2010.

4 Fatores de risco Fatores de Risco: Cirrose Hepatite B Hepatite C Álcool DHGNA Tabaco Aflotoxina Hemocromatose

5 COLOMBO E LAVARONE,2003 HCC: FEW STUDIES IN LA I N C I D E N C E O F H C C G E N D E R, A G E / Geographic area Male Female All continents 14,9 5,5 Eastern Africa 14,4 6,0 Central Africa 24,2 12,2 Western Africa 13,5 6,1 Eastern Asia 35,4 12,6 Western Asia 5,6 2,0 Eastern Europe 5,8 2,5 North Europe 2,6 1,3 Western Europe 5,8 1,6 Caribean 7,5 4,1 South America 4,8 3,6 USA/Canada 4,1 1,6 Oceania 3,6 1,1

6 Aspectos Epidemiológicos - Brasil A incidência no Brasil é de 5-10/ habitantes entre os homens e 2/ habitantes entre as mulheres, o que projeta cerca de casos por ano. Cerca de 80-90% dos casos de CHC ocorrem em pacientes com cirrose e a grande maioria (cerca de 70%) está relacionada ao HCV. Vem aumentando o número de casos associados à cirrose em obesos e diabéticos(nash) Existe uma modificação nos grandes centros no sentido do diagnóstico de tumores menos avançados, devido ao uso mais freqüente da ultrassonografia nos cirróticos.

7 National Survey on HCC B R A Z I L I A N S O C I E T Y O F H E P A T O L O G Y RESULTS 29 centers were involved PTS ANALYSED: 1405 Age: median 59 yo Gender - Male: % - Female: % Cirrose -95% HCV 55% Estágio inicial -35%(Regiões SE e Sul )

8 Casuistica HUCFF Foram incluídos 256 pacientes. Variável Resultado Gênero Idade (média) 74% masculino 62 +/- 11 anos Cirrose 86% Diabeticos 31% BCLC A1-37%

9 Tratamento da hepatite C e prevenção do CHC Conclusões Tratamento de pacientes com cirrose pelo virus C com Interferon ou Peginterferon com RVS está associado a redução da incidência de CHC. Estudos recentes controlados de tratamento de manutenção com INF ou PEGINF em pacientes com cirrose HCV + não respondedores a tratamento antiviral não preveniram a incidência de CHC(Lok,2009 ;Singal,2010) O risco de CHC embora reduzido permanece em pacientes com cirrose com RVS. Follow up deve ser mantido por longo período.os pacientes em maior risco são homens com mais de 60 anos e com cirrose mais avançada(ikeda,2005; Kobayashi,2007;Cardoso,2010)

10 Fatores de Risco Associados com CHC: Hepatite B Trabalhos clássicos de Beasley: coorte de homens asiáticos (Lancet 1981; Hepatology 1982) : Incidência anual de CHC em portadores do VHB = 0,5% Incidência anual de CHC em cirróticos VHB + = 2,5% RR de desenvolver CHC = 100 X > HBs + vs. HBs Na Europa e USA a incidência de CHC em pacientes HBs Ag +, sem cirrose, é baixa (0% a 0,5%) Programa de vigilância (Surveillance) indicado para todos os pacientes HBs Ag + com cirrose

11 Incidência acumulada de CHC (%) REVEAL.: Alta carga viral de VHB está associada com incidência elevada de CHC Incidência acumulada de CHC: Todos os indivíduos (n=3.653) % Nível de DNA de VHB Basal, cópias/ml < % < < < Ano de Acompanhamento 3.57% 1.37% 1.30% Chen C-J, et al. JAMA. 2006;295:65-73.

12 Vacine -se contra a Hepatite B X X

13 NFALD NASH / HCC Mendez-Sanchez et al. Liver International, 2007 Caldwell SH et a. Hepatology, 1999 Bugianesi E et al. Gastroenterology, 2002

14 RR of Liver Cancer by BMI Calle NEJM 2003;348: Relative risk of liver cancer = 4.52 for BMI > 35 in men. In women RR = 1.68.

15 HCC and DM El-Serag Gastroenterol 2004;126: US Veterans: f/u study 173,643 DM versus 650,620 non-dm year observation time Liver disease and HCC Based on ICD-9 codes Excluded viral and ETOH Hazard rate ratios by Cox proportional hazard survival analysis Cumulative risk of nonalcoholic liver disease Cumulative risk of HCC

16 n=160 Com DM 26,1% Inclusão dos critérios de Milão Sem DM 46,6% Com DM 78,2% Mortalidade em 1 ano Sem DM 49,1%

17 Rastreamento /Vigilância É a aplicação única de um teste que permite a detecção de uma doença, em um estágio onde a intervenção curativa pode reduzir a morbidade ou mortalidade. Vigilância é a monitorização contínua da ocorrência da doença (usando o teste de rastreamento) dentro de uma população alvo para alcançar os mesmos objetivos do rastreamento.

18 Benefícios de rastrear uma determinada população A doença em questão deve ser um problema de saúde pública com uma carga de morbidade e mortalidade; Deve existir uma população-alvo; Tratamento da doença oculta deve oferecer vantagens em relação à doença sintomática; Um teste deve ser disponível e trazer benefícios, justificando seu custo; O teste deve ser aceitável por profissionais e pacientes; O teste deve ter uma acurácia na população rastreada.

19 Surveillance Interval Optimal interval not known Randomized trial: decreased mortality based on 6-mo surveillance intervals (vs no screening) [1] Retrospective data: equivalence between 6- and 12-mo intervals [2] Absolute risk of HCC Rate of tumor growth Whether to perform surveillance Surveillance interval 1. Zhang GH, et al. J Cancer Res Clin Oncol. 2004;130: Trevisani F, et al. Am J Gastroenterol. 2002;97:

20 Ultra Som Testes de Vigilância para CHC Sensibilidade: 65 85% Especificidade: 90 % Alfa Feto Proteina Não é boa para vigilância, porém ajuda no diagnóstico quando está > 200 ng/ml. Recomendações: Vigilância para CHC deve ser feita com US, repetido a cada 6 meses. AFP isolada não deve ser utilizada.

21 Detecção do CHC em fase assintomática. Valor do Rastreamento/Vigilância Nódulo < 3cm Solmi, 1996 Yuen, 2000 Trevisani, 2002 Rastreados 75% 40% 75,8% Não-rastreados 15,5% 4,9% 37,4% Diâmetro médio do CHC no diagnóstico Yuen, 2000 Trevisani, 2002 Taxa de ressecção Trevisani, ,5 cm 2,0 cm 68% 8,1 cm 6,0 cm 32%

22 Rastreamento do CHC(1) Cirrose pós hepatite B Hepatite B asiaticos Hepatite B em africanos com >20 anos Cirrose pós hepatite C Cirrose alcoólica Cirrose criptogênica/dhgna Hemocromatose Cirrose e diabetes Historia familiar de CHC (Bruix,,2001 EASL conference)

23 Sumário(1) A incidência de carcinoma hepatocelular está aumentando no Brasil e no mundo, paralelamente ao aumento do número de casos de cirrose (viral, alcoólica, metabólica) CHC preenche o critério para o qual uma doença se beneficia de rastreamento ou de vigilância; O diagnóstico precoce permite um tratamento curativo;

24 Screening CHC- CCA Not everything that is faced can be changed, but nothing can be changed until it is faced James Baldwin