Significado das sorologias atípicas na hepatite crônica : Papel das Mutações R. PARANA

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1 Significado das sorologias atípicas na hepatite crônica : Papel das Mutações R. PARANA Universidade Fedaral da Bahia Faculdade de Medicina Gastro-Hepatologia

2 Mutações no gene RT / S e X /C têm interfaces rt1 rt344 s1 s226 rt SHB ATG 204 Metionina (M) rtm204 A G GTG 204 Valina (V) rtm204v HBV-DNA ATA 195 Isoleucina (I) si195 A G ATG Metionina (M) 2

3 HBV: Marcadores Clássicos Hepatite Aguda HBsAg Anti-HBc-IgM AgHBe (prognóstico) Seguimento Anti-HBc-IgM HBeAg / Anti-HBe HBsAg / Anti-HBs HBV DNA imprescindivel Se anti-hbc-igm Sensivel e quantitativo

4 Fases da Infecção crônica pelo VHB Imunoe Tolerancia Imuno Ativação Imuno Controle Imuno Escape AgHBe +g+ HBeAg HBV-DNA cp/ml cp/ml Anti HBe+ ALT Tratamento? Tratamento observação Tratamento HBeAg + Portador inativo Status Risco de reativação HBeAg

5 Quantificação do HBV-DNA Ponto de Corte de Cada Método PCR Tempo Real 12ui 2000ui CO Replicação Significativa > 20000ui zona cinza >2000 <20000 ui Replicação não-significativa <2000 ui

6 Sorologias atípicas sem Mutação AgHBs + Anti HBc IgG+ AgHBe - / Anti HBe Seroconversão AgHBe/Anti HBe incompleta Imunocomplexos AgHBe/Anti HBe

7 Olinger et al, 2007 Perfil sorológico anômalo associado ao gen E Cepa selvagem HBsAg - / HBV-DNA + Determinante a do Gen E Diverge do Gen A O determinante a do Gen A é o mais utilizado pela Indústria para monoclonais Pacientes Gen E HBV-DNA + / AgHBs Determinante a. apresentam diversas mutações Pres/S fora do O Genotipo pode influenciar sem mutação especifica

8 VHB: Variabilidade do Gen S/Pre S Classe 1: Variantes naturais genótipo Seqüências pouco habituais mal avaliadas por testes diagnósticos Classe 2: Variantes selecionadas = mutantes Mutantes de Escape (Pressão imunológica do hospedeiro ou antivirais) Vacina HBIg Mutação P Carman and Mimms, 1997 Locarnini 2009

9 Mutantes VHB Aguda Pressão Anti S Crônica Pressão AntiS (Ig) Pressão Anti e Imunossupressão? Medicamento Antiviral Mutante S Pre S1 Pre S2 Mutante S Mutante Pre core Core promoter Mutação X Deleção X Mutante YMDD (Poli) B ADV ETV

10 HBV: Novos testes na prática Clinica Innolipa Genótipo Sequenciamento Pre-S Sequenciamento C Mutantes Innolipa Sequenciamento P Squenciamento C Sequenciamento X

11 Mutante do VHB Mutante Pre core GEN C

12 Mutante pre-core e core promoter AgHBs + Anti HBc IgG (as vezes IgM) + AgHBe HBV-DNA > 2000 atividade ou fibrose + tratamento

13 Mutante do VHB Mutante Resistentes aos Nucleos(t)ideos analogos Interface do Gen P e gen S pode favorecer Mutações S com HBsAg falso Negativo

14 Mutantes de Resistencia Gen P AgHBs + (pode induzir Mutação no det. a ) AgHBs - Anti HBC IgG e/ou IgM + AgHBe ou + HBV-DNA > 2000ui Em paciente exposto a medicamento antiviral Pode ser transmitida a pacientes virgens de tratamento

15 Perfil sorológico anomalo HBsAg-/Anti HBc IgG+/Anti HBs - Clássica mutação G/A no determinante A do HBsAg Teste com Monoclonal Neg, mas policlonal Pos

16 Perfil sorológico anômalo HBsAg-/Anti HBc IgG+/Anti HBs - HBV-DNA detectável Mutações Pre-S ou mutações próximas ao determinante A do HBsAg podem alterar a afinidade Ag/Ac Teste com Monoclonal Neg, mas policlonal Pos Mutações Pre-S 2 podem reduzir a Replicação viral e gerar baixos titulos de HBsAg

17 Hepatite Aguda ou crônica Perfil sorológico anômalo AgHBs + Anti HBs + Anti HBc IgM + HBV-DNA + Mutações em 5 posições LBV Variante Gen D Afinidade reduzida Anti HBs / AgHBs Mutação próxima ao determinante A Braz et al, 2001

18 HBsAg «falso» negativo (HBV DNA+) Infecção oculta «MUITO Baixo nível de replicação» Infecção em resolução com perda do HBsAg «tail end carrier» Mutantes/variants do gen S Co-infecçâo HCV/HDV Cepa Mutante YMDD Gen P

19 Perfil sorológico anômalo Consequencia clínica HBsAg -/Anti HBcIgG+/Anti HBs Reativação do VHB em Ptes AgHBs Negativos Submetidos a QT 16 ptes AgHBs Neg que reativaram pós QT. Mutações na Região S. Em 17 positivos, 12,5% resistencia primaria LAMs. Velay et al, 2016

