Hepatites Virais. Prof. Claudia L. Vitral

Transcrição

1 Hepatites Virais Prof. Claudia L. Vitral

2 HEPATITES VIRAIS DE TRANSMISSÃO PARENTERAL

3

4 Hepatite B Duas bilhões de pessoas infectadas pelo HBV 350 milhões de portadores crônicos Infecção pelo HBV: possibilidades Cirrose e hepatite fulminante Principal fator de risco para o HCC 1-2 milhões de óbitos/ano 45% população mundial vive em áreas de alta prevalência do HBV (Áfricasub-Sahara- e Ásia) 100 vezes mais infeccioso do que o HIV

5 Vírus da hepatite B-HBV Classificação Família Hepadnaviridae Gênero Hepadnavirus Partículas do HBV: completa (42-47 nm) esférica (22 nm) tubular (22 nm)

6 Virus da Hepatite B Partícula completa (10 9 partículas/ml) Partículas incompletas (10 13 partículas/ml) Tubulares HBeAg Solúvel no sangue Esféricas

7 Curso clínico da hepatite B em adultos Hepatite B aguda 90% Resolução 9% 1% Hepatite fulminante Portador inativo de HBsAg HBeAg negativo DNA HBV + ALT normal Hepatite B crônica Hepatite B crônica ativa HBeAg positivo DNA HBV + ALT alterado cirrose HCC

8 Evolução da infecção pelo HBV de acordo com a idade da infecção Infecção crônica Infecção Sintomática 0 0 meses 1-6 meses 7-12 meses 1-4 anos Adolescentes e adultos Idade da infecção

9 Consequências clínicas da infecção crônica pelo HBV Cirrose hepática Hepatocarcinoma celular (HCC)

10 Cirrose hepática Resultado final de anos de agressões ao fígado, o que provoca a substituição do tecido hepático normal por nódulos e tecido fibroso Principais causas: Consumo excessivo de álcool Hepatites virais crônicas Hepatite autoimune

11 Cirrose e hipertensão portal HIPERTENSÃO PORTAL No fígado cirrótico, a entrada do sangue fica obstruída Todo sangue que vem do sistema digestivo desemboca na veia porta

12 Sintomas da cirrose: causados pela hipertensão portal Circulação colateral: dilatação das veias colaterais superficiais e de órgãos (estômago, intestino e esôfago) formando varizes Hemorragia digestiva: sangramento a partir do rompimento das varizes Esplenomegalia: aumento da pressão dentro do baço Anemia, plaquetopenia e leucopenia: hiperesplenismo Ascite: diminuição da concentração de albumina no sangue

13 Sintomas da cirrose: causados pela insuficiência hepática Encefalopatia hepática: alterações no sistema nervoso em consequência do acúmulo de toxinas não depuradas Icterícia: fígado cirrótico não metaboliza a bilirrubina Falta de proteínas e vitaminas: albumina, vitamina K e fatores de coagulação Ginecomastia: aumento do estrogênio (alteração do balanço dos hormônios sexuais) O único tratamento efetivo da cirrose é o transplante hepático

14 Hepatocarcinoma celular (HCC) 6º câncer mais comum no mundo e a 2ª causa de morte por câncer (Laursen, 2014) Principais fatores de risco para HCC: Infecção crônica pelo HBV (>50% casos de HCC) Infecção crônica pelo HCV Consumo de álcool Exposição a toxinas ambientais

15 HBV e hepatocarcinoma celular COMO O HBV PODE INDUZIR O HCC?

16 Indiretamente: via indução de inflamação hepática crônica: processo repetido de lesão hepática e regeneração pode levar ao acumulo de alterações genéticas nos hepatócitos e ao eventual desenvolvimento de HCC

17 Alterações genéticas induzidas pelo HBV nos cromossomas do hospedeiro Integração do DNA viral: alteração da expressão de genes celulares Indução de mutações no DNA do hospedeiro:

18 Diagnóstico sorológico da hepatite B Anticorpos específicos são formados contra todos os antígenos relacionados ao HBV. O exame deste sistema Ag-Ac, permite o acompanhamento curso da infecção

19 Curso sorológico da hepatite B aguda HBeAg Sintomas anti-hbe Título Anti-HBc Total Contato Infecção corrente HBsAg Anti-HBc IgM Infecção recente anti-hbs imunidade Semanas após a exposição Marcadores sorológicos f.aguda HBsAg anti-hbc IgM Marcadores sorológicos f. convalescente anti-hbs anti-hbc

20 Curso sorológico da hepatite B crônica Infecção Aguda (meses) Infecção Crônica (anos) Soroconversão HBeAg para anti-hbeag Replicação viral Título HBeAg anti-hbe HBsAg Anti-HBc total Dim. Infecciosidade Contato Anti-HBc IgM Semanas após exposição Anos HBsAg: positivo por > 6 meses após início dos sintomas Interpretação Evolução para infecção crônica

21 Hepatite B: Marcadores Sorológicos Incubação Fase aguda Fase convalescente Infecção passada Hepatite crônica HBsAg a. HBcIgM a. HBc IgG HBeAg a. HBeAg a. HBsAg

22 Monitoramento da infecção crônica pelo HBV ALT Homens < 30U/L Mulheres < 19U/L Persistentemente alterado: 3 dosagens acima do limite durante 6-12 meses HBV DNA Medido em UI/L ou cópias/ml (1UI/L = 5.3 cópias/ml) Alfafetoproteína

