Diagnóstico laboratorial das infecções por HBV e HCV

Transcrição

1 Curso de Formação Doenças Infecciosas Víricas! Porto, 4 de Outubro de 2014 Diagnóstico laboratorial das infecções por HBV e HCV José Miguel Azevedo Pereira!! Professor Auxiliar, Faculdade de Farmácia, Universidade de Lisboa ()! imed.ulisboa - Unidade interacção Hospedeiro-Patogeno,! Centro de Patogénese Molecular, Unidade dos Retrovírus e Infecções Associadas,! Instituto de Medicina Molecular,!! miguel.pereira@ff.ul.pt

2 HBV e HCV como graves problemas de saúde pública 500 milhões de indivíduos com hepatite crónica de origem viral! Mais de 1,5 milhões morrem anualmente de doença hepática causada pelo HBV e HCV: cirrose descompensada e carcinoma hepato-celular

3 HBV - várias infecções distintas Infecção primária - assintomática ou sub-clínica! Infecção primária - hepatite aguda! Infecção primária - hepatite fulminante! Infecção persistente - sub-clínica! Infecção persistente - hepatite crónica

4 Infecção primária Apresentação clínica:! Assintomática/sub-clínica: mais frequentemente observada nas crianças! Hepatite aguda! Hepatite fulminante (co-infecções HBV/HCV/HDV)! Período de incubação: ca. 3 meses

5 Infecção persistente Em 5-10% dos adultos e em ca. 90% das crianças infectadas pelo HBV, a infecção primária não se resolve e a replicação viral é mantida para além dos 6 meses após o início da hepatite! Conduz a dano hepático prolongado (hepatite crónica) aumentando a ocorrência de cirrose e carcinoma hepatocelular

6 Diagnóstico das hepatites Clínico! Laboratorial! Bioquímico! Virológico

7 Diagnóstico laboratorial - bioquímico AST ALT Necrose hepatocelular colestase Bil FA GGT Colestase Necrose hepatocelular

8 Diagnóstico laboratorial - virológico Detecção de componentes virais: antigénios (Ag) e ácido nucleico! Detecção de anticorpos específicos dos Ag virais

9 S pres1 spherical SVP pres2 Hepatitis B virion DNA-containing Nucleocapsid filamentous SVP S - surface ; invólucro viral; AgHBs C core ; cápside viral, AgHBc e AgHBe P polymerase ; polimerase viral X proteína X; transactivadora

10 Ganem et al. 2004

11 Polimerase (RT)! Invólucro! Cápside! Proteína X

12 AgHBe e AgHBc Gene c ATG ATG TAG 5 pré-core Core 3 AgHBe AgHBc Presente no soro Presente na partícula viral e na célula infectada

13 HBV-marcadores serológicos Antigénios! Anticorpos! AgHbs! Anti-HBs! AgHBe Anti-HBe! Anti-HBc DNA HBV! cccdna Sangue periférico - soro Hepatócito

14 A Acute Self-Limited HBV Infection Antigen or Antibody Level >10 HBV DNA HBeAg Anti-HBs HBsAg Anti-HBc Anti-HBe ALT Chronic HBV Infection Hepatite aguda auto-limitada HBV-marcadores serológicos Ganem et al. 2004

15 B Chronic HBV Infection Antigen or Antibody Level >10 HBV DNA HBeAg Anti-HBs HBsAg Anti-HBc Anti-HBe ALT Infecção persistente - hepatite crónica HBV-marcadores serológicos Ganem et al. 2004

16 Interpretação de resultados laboratoriais Tests Results Interpretation HBsAg negative Susceptible anti-hbc negative anti-hbs negative HBsAg negative Immune due to natural infection anti-hbc positive anti-hbs positive HBsAg negative Immune due to hepatitis B vaccination anti-hbc negative anti-hbs positive HBsAg positive Acutely infected anti-hbc positive IgM anti-hbc positive anti-hbs negative HBsAg positive Chronically infected anti-hbc positive IgM anti-hbc negative anti-hbs negative MMWR 2005 HBsAg negative Interpretation unclear; four possibilities: anti-hbc positive 1. Resolved infection (most common) anti-hbs negative 2. False-positive anti-hbc, thus susceptible 3. Low level chronic infection 4. Resolving acute infection

17 Tests Results Interpretation HBsAg negative Susceptible anti-hbc negative anti-hbs negative HBsAg negative Immune due to natural infection anti-hbc positive anti-hbs positive HBsAg negative Immune due to hepatitis B vaccination anti-hbc negative anti-hbs positive Dény et al. Path Biol 2010

