HBV from screening to prevention in Latin America

Transcrição

1 HBV from screening to prevention in Latin America Prof. Henrique Sérgio Moraes Coelho 2nd Latin American Meeting on Treatment of Viral Hepatitis 2013

2 HEPATITE B INTRODUÇÃO 400 milhões de portadores de infecção crônica pelo HBV; 5º causa de câncer no mundo ( > mortes/ano). Mortalidade anual acima de 1 milhão por insuficiência hepática e CHC; Provavelmente estes numeros estão diminuindo

3 HEPATITE B BRASIL Cerca de a 1 milhão de portadores de infecção crônica pelo HBV(~0.2 a 0.5%) 80% de portadores inativos e 20% com hepatite crônica; Em torno de 60 a 70% dos crônicos HBeAg negativo(forma mutante) mutante) Em torno de 10-15% do total de cirróticos e de CHC 5% dos inscritos para Tx hepático;

4 Distribuição Geográfica da Hepatite B Prevalência do HBsAg X 8% - Alta 2-7% - Intermediária <2% - Baixa Brasil atualmente tem baixa prevalência global 0,2 a 0,5% exceto na Amazonia

5 Dados de prevalência do HBsAg publicados no Brasil % Fonte: CENEPI

6 Estudo de prevalência de base populacional das infecções pelos vírus das hepatites A, B e C POPULAÇÃO DO ESTUDO Tamanho da amostra (indivíduos) N = Estudo nas capitais estaduais

7 Estimativas das prevalências (%) de Hepatite B (HBsAg) para o conjunto das capitais de cada região e Distrito Federal (faixa etária de 10 a 69 anos) 1900ral 1900ral Região Prevalência (IC(95%)) Prevgalência (%) 1900ral 1900ral 1900ral 1900ral 1900ral 1900ral Norte 0,63% (0,22 1,04) Nordeste 0,42% (0,16 0,67) Centro-Oeste 0,31% (0,16 0,46) Distrito Federal 0,26% (0,03 0,49) Sudeste 0,31% (0,09 0,53) Sul 0,48% (0,21 0,75) Brasil 0,37% (0,25 0,50) 1900ral 1900ral 1900ral Norte Nordeste Centro-Oeste Distrito Federal Sudeste Sul Brasil Baixa endemicidade (< 2%). Bolsões de alta em SC, ES, MG e Amazonia

8 RESULTADO PARCIAL - REGIÃO SUDESTE RIO DE JANEIRO Anti-HCV = 1.6% Anti-HAV = 31% Anti-HBc = 5.2% HBsAg = 0,09% SÃO PAULO Anti-HCV = 1.2% Anti-HAV = 29% Anti-HBc = 0.6% HBsAg = 0.3%

9 Distribuição percentual dos casos de hepatite B segundo provável fonte/mecanismo de infecção por ano de notificação. Brasil, 1999 a % 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Ano de notificação Sexual Uso de drogas Transfusional Transmissão vertical Acidente de trabalho Hemodiálise Domiciliar Outros Observação: 60,8% de casos ignorados quanto à provável fonte/mecanismo de infecção FONTE: Casos de hepatites virais: Sinan/SVS/MS. NOTAS: (1) Foram considerados casos confirmados aqueles que apresentaram pelo menos um dos seguintes marcadores sorológicos reagentes: HBsAg ou anti-hbc IgM ou HBeAg ; (2) casos notificados no SINAN até 31 de dezembro de 2010; (3) dados preliminares para EXECUÇÃO: Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais.

10 Rotas de transmissão e endemicidade Infecções por HBV em países endêmicos ocorrem durante a infância ou início da infância [1] A transmissão vertical (de mãe infectada através da exposição perinatal) ou transmissão horizontal Envolve maior risco de infecção crônica Infecções primárias por HBV em países com baixa prevalência ocorre durante a adolescência / início da vida adulta [1] Vias de transmissão: práticas de sexo inseguro ou uso de drogas injetáveis ~ 21 milhões de infecções por HBV em todo o mundo em 2000 atribuíveis à administração de injeção inseguras nos serviços de saúde [2] 1. Shepard CW, et al. Epidemiol Rev. 2006;28: Hauri AM, et al. Int J STD AIDS. 2004;15:7-16.

11 Viana et al, 2003; Dantas et al, 2011 Prevalência de marcadores para as hepatites virais crônicas na amostra populacional e número estimado de infectados no estado do Acre, 2002*. MARCADORES P (%)* NÚMERO STIMADO DE INFECTADOS NO ESTADO RNA-VHC 2, Anti-HBc 62, AgHBs 3, Anti-VHD 1, RNA-VHC + AgHBs 0,1 680 RNA-VHC + AgHBs + anti- 0, VHD Qualquer marcador 6, Monoinfecção 5, Coinfecção 1, * P = prevalência; RNA-VHC = material genético do vírus da hepatite C; anti-hbc = anticorpos contra o antígeno central do vírus da hepatite B; AgHBs antígeno de superfície do vírus da hepatite B; anti-vhd = anticorpos contra o vírus da hepatite D. RNA-VHC, AgHBs ou anti-vhd juntos ou = isolados. RNA-VHC ou AgHBs isolados. RNA-VHC e AgHBs juntos, ou anti-vhd isolado, ou combinação dos 3 marcadores.

