Hepatite B Quem e Quando tratar? Deborah Crespo

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1 Hepatite B Quem e Quando tratar? Deborah Crespo 1

2 Hepatite B crônica continua um problema global de sáude Infecção pelo VHB é a infecçao crônica viral mais frequente no mundo 1 Prevalencia do HBsAg 8% 2%-7% <2% Alta Intermediária Baixa Estimativa de 240 milhões de pessoas no mundo vivendo com hepatite B crônica 2 Mapa adaptado do CDC. 3 VHB=virus hepatite B 1. Trepo C, et al. Lancet. 2014;384; ; 2. WHO. Hepatitis B Fact Sheet. July Accessed March 25, 2015; 3. CDC. Morb Mortal Wkly Rep. 2008;57:1-20; 4. Vijayadeva V, et al. Am J Manag Care. 2014;20:e98-e104. 2

3 Hepatite B : pirâmide de acesso Portadores do VHB crônica Diagnosticados com VHB Elegíveis para tratamento Acesso ao serviço de saúde Recebendo tratamento 1.4 mihões de pessoas desconhecem sem status soropositivo para o VHB nos EUA* *Cohen C, et al. J Viral Hepat. 2011;18:

4 Hepatite B Crônica pode ser assintomática Cerca de 2 em cada 3 pessoas com hepatite B crônica nos Estados Unidos desconhece a infecção 1 2 Pessoas infectadas crônicamente pelo VHBr podem ser assintomáticas por muitos anos 2 Desconhecendo a infecção, podem transmitir mais o virus para outras pessoas e desenvolver doença hepática no decorrer de suas vidas 2 Diagnóstico e manejo adequado destes pacientes pode ajudar a previnir sequelas mais sérias de doença hepatica crônica 2 1. Cohen C, et al. J Viral Hepat. 2011;18: ; 2. CDC. Morb Mortal Wkly Rep. 2008;57:

5 Virologia da infecção pelo VHB VHB É um vírs DNA de cadeia dupla que infecta primariamente células hepáticas 1 Podem ser produzidos de a virions/dia em uma pessoa infectada 2 Inflamação do parenquima hepático e fibrose/cirrose são decorrentes da resposta imunológica 1 Envelope viral polimerase DNA O virus pode escaper ao Sistema imunológico durante as fases iniciais de infecção Portanto, infecções agudas são primariamente assintomáticas 1 Modelo genomico para propagação viral ativa, cccdna, pode persistir em células infectadas, mesmo após soroconversão dos marcadores de infecção 1 Figura adaptada de Toronto Centre for Liver Disease. Hepatitis B. cccdna = cadeia covalescente circular DNA. 1. Busch K, Thimme R. Med Microbiol Immunol. 2015;204:5-10; 2. Margeridon-Thermet S, Shafer RW. Viruses. 2010;2:

6 Infecção pelo VHB pode ser previnida Testar infecção pelo VHB Teste rápido ou marcadores sorológicos de infecção 1 Identificar pacientes com infecção crônica pelo VHB 1,2 Aconselhamento para previnir transmissão Manejo adequado de acompanhamento e tratamento Identificar susceptíveis e vacinar contra VHB 1,2 Vacinação contra hepatite B é a forma mais eficaz de previnir a infecção e suas consequências 3 Importante testar antes da vacinação 1 1. Asian Liver Center Physician s Guide to Hepatitis B. Accessed March 25, 2015; 2. CDC. Morb Mortal Wkly Rep. 2008;57:1-20; 3. CDC. Morb Mortal Wkly Rep. 2006;55:

7 Recomendações para screening da infecção pelo VHB SBH CDC AASLD Origem de áreas endêmicas com prevalência de infecção pelo VHB 2% 1-3 Pessoas não vacinadas ou procedentes de áreas com prevalência elevada de VHB - 8% 1-3 Familiar ou parceiro sexual de portador de infecção pelo VHB 1-3 Mulheres grávidas 2-4 Homens que fazem sexo com homens 1-3 Usuários de drogas injetáveis 1-3 Pessoas vivendo com HIV/Aids 1-3 Pessoas com certas condições médicas 2,3,5 Necessitando de terapia imunossuprossora Tratamento hemodialítico For a complete list of screening recommendations, please see: SBH Sociedade Brasileira de Hepatologia 1. LeFevre ML; USPSTF. Ann Intern Med. 2014;161: AASLD=American Association for the Study of Liver Diseases. 2. CDC. Morb Mortal Wkly Rep. 2008;57:1-20. CDC=Centers for Disease Control and Prevention. 3. Lok ASF, McMahon BJ. Hepatology. 2009;50(3): USPSTF. Ann Intern Med. 2009;150: USPSTF. Consumer Fact Sheet. May Accessed March 25,

8 Manejo na Hepatite B Avaliação pré-tratamento e follow up inicial Anamnese e exame físico Testes diagnósticos Fatores de risco Fatores de risco para co-infecção com HIV, HCV ou HDV Tempo de infecção Forma de contágio Uso de álcool Comorbidades Histórico familiar cancer hepático Carga viral HBV DNA e ALT (6- meses intervalo) HBeAg e anti-hbe Provas de função hepática Sorologia para VHA, VHC, VHD e HIV Genótipo do VHB Rastrear CHC em pacientes de risco Biópsia hepatica ou outros métodos não invasivos de fibrose hepática Urina rotina Pacientes devem também ser aconselhados sobre o risco de transmissão, investigar familiares e contactantes, imunizar suscetíveis. VHA= V virus hepatite A; VHC=virus hepatite C virus; HDV=hepatitis D virus. Keeffe EB, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2008;6:

9 Progressão da doença hepatica pelo VHB Infecção Crônica pelo VHB 1 8%-38% Cirrose 10%-17% CHC 0.1%-3% Percentauais são índices cumulativos de 5 anos 1 Progressão e complicações relacionadas ao VHB dependem de múltiplos fatores de risco Fatores Hospedeiro Fatores do Vírus Fatores Ambientais >40 anos de idade 2 Sex masculino 2 Histórico familiar de CHC 2,3 Raça Africana e asiática 2,3 Carga viral HBV DNA elevada 2 Níveis elevados de HBsAg 4 Tempo prolongado soroconversão HBeAg 2 Evolução para HBeAg CHB 2 Genótipos C ou D 2,5 Mutações BCP 4,5 ALT elevada 2 Presença de fibrose ou cirrose 2 Co-infecção com VHC, VHD ou HIV 2 Consumo de álcool 2 Tabagismo 2 Aflatoxina 2 Obesidade e/ou diabetes 2 ALT=alanino aminotransferase; BCP=basal core promoter; HBeAg=hepatite B e antigeno; VHC=virus da hepatite C; VHD=virus da hepatite Delta; HIV=virus imunodeficiência adquirida. 1. Fattovich G, et al. J Hepatol. 2008;43: Terrault NA, et al. Hepatology Nov 13. [Epub ahead of print]. 3. Trepo C, et al. Lancet. 2014;384: Burns GS, Thompson AJ. Cold Spring Harb Perspect Med. 2014;4:a Martin P, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2015;13:

10 Progressão da Hepatite B e Metas de Tratamento 0.1%-3% 1 CHC 10%-17% 1 Infecção Aguda Infecção Crônica a 8%-38% 1 Cirrose Transplante Hepático Óbito 15% 1 Falência Hepática (Decsompensação) Reativação VHB Prevenção e tratamento de manifestações extra-hepáticas 70%-85% 1 CHC=carcinoma hepatocelular Figure adaptada de Fattovich G, et al. In: Marcellin P, (ed.) Management of Patients With Viral Hepatitis. Paris: APMAHV; Fattovich G, et al. J Hepatol. 2008;48: ; 2. CDC. Morb Mortal Wkly Rep. 2008;57:

