Métodos não-invasivos na avaliação da fibrose hepática. EDISON ROBERTO PARISE Universidade Federal de São Paulo UNIFESP

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1 Métodos não-invasivos na avaliação da fibrose hepática EDISON ROBERTO PARISE Universidade Federal de São Paulo UNIFESP

2 Testes não invasivos de fibrose (TNIF) Marcadores séricos DIRETOS componentes MEC /produtos degradação MEC Ahialuronico, ELF INDIRETOS AST/ALT, GGT, Plaquetas, APRI, FIB4,Fibrotest MISTOS- Fibrometer, Hepascore MECANICOS Elastografia hepática FibroScan Acoustic Radiation Force Impulse Shear Wave Elastography Elastografia por RM

3 Parise ER, Oliveira AC, Figueiredo-Mendes C, Lanzoni V, Martins J, Nader H, Ferraz ML Capacidade discriminativa dos parâmetros estudados no diagnóstico de cirrose hepática (F4) AUC IC 95% p S E AH 78,6ng/dL 0,908 0,868-0,949 <0,001 91% 81,5% APRI 1,5 0,837 0,772-0,903 <0,001 73% 81% GGT 2LSN 0,669 0,567-0,752 0,001 61% 58% AST/ALT 1 0,651 0,556-0,747 0,002 36% 82% ASC-área sob a curva, S-sensibilidade, E-especificidade, LSN-limite superior da normalidade

4 Ac. HIALURONICO Parise ER, Oliveira AC, Figueiredo-Mendes C, Lanzoni V, Martins J, Nader H, Ferraz ML N = ESTADIAMENTO

5 LAMININA Células Basais Lamina Rara Lamina densa xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx oooooooooooooooooooooooooooooo oooooooooooooooooooooooooooo oo LAMININA COLAGENO IV HEPARAN SULFATO

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7 pooled AUROC, sensitivity and specificity of cytokeratin-18 for NASH are 0.82 ( ), 0.78 ( ), 0.87 ( ) Musso et al 2011

8 APRI APRI = AST (LSN) PLAQUETAS (10 9 ) X 100 F2: ASC=0,80 a 0,88 F4: ASC= 0,89 a 0,94 Teste S(%) E(%) VPP(%) VPN(%) APRI 0, APRI 1, APRI>1,5 27% 96% 87% 38% APRI 2, Wai CT et al, Hepatology 2003;38 Sebastiani G, et al. Hepatology 2009; 49

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11 Estudo comparativo entre diferentes biomarcadores na hepatite C

12 F2-4 (FIBROSE SIGNIFICANTE) ASC=APRI 0,75 e FIB4 0,74 N= 785 HCV+ pacientes Testes S (%) E (%) VPP (%) VPN (%) Ac (%) APRI 0, APRI 1, FIB-4 1, FIB-4 3, F4 (CIRROSE) ASC= APRI 0,77 e FIB4 0,75 Testes S (%) E (%) VPP(%) VPN(%) Ac(%) APRI 1, APRI 2, FIB-4 1, FIB-4 3, Oliveira AC, Al Bacha I, Valverde MV, Parise ER, 2014 in preparation

13 Porcentagem de casos classificados através do FIB-4 e APRI para Fibrose Significante (F2-4), Avançada (F3-4) e Cirrose hepática (F4). Fibrose/diagnóstico (%) Testes % Corretamente classificados Não classificados Fibrose significativa APRI (<0,5->1,5) 83% 38 Fibrose significativa FIB-4 (<1,45-<3,27) 81% 35 Fibrose avançada APRI (<0,5->2,0) 76% 38 Fibrose avançada FIB-4 (<1,45-<3,27) 83% 35 Cirrose APRI (<1,0->2,0) 82% 21 Cirrose FIB-4 (<1,45-<3,27) 77% 35 Oliveira AC, Al Bacha I, Valverde MV, Parise ER, 2014 in prepar

14 Tabela 2 -Marcadores Biológicos Não Invasivos na EHNA Teste Marcadores Obtenção e VPN e VPP para fibrose avançada RAZÃO AST/ALT (36) AST e ALT Aplicação direta VPN = 83%-93%, VPP= 30%-44% ÍNDICE APRI (37) AST e plaquetas Aplicaçao direta. VPN=93%- 84%, VPP=37%-54% BARD (38) IMC, AST/ALT, diabetes Aplicação direta VPN= 81%-95%, VPP=27%-54% FIB-4 (39) Idade, AST, plaquetas, ALT Cálculo on-line VPN=92%- 95%, VPP=36%-44% NAFLD FIBROSIS SCORE (40) Idade, IMC, diabetes/ intolerância glicose, AST, ALT, albumina, plaquetas Cálculo on-line VPN=81%-94%,VPP=30%-34% FIBROTEST (41) Haptoglobina, bilirrubinas, GGT, α2 macroglobulina e apolipoproteína da ALT Uso comercial, VPN 98%, VPP=60% FIBROMETER (42) α2 macroglobulina, plaquetas, tempo de Uso comercial VPN= 0,92 VPP=0,87 fibrose protrombina, AST, ácido hialurônico significativa.classificação Metavir ELF(35 ) Ácido hialurônico, procolágeno PIIIP, Reagentes não padronizados VPN= 0,94 VPP=0,77 metaloproteinase VPP= valor preditivo positivo, VPN = valor preditivo negativo, de acorso com trabalhos originais ou estudos comparativos). Fibrose avançada = fibrose septal ou cirrose, Fibrose significativa F2 da classificação