12 HEPATITE B Amazonia/Labrea Estudo de Braga etal(2012) demonstrou prevalência de 6,2% para HBsAg e 52% para antihbc entre 1510 individuos da região rural de Lábrea,19 anos após programa de vacinação. A prevalencia estava em torno de 15% entre 2e10anos, aumentava para 40% entre 10 e 20 anos e subia para 80% após 21 anos. Entre aqueles HBsAg positivo,20% eram HBeAg+ com média de idade de 11 anos. Prevalencia tinha correlação inversa com infecção pelo HBV

13 Hepatite B Casos acumulados (1999 a 2010): Taxa de detecção (por 100 mil habitantes) , ,1 Nº óbitos acumulados (2000 a 2010): Coeficiente de mortalidade (por 100 mil habitantes) , ,3 FONTE: Casos de hepatites virais: Sinan/SVS/MS; população: estimativas populacionais do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). NOTAS: (1) Foram considerados casos confirmados aqueles que apresentaram pelo menos um dos seguintes marcadores sorológicos reagentes: HBsAg ou anti-hbc IgM ou HBeAg ; (2) casos notificados no SINAN até 31 de dezembro de 2010; (3) dados preliminares para EXECUÇÃO: Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais.

14 Hepatite D Casos acumulados (1999 a 2010): Nº óbitos acumulados (2000 a 2010): Coeficiente de mortalidade (por 100 mil habitantes) , ,02 FONTE: Casos de hepatites virais: Sinan/SVS/MS. NOTAS: (1) Foram considerados casos confirmados aqueles que apresentaram pelo menos um dos seguintes marcadores sorológicos: HBsAg ou anti-hbc IgM ou HBeAg e anti-hdv total ou anti-hdv IgM ; (2) casos notificados no SINAN até 31 de dezembro de (3) Dados preliminares para 2010.

15 Hepatitis D: A spreading disease in Amazonia Very low prevalence in the general population, excepting Western Amazonia. Parana et al, 1991 Outside Western Amazonia, the HDV is restricted to groups of risk: IVDU. Fonseca et al, 2002 Prevalence 1.7% in western Amazonian population in Brazil, 20% of HBsAg carriers. Viana et al, 2003 Severe chronic Hepatitis is commonly seen in young people in brazilian western Amazonia. Molinet et al, 2004; Parana et al, 2004 Peculiar Fulminant hepatitis called Labrea Fever, Labrea Hepatitis, Spongiocytic hepatitis, Santa Marta Fever, Yuccpa Indians Hepatitis is an intriguing disease with less necro-inflammatory lesions compared to classic viral fulminant hepatitis. Parana et al, 1995; Popper et al, 1988; Andrade et al, 1992 HDV Genotype III predominates among native population and genotipe I among non-amerindians. Quintero et al, 2002, Molinet et al; 2004, Parana et al, 2005

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17 Distribuição Global dos 8 Genótipos do Vírus da Hepatite B A, B, C, D, G H, G,F, F A, C, B,D A G D A, D, E D B, C A, B, C, D Arauz-Ruiz P, et al. J Gen Virol. 2002;83: Bell SJ, et al. J Clin Virol. 2005;32: Chu CJ, et al. Gastroenterology. 2003;125: Kidd-Ljunggren K, et al. J Gen Virol. 2002;83: Keeffe EB, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2004;2:

18 Genotipos do HBV na America Latina Brasil- Predomínio do genotipo A. São encontrados tambem : D,F. B e C(SP e sul do país ) Argentina (Buenos Aires)-Predominio do genótipo F nos casos agudos e prevalencia semelhante entre genótipos A,D e F nos casos crônicos.b e C são raros. Chile, Colombia, Venezuela e Peru grande predominio do genótipo F. Mexico Predominam genótipos G e H PanduroA,2011;PezzanoSC,2011;DiLelloFA,2009:.DagherL,2010 ;NabucoLC,2012

19 HBsAg Interpretation of Serologic Results Total Anti-HBc IgM Anti-HBc Anti-HBs Interpretation Negative Negative NA Negative Susceptible; offer vaccination Negative Positive NA Positive Immune due to natural infection Negative Negative NA Positive Immune due to hepatitis B vaccination Positive Positive Negative Negative Chronic HBV infection Positive Positive Positive Negative Acute HBV infection Negative Positive NA Negative Unclear; could be any one of the following: 1. Resolved infection (most common) 2. False-positive anti-hbc; susceptible 3. Low-level chronic infection 4. Resolving acute infection CDC. Hepatitis B FAQs for health professionals. Available at:

20 Grupos de maior risco para HBV que devem ser testados ScreeningRastreio Pessoas nascidas em regiões geográficas com prevalência 2% de HBsAg Pessoas com aminotransferases cronicamente elevadas Pessoas que necessitam de terapia imunossupressora Homens que fazem sexo com homens Pessoas com múltiplos parceiros sexuais ou história de doença sexualmente transmissível Os presos de penitenciárias As pessoas que já usaram drogas injetáveis Pacientes em diálise Indivíduos HIV + As mulheres grávidas Os membros da família, os membros do agregado familiar, e contatos sexuais de pessoas infectadas pelo HBV Lok AS, et al. Hepatology. 2009;50:

21 Utilidade de testar para o antihbc Decidir quem precisa vacinar para HBV Pacientes que testam negativo para HBsAg, mas positivo para anti-hbc em regiões de alta prevalência do VHB,provavelmente tiveram exposição devido à infecção natural e, portanto, não há necessidade de vacinar * Quimioprofilaxia para a reactivação do VHB pois imunodeprimidos podem experimentar reativação do HBV,se anti-hbc é positivo Avaliar o risco de transmissão do HBV pelo doador.receptores de fígados de pacientes anti-hbc positivos correm o risco de transmissão do VHB

22 Hepatitis B :Prevenção da transmissão A vacinação universal Educação em relação às alterações no comportamento sexual Rastreio das populações de alto risco Rastreio dos produtos sanguíneos Programas de troca de seringas Divulgação cultural e educação

23 Quem deve ser vacinado para hepatite B? Recem nascidos Ao nascer Crianças Que não foram vacinadas ao nascer Adultos em risco Viajantes a regiões do intermediário / alta endemicidade Parceiros sexuais suscetíveis e contatos domiciliares de pessoas HBsAgpositivos Pessoas em busca de avaliação ou tratamento para uma doença sexualmente transmissível Pessoas com exposições comportamentais ou ocupacional Pessoas com doença renal em estágio terminal, doença hepática crônica, ou infecção por HIV Residentes / pessoal em certos ambientes com clientes com fatores de risco conhecidos HBV CDC. Hepatitis B FAQs for Health Professionals.

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25 Vacinação para Hepatite B no Brasil Incorporada ao calendario nacional do recém nato Vacinação gratuita até os 29 anos de idade. Profissionais de saúde e grupos de risco em qualquer idade Entre 1998 e 2012, pessoas foram vacinadas no Brasil. No Norte, Sudeste e Sul do Brasil > 50% vacinados eno totalda população. Cobertura vacinal > 90% em crianças,1 ano

26 Vacunación Hepatitis B en Argentina Incorporada al calendario nacional en el recién nacido (Res. 940/00) Catch up a los 11 años (Res.175/03) Personal de la salud (Ley /92) Recomendada en adultos para grupos de riesgo 2009: 1 dosis dentro <12hs de vida. 3 dosis meses con pentavalente

27 Prophylaxis Hepatitis B immune globulin (HBIG) and vaccine Indications Patients with no history of vaccine and Percutaneous exposure (needle sticks) Household contacts exposed to blood Perinatal exposure prevents transmission in 95% of mothers HBsAg positive when given within 12 hours of birth Breast feeding ok if baby received prophylaxis

28 Hepatite Cronica B: aconselhamento Vacinar contra a hepatite A Suporte não farmacológico dieta, descanso, equilíbrio de fluidos Reduzir o risco de disseminação do HBV Não compartilhar agulhas, notificar parceiro etc preservativo, vacinar parceiro(s) sexual Vacinar os membros da familia contra a hepatite B Evite álcool e outras hepatotoxinas

29 Fatores de risco para CHC em Individuos HBsAg-Positive Cerca de 10,8% de 240 casos de estudo multicentrico na AL tiveram como a hepatite B como fator etiologico (FassioE et al,2010) Hospedeiro Idade > 40 anos Sexo masculino Origem asiática ou africana História familiar de CHC Cirrose hepática Co-infecção HCV McClune AC, et al. Clin Liver Dis. 2010;14: Viral HBeAg positivo HBV DNA elevado Genotipo B, C,F Mutação precore Mutação core promoter Outros Tabagismo, alcool Obesidade, diabetes

30 HBV na America Latina Há uma escassez de estudos de prevalencia atualizados na AL A região como um todo é de baixa prevalencia do HBV mas há regiões no Brasil,Peru, Bolivia e Mexico com alta prevalencia.. Predominam genotipos A e F (Amer.Sul) mas outros genotipos menos comuns como G e H são encontrados no Mexico Screening deve ser realizado nas populações de alto risco. Segundo a OMS a região apresenta elevada cobertura vacinal em menores que 1 ano de idade(>80%) mas deve alcançar 95% de cobertura.

31 Vacine -se contra a Hepatite B X X