18 HBsAg positive Acutely infected anti-hbc positive IgM anti-hbc positive anti-hbs negative Dény et al. Path Biol 2010

19 HBsAg negative Interpretation unclear; four possibilities: Ganem et al anti-hbc positive 1. Resolved infection (most common) Chronic HBV Infection anti-hbs negative 2. False-positive anti-hbc, thus susceptible 3. Low level chronic infection HBV DNA Anti-HBc AgHBs AgHBe HBV DNA 4. Resolving acute infection HBeAg Antigen or Antibody Level IgM anti-hbc anti-hbs positive negative HBsAg positive Chronically infected anti-hbc positive IgM anti-hbc negative anti-hbs negative Adapted from: A Comprehensive Immunization Strategy to Eliminate Transmission of Hepatitis B Virus Infection in the United States: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices. Part I: Immunization of Infants, Children, and Adolescents. MMWR 2005;54(No. RR-16) >10 ALT DEPARTMENT OF HEALTH & HUMAN SERVICES Centers for Disease Control and Prevention Division of Viral Hepatitis Anti-HBe Anti-HBs HBsAg Anti-HBc Anti-HBe ALT viru als wh vac he To an Ap of he for an or he un IgM co Po infe viru ind

20 HBsAg negative Interpretation unclear; four possibilities: anti-hbc positive 1. Resolved infection (most common) anti-hbs negative 2. False-positive anti-hbc, thus susceptible 3. Low level chronic infection 4. Resolving acute infection Dény et al. Path Biol 2010

21 Situações de difícil interpretação Infecção por mutantes na região pré-core do gene c! Infecção por mutantes no determinante antigénico a do AgHBs! Hepatite crónica oculta

22 Hepatite por mutantes na região pré-core do gene c Gene c ATG ATG TAG 5 pré-core Core 3 TGG 1896 TAG AgHBe AgHBc Não! mutante AgHBc Mutante do! pré-core

23 Hepatite por mutantes na região a do AgHBs Yim et al Substituição Gly/ Arg 145

24 Consequências da mutação Gly-Arg 145 Confere resistência aos anticorpos neutralizantes (anti- HBs)! Coexistência de AgHBs e Anti-HBs no soro! Mutantes têm menor fitness viral

25 Infecção oculta por HBV (OBI) 1999 Caracterizada por:! presença de DNA HBV no hepatócito (cccdna)! presença ou ausência de DNA HBV soro! ausência de AgHBs no soro

26 Infecção oculta por HBV (OBI) OBI é ainda caracterizada por:! Presença de anticorpos anti-hbs e anti-hbc (80% dos casos)! Nos restantes 20%, todos os marcadores serológicos são negativos

27 Factores determinantes da OBI Factores do hospedeiro! Imunológicos: forte resposta imunológica (linfócitos T-CD4 e T-CD8) que suprime a replicação do HBV! Epigenéticos: hipoacetilação das histonas associadas ao cccdna; metilação do cccdna! Factores virais! Mutações no AgHBs! Coinfecções! HBV/HCV (proteínas do core do HCV como supressoras da replicação do HBV)

28 Diagnóstico laboratorial da infecção por HCV

29 HCV - Epidemiologia Infecção assintomática em 50-90% dos casos de infecções agudas por HCV! Evolução para hepatite crónica em 50-90% dos casos! milhões infecções crónicas pelo HCV (3% da população mundial)! Seis genótipos (1-6) e vários subtipos! Transmissão sanguínea, sexual e vertical

30 História natural da infecção Exposure to hepatitis C virus Acuteinfection Mean incubation 6 8 weeks RNA usually detectable by 1 2 weeks 15 40% infection clearance Chiifti Chronic infection Disease progression not generally affected by genotype or viral load Enhanced progression Alcohol Male Older age Infection duration coinfection Obesity Diabetes Insulin resistance HIV/HBV Cirrhosis Typically asymptomatic until: ~20% at years after infection Lever et al.! 2011 Liver failure Hepatocellular carcinoma 2 5% of cirrhotics per year 1 4% of cirrhotics per year

31 Diagnóstico laboratorial da infecção por HCV Pesquisa de anticorpos específicos! Testes de rastreio! Testes de confirmação (?)! Detecção e quantificação do RNA viral (RT-PCR, bdna).! Genotipagem

32 Evolução dos marcadores laboratoriais Infecção aguda auto-limitada Infecção crónica após infecção aguda

33 HCV antibody Nonreactive Reactive Not Detected HCV RNA Detected No HCV antibody detected No current HCV infection Current HCV infection STOP* Additional testing as appropriate Link to care Interpretação dos resultados laboratoriais

34 Bibliografia 1. Ganem D, Prince AM. Hepatitis B virus infection--natural history and clinical consequences. N. Engl. J. Med. 2004;350: ! 2. Dény P, Zoulim F. Hepatitis B virus: from diagnosis to treatment. Pathol. Biol. (Paris). 2010;58: ! 3. Cacciola I, Pollicino T, Squadrito G, Cerenzia G, Orlando ME, Raimondo G. Occult hepatitis B virus infection in patients with chronic hepatitis C liver disease. N Engl J Med. 1999;341:22-6.! 4. Lever C, Nash KL. Hepatitis C. Medicine (Baltimore). 2011;39:550 5.