15 Marcadores Não Invasivos em DHGNA NAFLD Fibrosis Score (Angulo et al, Hepatology,2007) Escore : -1, ,037 X (51) + 0,094 X IMC (30,1) + 1,13 X IG/Diabetes (0) + 0,99 X AST/ALT(0,78) 0,013 X Plaquetas (256) 0,66 X Albumina (4) = -1,675+ 1,887+ 2,829 +1,13+ 0,772-3,328-2,64 = -1,205

16 Validação de um novo escore não invasivo (AST,IMC, DIABETES) para diagnóstico de NASH e fibrose em pacientes com DHGNA (UNIFESP, USP, UNESP, UFBA) Grupo experimental 253 pacientes.grupo teste 189 pacientes. NASH em 65% OR IC 95% p idade 1,022 0,998-1,046 0,071 IMC 2,438 1,098-5,414 0,029 INSULINA 1,002 0,999-1,005 0,123 HOMA-IR 1,577 0,773-3,216 0,210 AST 1,005 1,001-1,009 0,013 GLICOSE 0,692 0,353-1,357 0,284 DIABETES 3,649 1,642-8,112 0,001 Fórmula: (IMC x 2,4)+(AST)+(Diabetes x 3,6) (IMC>25 =1; <25 =0, Diabetes sim=1, não =0)

17 Estudo comparativo entre testes não invasivos para diagnóstico de NASH, presença e grau de fibrose DIAGNÓSTICO DE NASH (66%) Area Under the Curve Area 95% CI p BARD,632,548-,715,005 NAFLD,550,464 -,637,286 FIB4,667,587-,747,000 APRI,643,563-,723,002 ASTALT,577,486-,668,103 AID,758,687-,829,000

18 Estudo comparativo entre testes não invasivos para diagnóstico de NASH, presença e grau de fibrose DIAGNÓSTICO DE FIBROSE AVANÇADA (21%) Area Under the Curve Area IC 95% p BARD,741,647-,836,000 NAFLD,720,617-,824,000 FIB4,887,813-,961,000 APRI,870,790-,950,000 ASTALT,685,579-,791,002 AID,791,700-,882,000

19 ESTUDOS COMPARATIVOS Author (year) N (% AF) AUC VPN VPP McPherson S, (2010) 145 (27%) FIB4= 0,86 AST/ALT=0,83 NAFLD= 0,81 BARD= 0,77 APRI= 0,67 FIB4 = 95%, AST/ALT= 93% NAFLD= 92% BARD= 95% APRI= 84% FIB4 = 36%, AST/ALT= 44% NAFLD= 30% BARD= 27% APRI= 37% Ruffillo G, (2011) 138 (27%) NAFLD = 0,68 BARD = 0,67 NAFLD = 81% BARD = 81% NAFLD= 34% APRI= 54% Kruger FC (2011) 111 (30%) NAFLD= 0,77 APRI= 0,85 NAFLD= 94% APRI= 93% NAFLD= 34% APRI= 54%

20 Combinação de marcadores SAFE biopsy F4 F>2 Algorithm Accuracy Bx avoided Accuracy Bx avoided SAFE APRI FT 89-91% 75-79% 90-97% 44-48%

21 AUROCs F4 F>2 FibroScan (FS) 0,95 (0,91 0,98) 0,83 (0,76 0,88) FibroTest 0,87 (0,81 0,91) 0,85 (0,78 0,90) APRI 0,83 (0,74 0,89) 0,78 (0,70 0,85) FS + APRI 0,95 (0,91 0,98) 0,84 (0,77 0,89) FS + FT 0,95 (0,91 0,97) 0,88 (0,82 0,92) FS + FT + APRI 0,95 (0,91 0,97) 0,88 (0,82 0,92) P = NS n = 183 Castéra L, Vergniol J, Foucher J, et al. Gastroenterology 2005

22 Dignóstico de DHGNA NAFLD SCORE <-2,5-2,5 a -1,455-1,455 a 0,676 >0,676 Baixo Risco Repetir exame 1ano ou 3 anos Risco Intermediario Alto Risco Elastometria por FibroScan F 7,9-9,6kPa <7,9 kpa >9,6 kpa Biópsia > F2 - Tratar

23 Four Scoring Systems to Predict Outcomes in NAFLD Liver-related events Area under the ROC curve SE (95% CI) [P value] Death/liver transplantation Area under the ROC curve SE (95% CI) [P value] NAFLD fibrosis score ( ] [<.001] ( ) [<.001] APRI ( ) [<.001] ( ) [.006] FIB ( ) [<.001] ( ) [.01] BARD ( ) [<.001] ( ) [.001]

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