11 Guidelines e Algoritimos Overview HBeAg+ HBeAg HBV DNA (IU/mL) ALT (U/L) HBV DNA (IU/mL) ALT (U/L) AASLD >20,000 AASLD >2x ULN a or biopsy (+) AASLD >20,000 or >2000 if biopsy (+) AASLD >2x ULN a or biopsy (+) US Treatment Algorithm US Treatment Algorithm >ULN a or TE*/biopsy (+) US Treatment Algorithm US Treatment Algorithm >ULN a or TE*/biopsy (+) EASL >2000 EASL >ULN a and biopsy (+) APASL ,000 APASL x ULN a or biopsy (+) EASL >2000 APASL EASL >ULN a and biopsy (+) APASL >2x ULN a or biopsy (+) a ULN for US Treatment Algorithm (2015) and AASLD (2009): 30 U/mL (men) and 19 U/mL (women); ULN for EASL (2012): 40 U/mL; ULN for APASL (2012): dependent on the laboratory reference. AASLD=American Association for the Study of Liver Diseases; APASL=Asian Pacific Association for the Study of the Liver; EASL=European Association for the Study of the Liver; *TE=transient elastography; ULN=upper limit of normal. 1. Terrault NA, Lok AS. Hepatology. 2018;67 no.4; 2. Martin P, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2015;13: ; 3. EASL. J Hepatol. 2012;57: ; 4. Liaw YF, et al. Hepatol Int. 2012;6:

12 Preditores importantes que auxiliam na tomada de decisão de quando iniciar o tratamento Níveis de ALT Doença dinâmica variando entre diferentes fases clínicas Níveis de HBV-DNA Grau de Fibrose 12

13 Importancia de analisar os níveis de HBV-DNA no contexto de outros fatores Elevação de ALT Idade HBV- DNA Estadiamento doença: Hepatite crônica cirrose CHC Tempo de infecção. Tong MJ, et al. Dig Dis Sci. 2011;56:

14 Níveis mais elevados de HBV DNA estão associados com aumento de risco de progressão para Cirrose e Carcinoma Hepatocelular (Estudo REVEAL) Risco Relativo Ajustado a de Cirrose Cirrose 1 CHC 2 Crude Hazard Ratio b para CHC N=3582 N=3653 Copies/mL 1 IU/mL 3,c < ,000-99,999 <60 60-< <20,000 Carga Viral 100, ,999 20,000- <200,000 1 million 200,000 Copies/mL 2 IU/mL 3,c < ,000-99,999 <60 60-< <20,000 Carga Viral 100, ,999 20,000- <200,000 1 million 200,000 a Ajustado para idade, sexo, tabagismo e consume etílico. b HBV DNA lelevado é um forte preditor de CHC, independente do HBeAg, nível de ALT e cirrose hepática; risco relative de um endpoint para determinado tempo c 1 IU/mL equivale a 5-6 cópias/ml. 1. Iloeje UH, et al. Gastroenterology. 2006;130: Chen CJ, et al. JAMA. 2006;295: Martin P, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2015;13:

15 Infecção crônica pela Hepatite B HBsAg+ HBsAg HBeAg+ 2 million have CHB Anti-HBe+ Anti-HBe+ HBV DNA ALT Imuno Tolerante Inflamação Mínima Imunologicamente Ativa Inflamação Ativa 50,000 receive treatment Baixa Replicação Inflamação Leve Reativação Inflamação Ayiva Remissão Inativa Adaptado de Tong MJ, et al. 1 Reativação Mutação PC/BCP Hepatite B crônica apresenta fases clínicas variáveis nem todo paciente passa por todas as fases (incluindo a remissão) 2 Reativação Forma Serlvagem ALT=alanina aminotransferase; anti-hbe=anticorpo para HBeAg; HBeAg=hepatite B e antigeno; HBsAg=hepatite B antígeno de superfície; PC/BCP=precore/basal core promoter. 1. Tong MJ, et al. Dig Dis Sci. 2011;56: ; 2. Martin P, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2015;13:

16 Imuno Tolerante: Níveis elevados de HBV DNA HBeAg HBsAg+ Anti-HBe HBsAg HBV DNA ALT Imuno tolerante Imuno ativo Portador Inativo Reativação Resolução Devem ser monitorados a cada 3-6 meses 1 Paciente com doença hepática compensada que permanece com HBeAg positivo, HBV DNA > UI/ml após um período de 3-6 meses com ALT superior a 2x limite superior da normalidade (>50 UI/ml para mulheres e >70 UI/ml deve ser considerado para tratamento 2. Biópsia hepatica deve ser considerada em pacientes com persistente elevação discrete de ALT ou borderline, especialmente quando mais de 40 anos de idade e infectados quando jovens 3. Pacientes com inflamação de moderada a severa (A3 ou mais) e/ou fibrose avançada (F3 ou mais) podem ser considerados para tratamento. Métodos não invasivos podem ser utilizados para avaliar estadiamento e grau de fibrose e/ou inflamação. Sendo a elastografia de melhor acurácia. 1. Liaw YF. Gastroenteroly. 1983; 84, Terrault NA. Hepatology 2016; 63; Chu CM. al j Viral Hepat. 2007; 14;

17 Portador inativo: Baixos níveis de HBV DNA com minima lesão hepática HBeAg HBsAg+ Anti-HBe HBsAg HBV DNA ALT Imuno tolerante Imuno ativo Portador inativo Reativação Resolução Deve ser monitorado com dosagem de ALT a cada 3 meses, durante o primeiro ano para verificar de fato inatividade e depois a cada 6-12 meses. 1 Se ALT elevar, monitorar mais frequentemete. Testar também HBV-DNA e outras causas. 2 Estudos sugerem que combinr HBsAg quantitative e HBV-DNA podem diferenciar pacientes que estão na zona cinzenta, entre inativo e ativo Chu CJ.Hepatology 2002; 36: ; 2. Brunetto MR. J Hepatol 2002;36: ; 3. Liu J. Hepatology. 2016; 64:

18 Reativação ou Resolução: Reativação da replicação viral e resolução da infecção HBeAg HBsAg+ Anti-HBe HBsAg HBV DNA ALT Imuno tolerante Imuno ativa Portador inativo Reativação Resolução Reactivação pode ocorrer espontaneamente ou após terapia 1,2 Perda espontanea do HBsAg tem sido relatada porém de forma rara, com cerca de 1% ao ano 2 No estudo de Taiwan, a probabilidade cumulative de eliminação espontanea do HBsAg foi de 8.1% após 10 anos e aumentou para 44.7% após 25 anos. 1 Perda do HBsAg pode ocorrer em resposta a terapia antiviral, sendo mais frequente com interferon que com análogos de nucleos(t)ídeos. 1 Embora a progressão da doença hepatica para cirrose ou descompensação hepática geralmente cessam após a perda do HBsAg, exceto com outros fatores de agressão hepatica. O risco de CHC persiste particularmente se o HBsAg negativou em pessoas com mais de 50 anos de idade ou naqueles com cirrose ou coinfecção com HCV ou HDV. Perda do HBsAg com aparecimento do antihbs tem sido descrita como cura functional. Distinguindo da cura verdadeira no qual HBsAg e cccdna são eliminados. 1. Liaw YF. Hepatology. 1991;13: ; 2. Chu CM. Hepatology. 2007, 45;

19 HBsAg positivo* HBeAg positivo * Sem Cirrose ALT LSN ALT >LSN mas <2xLSN ALT LSN HBV- DNA >20.000UI/ml HBV- DNA >20.000UI/ml HBV- DNA >20.000UI/ml Obs: HBV-DNA UI/ml pode representar soroconversãoentão monitorar cada 1-3 meses se persistir por >6 mese, tratar. HBV- DNA UI/ml Obs: HBV-DNA UI/ml pode representar soroconversãoentão monitorar cada 1-3 meses se persistir por >6 mese, tratar. Recomendações: Tratar Não tratar monitorar com ALT e HBV-DNA cada 3-6 meses e HBeAg cada 6-12 meses Excluir. outras causas de elevação de ALT e investigar progressão com métodos não-invasivos e/ou biópsia hepática, Se estadiamento indicar F2 ou A2, tratar. Se outra causa de ALT>LSN for excluída e elevação persistir, tratar, especialmente se idade >40 anos. HEPATOLOGY, Vol. 67, No. 4,