23 Concentração do HBV em diversos fluidos orgânicos Alta ( PV/ml) Moderada ( PV/ml) Baixa/Não Detectável sangue sêmen urina soro fluido vaginal fezes exsudatos de feridas saliva suor lágrima leite materno

24 Vias de transmissão do HBV Sexual Parenteral Perinatal Intrafamiliar

25 Prevenção da hepatite B Vacinação Uso de preservativo Exame no prénatal Vacinação de neonatos Sexual Parenteral Perinatal Intrafamiliar Cuidados com sangue e produtos do sangue Cuidados com objetos cortantes Vacinação de contactantes

26 Programa de Imunização - PNI/MS Vacinação ampla de recém nascidos desde 1998 Vacinação agora disponível para toda a população

27 Tratamento da Hepatite B Crônica (HBC) Suprimem a replicação do HBV, impedem a progressão a cirrose e reduzem o risco de HCC, mas normalmente não eliminam a infecção pelo HBV Alvo: pessoas com HBC com alto risco de progressão Drogas: interferon e análogos nucleosídicos (AN) (lamivudina, adefovir, entecavir, elbivudina, tenofovir, emtricitabina)

28 Quem deve ser tratado? Prioridade Todos os indivíduos com HBC e evidencia clínica de cirrose (compensada ou descompensada) Adultos com HBC sem evidência clínica de cirrose mas > 30 anos, níveis alterados ALT e carga viral alta (> UI/mL) Recomendado

29 Quem não deve ser tratado? Indivíduos sem evidência clínica de cirrose, com níveis normais ALT e carga viral baixa (< UI/mL) Todas as pessoas com HBC devem ser continuamente monitoradas

30 Hepatite C

31 Hepatite C 185 milhões de portadores do HCV no mundo 1/3 dos portadores crônicos possuem risco de desenvolver cirrose ou HCC Infecção silenciosa na maioria das pessoas A hepatite C crônica pode ser curada por tratamento

32 O Vírus da Hepatite C Classificação Família Flaviviridae Gênero Hepacivirus Partícula de nm Envelope: glicoptns E1 e E2 (regiões hipervariáveis) RNA fs, 9600 bases

33 Variabilidade genética do HCV NS5B: RNA pol RNA dep: não apresenta um sistema de correção de erros Alta produção viral por dia (10 12 PV) O HCV, como outros vírus RNA, existe tipicamente como quasispécies: uma coleção de genomas relacionados mas não idênticos

34 Genótipos e subtipos do HCV O seqüenciamento de amostras de HCV em várias partes do mundo demonstrou uma grande variação na seqüência de nucleotídeos, levando a sua classificação em 6 genótipos (1-6) e mais de 70 subtipos (a-c).

35 Genótipos, Subtipos e Quasispecies Termo Definição % homologia de nucleotídeos Genótipo Variantes do HCV 66 a 69 Subtipos Variantes dentro de cada 77 a 80 genótipo do HCV Quasispecies Complexa população de vírus 91 a 99 dentro de um mesmo indivíduo

36 História natural da hepatite C Infecção normalmente assintomática (75%) Aspecto clínico mais importante: alto índice de progressão a cronicidade (70-80%) A infecção pelo HCV não induz uma imunidade protetora. O vírus é raramente eliminado, apesar da presença de anticorpos: escape viral por mutações (região E2), natureza de quasispecies do HCV

37 História Natural da Infecção pelo HCV Exposição ao HCV Cura 15% Eliminação viral: resposta cel T vigorosa e persistente 85% Infecção crônica Persistência viral: resposta cel T fraca e transitória Progressão lenta (10 30 anos) Fatores hospedeiro: infecção > anos, sexo masc., coinfecção HIV, IMC alto, esteatose hepática, álcool 20-30% Cirrose 1-4% (ano) HCC (Transplante)

38 Diagnóstico laboratorial da hepatite C Diagnóstico inicial: pesquisa de anti-hcv (ELISA) Anticorpo inicialmente detectado 8-10 semanas após a infecção Indica contato com o HCV: infecção corrente ou passada Em caso de anti-hcv reativo: pesquisa de HCV-RNA (RT-PCR) Em caso de HCV-RNA detectável: monitorar ALT detectado desde 2 semanas após infecção permanece detectável na hepatite C crônica Marcador normalmente associado com dano hepático Em caso de ALT alterada: biópsia hepática Diagnóstico histopatológico: grau de inflamação e estágio de fibrose

39 Título Perfil Sorológico da Infecção Aguda por HCV com recuperação Sintomas +/- anti-hcv HCV RNA ALT Normal Anos Meses Tempo após exposição

40 Título Perfil Sorológico da Infecção Aguda por HCV com Progressão para Infecção Crônica Sintomas +/- anti-hcv HCV RNA ALT Normal Meses Anos Tempo pós-exposição

41 Tratamento da hepatite C a partir de 2015: início de uma nova era O MS anunciou em outubro 2015 o recebimento dos novos medicamentos para o tratamento da hepatite C, pelo SUS: sufosbuvir, daclastavir e simeprevir (inibidores de NS5A/NS5B) para tratamento de 30 mil pacientes

42 Novo tratamento para hepatite C Maior percentual de cura Menor tempo de tratamento Terapia totalmente oral

43 Fatores de risco associados a transmissão do HCV Transmissão parenteral Transfusão ou transplante a partir de doador infectado Uso de drogas injetáveis Hemodiálise (anos de tratamento) Acidente com material pérfuro-cortante (agulhas/lancetas) Transmissão perinatal Nascimento de mãe infectada pelo HCV

44

45