20 Perfil sorológico anômalo Consequencia Clínica AgHBs - / AntiHBs + / AntiHBc-IgG + / HBV-DNA + Variantes de Escape a Vacina Mutações S Determinante posição Altera Antigenicidade do HBsAg Kayama oglu et al, 2014

21 Condições que favorecem o aparecimento de Mutantes S determinante «a» Exposicao Viral Aparecimento da Mutante Infecção crônica Infecção vertical Infecção na infância Transplante Anticorpos HBIg + vacina Anticorpos HBIg naturais induzidos por vacina vacina Pressão imunológica do hospedeiro

22 HBV: Variantes de classe 1 e 2 : tests diagnosticos AgHBs -/HBV-DNA +: Confirma pelo sequenciamento Sorologia anti-hbc ISOLADO* Discordância no AgHBs em testes diferentes na mesma amostra Ausência de Marcadores sorológicos do VHB* Presença simultânea do HBsAg e do anti-hbs Reconhecimento dos anticorpos contra HBsAg Variações genomicas inibem replicação e HBsAg Baixo titulo de HBsAg *infection occulte

23 HBV: Mutantes de interesse clinico e diagnostico Gen Efeito molecular consequencias Pre-S/S Mudanca de subtipo : determinantes d/y, w/r Mudança no epitopo maior de neutralização a reduz HBsAg Variabilidade testes AgHBs e anti-hbs Mutantes escape da vacina e dificuldade diagnostica (HBsAg negativo) Pre-Core/ Core promoter Polimerase Perda do HBeAg Disfunção da polimerase viral HBeAg negativo Hepatite fulminante Piora prognostico? Latencia, persistancia? Resistancia antiviral

24 Mutação Gen X AgHBx Transativador- Proteina16.5Kd/465bp Estimula replicação viral Altera a expressão de gens relacionados ao CHC Overlap com Gen C Associado a maior gravidade Associada a risco de CHC Associada a ausencia de resposta vacinal Proteína 154 AA com N Terminal Domínio C Terminal Transativador - Afeta transcrições genéticas - Vias de sinalização - Vias de apoptose - Dá suporte a replicação viral Mutação HBx V5M está Associada ao CHC Corea Gen C Rurakami et al, 1999 Lapiuski et al, 2012

25 HBx Mutations Associada a maior risco de CHC A1383C/G1386A/T1753V/ (deleção terminal) Associada a gravidade da doença Hepatica A1762T/G1764A/ Associada a Mutacão core-promoter C143R/G1613A/C1631T Associada a formas ocultas de HBV X8Del deleção Associada a escape vacinal ou ausê ncia des resposta a vacina X8Del deleção Kim et al, 2016 Rurakami et al, 1999 Lapiuski et al, 2012

26 Mutação x Deleção baixa replicação AgHBs Anti HBc IgG ou + Anti Hbe - ou + Anti HBs HBV-DNA (Detectável) Descrita inicialmente em pts em diálise

27 Mutações Classe 1 e 2 no Brasil Sidelcina Rugieri Pacheco Tese de doutorado HBV mutations in two Brazilian Referral Center for Viral Hepatitis Pacheco S, Kalabrich L, Stoeker A. Schinoni MI, Paraná R Submetted

28 RESULTADOS E DISCUSSÃO Período AC 207 pacientes BA 320 pacientes 527 participantes da pesquisa 28

29 Genótipos do VHB Genótipos e mutações de resistência antiviral e escape vacinal em pacientes com VHB crônicos atendidos na Região Norte e Nordeste Região Norte Região Nordeste (n=156) % (n=107) % Genótipos VHB A ,6 C 1 0,9 D 31 19,9 3 2,8 F 36 23,1 6 5,6 Mutações Escape Vacinal (shbv) 11 7,1 9 8,4 Mutações de resistência NA 2 1,2 8 7,4 29

30 Pacientes Virgens de Tratamento 189 pacientes NAIVE 84 HUPES/BA 105 FUNDHACRE- AC Prevalência de mutações de resistência, escape vacinal e co-infecção em pacientes virgens de tratamento com VHB crônicos atendidos na Região Norte e Nordeste Região Nordeste Região Norte (n=84) % (n= 105) % Co-infection VHC 1 1,2 2 1,9 VHD 4 3,8 Mutações Escape vacinal (shbv) 2 2,4 9 8,6 Mutação de resistência Critério de Exclusão: Paciente HIV I/II reagente

31 MENSAGENS FINAIS O HBV-DNA quantitativo e o sequenciamento são importantes para entender perfis sorológicos anômalos A maioria dos centros Brasileiros não está preparada para este tipo de situação O Protocolo de Diretrizes Terapêuticas da Hepatite Viral B e co-infecções do Ministério da Saúde deve periodicamente ser revisado para acompanhar o conhecimento cientifico e incorporando pacientes com sorologias anômalas mutações de resistência aos análogos de núcleos(t)ídeos em pacientes Naive da Região Nordeste e Norte, alcança no Nordeste 7,4% e Região Norte 1,2%. No geral as taxas de mutações de resistência foram para as duas regiões de 3,8%. As taxas de escape vacinal alcançam 8,4% e 7,1% respectivamente, Região Nordeste e Norte. No geral as taxas de mutações de escape vacinal foi de 7,6%, demonstrando uma importância na monitorização dessas mutações na população de pacientes com VHB. 31

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