RESSONÂNCIA MAGNÉTICA MULTIPARAMÉTRICA DO FÍGADO

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1 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA MULTIPARAMÉTRICA DO FÍGADO DR. FERNANDO GAZZONI IMAGEM DO ABDOME HOSPITAL SÃO LUCAS-PUCRS INSCER-PUCRS HCPA

2 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA MULTIPARAMÉTRICA DO FÍGADO 1) Fibrose 2) Gordura 3) Ferro

3 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA MULTIPARAMÉTRICA DO FÍGADO 1) Fibrose 2) Gordura 3) Ferro

4 Hepatopatia crônica 400 milhões: hepatite B 160 milhões: hepatite C >30 % americanos : esteatose hepática causa mais comum nos EUA

5 Hepatopatia crônica Inflamação / destruição tecidual Tentativa de regeneração Novas terapias antivirais Regressão da Fibrose Fibrose

6 Diagnóstico da fibrose Biópsia: Amostra pequena Risco de hemorragia Repetidas biópsias Difícil classificação (subjetivo) Baixa concordância interobservador

7 Classificação METAVIR F0 F1 F2 F3 F4 Mínima/Fibrose precoce Fibrose significativa Fibrose avançada METAVIR (originalmente Hepatites B e C) Fibrose: acúmulo no interstício (colágeno) Quantidade e distribuição do tecido fibroso nas lâminas.

8 Elastografia por RM Técnica não-invasiva de maior acurácia: fibrose hepática Resultados reprodutíveis Excelente concordância interobservador Babu et al, Radiographics 2016

9 Vantagens Padronizado entre os fabricantes Metanálises acurácia: RM >US Obesos / Ascite Tang et al, AJR 2015

10 Volume hepático RM > US Venkatesh et al, J Magn Reson Imaging 2013.

11 Princípios Básicos Elastografia (técnica palpatória sofisticada) Quantifica a elasticidade de tecidos biológicos. Elasticidade Tendência de retornar ao tamanho e forma inicial após uma força deformante.

12 Princípios Básicos Hepatopatia crônica fibrose aumento de rigidez Tecido rígido resiste a deformidade aumento da propagação de ondas mecânicas

13 Gerador de ondas acústicas Tubo plástico transmite ondas de pressão Driver passivo Venkatesh et al, J Magn Reson Imaging 2013.

14 Gerador de ondas acústicas Tube plástico transmite ondas de pressão Driver passivo Venkatesh et al, J Magn Reson Imaging 2013.

15 Princípios Básicos Gradientes de codificação de movimento, oscilando com a mesma frequência das ondas (60Hz) Sequência gradiente-eco 2D (poucos minutos) Visualiza movimento tecidual causado pelas ondas de cisalhamento

16 Mapa de ondas o Mapa de deslocamento Mapa de cores ou Elastograma o Unidade de ridigez em kilopascal (0 a 8 kpa) Venkatesh et al, J Magn Reson Imaging 2013.

17 Venkatesh et al, J Magn Reson Imaging 2013.

18 Venkatesh et al, J Magn Reson Imaging 2013.

19 Interpretação Excelente correlação c/ grau histológico de fibrose A elastografia não avalia a causa da fibrose Tang et al, AJR 2015.

20 Valores: Metavir Ponto de Corte Acurácia F kpa 91,2% F kpa 92.4% F kpa 97,4% Asbach et al: escala correlacionando a rigidez (kpa) com METAVIR. F kpa 99,3% Asbach et al, Radiology 2010

21 Rigidez aumenta com aumento da fibrose

22 Determinantes da rigidez hepática Fibrose Congestão hepática passiva Insuficiência cardíaca direita Colestase Inflamação aguda ou crônica

23 Elastografia pode ser realizada em pacientes obesos e com ascite

24 Performance Diagnóstica 4 metanálises, com 19 estudos e 1441 pacientes Acurácia > elasto-us METAVIR ACURÁCIA F % F % F % F % Kennedy et al, Radiology 2018

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26 Método Robusto Taxa de Sucesso:94 % Falha técnica: 5,6 % Yin M et al, Radiology 2016

27 Falhas: Taxa de falha de 5,6 % : depósito de ferro Baixa relação sinal-ruído

28 Solução: (novas técnicas 1%) spin-echo echo-planar imaging EPI-MRE Kennedy et al, Radiology 2018

29 Interpretação Babu et al, Radiographics 2016

30 Terapia Antiviral- HCV Inibidores protease/polimerase viral: podem curar portadores do vírus C Avaliação do grau de fibrose

31 Terapia Antiviral- HCV Fibrose revertida em estágios iniciais. Estágio F2: indicação de tto Cirrose (F4) : screening CHC varizes esofágicas

32 Além da graduação da fibrose Acompanhamento de hepatopatia crônica Avaliar resposta ao tratamento Esteatose e esteatohepatite não-alcoólica (NASH)

33 HCV - TTO antiviral- 3 anos 4.2 kpa 2.8 kpa Venkatesh et al, J Comput Assit Tomogr 2013

34 Hepatite C tto antiviral 1 ano 3 anos 4.1 kpa 6.3 kpa 8.5 kpa Morfologia do fígado quase não mudou! Venkatesh et al, J Comput Assit Tomogr 2013

35 Doença Hepática gordurosa não-alcoólica (DHGNA) Esteatose simples Esteatohepatite (NASH): rigidez Esteatohepatite(NASH) com fibrose: rigidez

