AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA DO PACIENTE COM DHGNA VICTORINO SPINELLI TOSCANO BARRETO JCPM,

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1 AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA DO PACIENTE COM DHGNA VICTORINO SPINELLI TOSCANO BARRETO JCPM,

2 Doença Hepática Gordurosa Alcoólica (DHGNA) Conceitos básicos Primária( Expressão hepática da síndrome Metabólica ) X Secundária ( Tamoxifen, Amiodarona, ARVD) Apneia do sono Sobrepeso, Obesidade Diabetes tipo II Lipodistrofia Doença Gordurosa com IMC NORMAL ( Obesidade Metabólica ) Conceito de ESTEATOHEPATITE

3 OBJETIVOS DA MEDICINA CLÍNICA IDENTIFICAR O PROBLEMA Apresentação do paciente ( Ultrassonografia, Alterações de enzimas Hepáticas... ) AVALIAÇÃO DO PROBLEMA Identificar as causas e mecanismos patogênicos envolvidos, prognóstico... PLANEJAR A SOLUÇÃO MAIS ADEQUADA AO PROBLEMA

4 ESTEATOHEPATITE NÃO ALCOÓLICA Diagnóstico Ultrassonográfico Hiperrefrigência superficial Rim direito Atenuação do feixe sonoro Diafragma Esteatose hepática

5 OBJETIVOS DA MEDICINA CLÍNICA IDENTIFICAR O PROBLEMA Apresentação do paciente ( Ultrassonografia, Alterações de enzimas Hepáticas... ) AVALIAÇÃO DO PROBLEMA Identificar as causas e mecanismos patogênicos envolvidos, prognóstico... PLANEJAR A SOLUÇÃO MAIS ADEQUADA AO PROBLEMA

6 Doença Hepática Gordurosa Alcoólica DHGNA ESTEATOSE ESTEATOHEPATITE CIRROSE HCC

7 Suspeita Clínica ou Radiológica de Esteatose ESTEATOHEPATITE NÃO ALCOÓLICA Enzimas Hepáticas Normais Enzimas Hepáticas c/ Elevação Persistente Repetir enzimas c/6 meses Fatores de Risco (Obesidade, etc) Tratar condição associada Normal Elevada Biopsia Hepática Enzimas continuam elevadas EHNA A Potencialmente Benígno Potencialmente Progressivo A Protocolo Terapêutico

8 Nonalcoholic Fatty Liver Disease (NAFLD) Activity Score and the Histopathologic Diagnosis in NAFLD: Distinct Clinicopathologic Meanings Elizabeth Brunt, David Kleiner, Laura Wilson,et al Hepatology, Vol 53, no 3, March 2011

9 ALT e HOMA-IR no diagnóstico da EHNA Brunt et al Hepatology, 53, N No NASH 208 Border NASH 183 Def. NASH 543 ALT 51(33-73) 67(38-91) 77(51-116) P< HOMA-IR 3.5( ) 4.3( ) 4.9( ) P<

10 Suspeita Clínica ou Radiológica de Esteatose ESTEATOHEPATITE NÃO ALCOÓLICA Enzimas Hepáticas Normais Enzimas Hepáticas c/ Elevação Persistente Repetir enzimas c/6 meses Fatores de Risco (Obesidade, etc) Tratar condição associada Normal Elevada Biopsia Hepática Enzimas continuam elevadas EHNA A Potencialmente Benígno Potencialmente Progressivo A Protocolo Terapêutico

11 Risco Relativo (RR) de Progressão para Estágios avançados de Fibrose de Acordo com Biopsia inicial Grau 0 de inflamação RR = 1.0 Qualquer Grau de inflamação RR = 2.5 Grau 1 de inflamação RR = 2.5 Grau 2 de inflamação RR = 2.4 Grau 3 de inflamação RR = 5.7 Grau 1 de Esteatose RR = 1.0 Grau 2 de Esteatose RR = 1.0 Grau 3 de Esteatose RR = 1.1 Estágio 0 de Fibrose RR = 1.1 Estágio 1 de Fibrose RR = 0.7 Estágio 2 de Fibrose RR = 0.98 Curtis K. Argo et al J.of Hepatology 51, 2, Aug. 2009

12 Pathologic criteria for nonalcoholic steatohepatitis(nash)interprotocol agreement and ability to predict liver-related mortality Younossi Z. et al Hepatology , June Portal fibrosis grade 3 (which included all patients with bridging fibrosis and cirrhosis) was the only histological lesion independently associated with liverrelated mortality ( hazard ratio = 5.68)...

13 ESTEATOHEPATITE NÃO ALCOÓLICA Aspectos Histopatológicos - Estadiamento Grau 0 - Apenas Esteatose Grau 1 - Arquitetura lobular preservada, fibrose restrita à area 3 Grau 2 - Arquitetura lobular preservada, fibrose alem da área 3 finos septos esparsos Grau 3 - Arquitetura lobular alterada septos em ponte esboço de nódulos Grau 4 - Arquitetura Nodular - Cirrose

14 N A S H Histologic Markers Ballooning Lobular Inflamation Mallory Body Perisinusoidal Fibrosis

15 OBJETIVOS DA MEDICINA CLÍNICA IDENTIFICAR O PROBLEMA Apresentação do paciente ( Ultrassonografia, Alterações de enzimas Hepáticas... ) AVALIAÇÃO DO PROBLEMA Identificar as causas e mecanismos patogênicos envolvidos, prognóstico... PLANEJAR A SOLUÇÃO MAIS ADEQUADA AO PROBLEMA

16 ESTEATOHEPATITE NÃO ALCOÓLICA Suspeita Clínica ou Radiológica de Esteatose Enzimas Hepáticas Normais Enzimas Hepáticas c/ Elevação Persistente Repetir enzimas c/6 meses Fatores de Risco (Obesidade, etc) Tratar condição associada Normal Elevada Biopsia Hepática Enzimas continuam elevadas EHNA A Potencialmente Benígno Potencialmente Progressivo A Protocolo Terapêutico