36 Performance Diagnóstica NASH: eco/ sobrepeso=falha 17% Kennedy et al, Radiology 2018

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38 Excelente acurácia: fibrose avançada Boa acurácia: qualquer fibrose e fibrose significativa

39 F3-F4 acurácia de 95% ponto de corte de 4.15kPa

40 Estudo prospectivo DHGNA Nash x esteatose simples: 73,3 % acurácia

41 Estudo prospectivo DHGNA Acurácia (F3-F4) x (F0-F2) : 92,4 %

42 DHGNA NASH c/ fibrose significativa e avançada: OK NASH x Esteatose simples:?? NASH inicial: rigidez inflamação ou fibrose leve? Estudos prospectivos : Elastografia 3D multifrequência Chen et al. Radiology 2011

43 Elastografia 3D- Multifrequência Resultados preliminares promissores Viscosidade: diferenciar aumento da rigidez inflamação x fibrose Importância: estágios pré-fibróticos Yin et al, Hepatology Younossi et al, Hepatology 2018.

44 Elastografia 3D- Multifrequência Resultados preliminares promissores Viscosidade: ajudar a diferenciar aumento da rigidez inflamação x fibrose Importância: estágios pré-fibróticos e tratamento precoce Yin et al, Hepatology Younossi et al, Hepatology 2018.

45 Esteatose simples Esteatohepatite Esteatohepatite com cirrose Venkatesh et al, 2013.

46 NASH : 3 anos perda de peso Fração de gordura: 30% 3.2 kpa Fração de gordura: 4% 2.5 kpa Venkatesh et al, 2014.

47 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA MULTIPARAMÉTRICA DO FÍGADO 1) Fibrose 2) Gordura 3) Ferro

48 Avaliação da esteatose: Proporção de hepatócitos que contém macrovesículas de gordura Esteatose- grau 0 <5% hepatócitos % hepatócitos % hepatócitos 3 >66% hepatócitos

49 RM: fração de gordura Fração de sinal atribuível à gordura em um dado volume do fígado. Correlacionada com medidas histopatológicas. ESTEATOSE Normal < 5,0 % Esteatose leve 5,1-14,9% Esteatose moderada 15-29,9% Esteatose acentuada 30%

50 Técnicas: Desvio químico (dual-echo) Sequências multi-echo Espectroscopia

51 Desvio químico (dual-echo) Prótons de água e gordura frequências de ressonância Spins em-fase e oposição-defase 2 x/ ciclo: a cada 2.2 msec TE 2.2 : fora-de-fase TE 4.4: em-fase

52 Fração de sinal atribuível à gordura do fígado Dixon Dual Echo (2-pontos) Gordura Pixel somente com água Pixel com água e gordura Pixel somente com gordura In-phase (IP) S IP = Sw+ SF Out-phase (OP) S OP = Sw-SF

53 Técnicas: Desvio químico (dual-echo) Sequências multi-echo Espectroscopia

54 Sequência multi-echo : Desvio químico: mais complexa. Gradiente multi-echo: 6 sequencialmente em-fase e fora-de-fase. Proporção de prótons de gordura para a soma de prótons de gordura e água *PDFF (Proton density fat fraction)

55 Sequência multi-echo : Mais precisa: * depósitos de ferro eliminam o efeito do ferro Correção de fatores que influenciam o sinal: viés T1 decaimento T2* ruído inomogeneidade do campo Idilman et al, Radiology 2013

56 Técnicas: Desvio químico (dual-echo) Sequências multi-echo Espectroscopia

57 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA MULTIPARAMÉTRICA DO FÍGADO 1) Fibrose 2) Gordura 3) Ferro

58 Sobrecarga de Ferro *estados inflamatórios crônicos: nash hepatite viral alcoolismo Labranche et al, Radiographics 2018

59 T 2 normal Labranche et al, Radiographics 2018

60 T 2 Hemocromatose: FÍGADO (pâncreas)

61 T 2 Hemosiderose transfusional: Fígado, Baço, MO Sistema reticuloendotelial

62 T 2 Anemia falciforme Semelhante transfusional Baço pequeno Córtex renal: hemólise

63 Fe Distorção Decaimento rápido do relaxamento transverso T2 e T2* T2 : tempo do relaxamento transverso das interações spin-spin T2* incorpora efeitos das inomogeneidades do campo magnético 1/T2*=1/T2 + 1T2 T2 : contribuição das inomogeneidades do campo Labranche et al, Radiographics 2018

64 Ferro T2 e T2* T2 e T2* podem ser representados por suas taxas de relaxação R2=1/T2 R2*=1/T2* Labranche et al, Radiographics 2018

65 Sequências Quantificação de Ferro Labranche et al, Radiographics 2018

66 Comparação sequências quantificação Ferro R2*=1/T2* Labranche et al, Radiographics 2018

67 Comparação sequências quantificação Ferro R2*=1/T2* Wood et al: relação da concentração de Fe e R2*: Fe: 0, ,0254.R2* Relaxometria R2* Correlação linear com Biópsia Labranche et al, Radiographics 2018

68 Labranche et al, Radiographics 2018

69 Conclusão: RM : Acurácia Reprodutível Grande volume Protocolo multiparamétrico: Fibrose Gordura Ferro Hipertensão portal Doença biliar Nódulos

70 Conclusão: RM : Acurácia Reprodutível Grande volume Protocolo multiparamétrico: Fibrose Gordura Ferro Hipertensão portal Doença biliar Nódulos OBRIGADO!