20 HBsAg positivo* HBeAg negativo * Sem Cirrose ALT LSN ALT >LSN mas <2xLSN ALT LSN HBV- DNA 2.000UI/ml HBV- DNA <2.000UI/ml HBV- DNA ui/ml HBV- DNA <2.000UI/ml. HBV- DNA 2.000UI/ml. Recomendações: Tratar HBV- DNA <2.000UI/ml. Não tratar monitorar com ALT e HBV-DNA cada 3-6 meses e HBeAg anualmente Se ALT <igual LSN, monitorar ALT e HBV-DNA cada 3 meses por 1 ano, depois a cada 6 meses. Se. ALT elevada, excluir outras causas de elevação de ALT e investigar progressão da doença por métodos não-invasivos e/ou biópsia hepática, Se estadiamento indicar lf2 ou A3 tratar. Se persistir ALT >LSN com HBV DNA >igual 2.000UI/ml, tratar, espcialmente se idade >40 anos. HEPATOLOGY, Vol. 67, No. 4,

21 Recomendações para mulheres grávidas HBsAg negativas : Vacinar todas Vacina é segura durante a gravidez HBsAg positivas : Diagnosticadas no pré-natal devem realizar testes adicionais (ALT, HBV DNA) Mulheres com as indicações padrão devem iniciar o tratamento Mulheres sem a indicação padrão mas que apresentem carga viral > UI/ml no segundo trimestre deve ser considerado o tratamento para previnir a transmissao materno-infantil e iniciar tratamento 28 a 32 semanas de gestação e terminar entre o nascimento e 3 meses após o parto. Infectadas pelo VHB que engravidam sem estar em tratamento antiviral assim como aquelas que interromperam o tratamento no parto ou logo após, devem ser monitoradas por até 6 meses, para episódios de flare e soroconversão Grávidas com cirrose devem ser orientadas a medidas de cautela de riscos obstétricos e tratar com Tenofovir (TDF) para previnir descompensação hepática. Recem nascidos devem receber imunoglobulina e vacina em até 12 horas após o nascimento. Aleitamento não é proibido. 1. Norah A Terrault. Hepatology vol 67 no.4,

22 Manejo na Hepatite B aguda Baseado em grau de evidência e grau de recomendação Quem tratar? Mais de 95% dos adultos com hepatite B aguda não necessitam de tratamento, pois fazem a soroconversão espontaneamente (evidencia nível II-2, grau de recomendação 1). Somente pacientes com hepatite B aguda severa, caracterizado por coagulopatia e curso prolongado, devem ser tratadas com análogo nucleos(t)ídeo e considerer transplante hepático (evidencia nível II-2, grau de recomendação 1). EASL 2017 Clinical Guideline. Journal of Hepatology 2017; vol. 67: Keeffe EB, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2008;6:

23 Manejo na Hepatite B na cirrose descompensada transplantados Baseado em grau de evidência e grau de recomendação Quem tratar? Pacientes com cirrose descompensada devem iniciar imediatamente tratamento com análogo de nucleos(t)ídeo de alta barreira de resistência, independentemente do nível de carga viral do HBV DNA, sendo investigado e encaminhado para transplante hepático (evidência nível II, gru de recomendação 1) Peginterferon é contra-indicado em pacientes com cirrose descompensada (evidencia grau II-1, nível de recomendação 1). Pacientes devem ser monitorados com cautela sobre tolerabilidade dos medicamentos e seus efeitos adversos, como acidose láctica e insuficiência renal (evidencia nível II-2, grau de recomendação 1). EASL 2017 Clinical Guideline. Journal of Hepatology 2017; vol. 67: Keeffe EB, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2008;6:

24 Manejo na Hepatite B em pacientes transplantados Baseado em grau de evidência e grau de recomendação Quem tratar? Devem ser tratados todos pacientes em lista de transplante hepático com análogo de nucleos(t)ídeos, para previnir recorrência do VHB após o transplante (evidencia nível II, grau de recomendação 1). Uso combinado de imunoglobulina da hepatite B (HBIG) e análogo de nucleos(t)ídeo potente é recomendado após transplante hepático para previnir a recorr6encia do VHB (evidencia nível II-1, grau de recomendação 1). Pacientes com baixo risco de recorr6encia do VHB pode descontinuar HBI, mas precisa continuar imunoprofilaxia com análogo nucleos(t)ídeo potente (evidencia nível II, grau de recomendação 2). Paciente HBsAg negative recebendo fígado de doador com evidência de antecedente de infecção pelo VHB (antihbc+), apresentam risco de recorrência e deve receber profilaxia antiviral com análogo de nucleos(t)ídeo. (evidencia II-2, grau de recomendação 1). EASL 2017 Clinical Guideline. Journal of Hepatology 2017; vol. 67: Keeffe EB, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2008;6:

25 Manejo na Hepatite B com Hepatite Delta Avaliação pré-tratamento e follow up Quem testar? antihdv é recomendado para HIV positivos, usuários de drogas, HSH, risco de Ist s e pessoas oriundas de áreas endemicas. Pacientes com baixa carga viral HBV-DNA e ALT elevada. Confirmado diagnóstico HBV e HDV Realizar periodicamente caarga viral HDV-RNA e HBV-DNA Peg-interferon por 12 meses recomendado para aqueles com carga viral HDV-RNA e ALT elevadas. Se carga viral HBV-DNA estiver elevada, usar concomitantemente análogo de nucleos(t)ideo (entecavir, TDF ou TAF). Realizar HDV-RNA se ocorrer elevação de ALT durante o tratamento, devido elevado índice de recidiva. Considerar oferta em centros especializados de terapias experimentais para HDV, devido eficácia limitada atual. VHA= virus hepatite A; VHC=virus hepatite C virus; HDV=hepatitis D virus. V Keeffe EB, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2008;6: REFERENCIA AASLD

26 Manejo na Hepatite B com Hepatite C Avaliação pré-tratamento e follow up Quem testar? Todos pacientes HBsAg positivos devem testar antihcv Tratamento do VHC indicado Pessoas oriundas de áreas endemicas. Pacientes com baixa carga viral HBV-DNA e ALT elevada. Quem tratar? Tratamento do VHC é indicado para todos pacientes com viremia para HCV-RNA. Tratamento do VHB é determinado pelos níveis de HBV-DNA e ALT, conforme diretrizes do mono-infectado. Pacientes HBsAg positivos tem elevado risco de elevação do HBV-DNA e ALT (flares) durante terapia com DAA s para VHC. Recomendado monitorar HBV-DNA cada 4-8 semanas durante tratamento DAA s e 3 meses após término, naqueles que não apresentam critérios para tratamento do VHB. Pacientes HBsAg negativos e antihbc positivo em co-infecção com VHC tem baixo risco de reativação com terapia de DAA s para o VHC. Devese monitorar ALT. Realizar HBV-DNA e HBsAg apenas naqueles que elevaram a ALT ou não normalizaram durante ou após tratamento. HBV-HCV com cirrose hepatica e critérios para tratamento, deve iniciar terapia antiviral para VHB conjuntamente com DAA s para VHC. VHA= virus hepatite A; VHC=virus hepatite C virus; HDV=hepatitis D virus. V Keeffe EB, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2008;6: REFERENCIA AASLD

27 Manejo na Hepatite em co-infecção com HIV Baseado em grau de evidência e grau de recomendação Quem tratar? Todos pacientes HIV positive com co-infecção do VHB devem iniciar tratamento antiretroviral independentemente da contagem de CD4 (evidencia nível II-2, grau de recomendação 1). Pacientes co-infectados HIV-VHB devem ser tratados com esquema de análogo de nucleotídeo - TDF ou TAF (evidencia nível I para TDF, II-1 para TAF, grau de recomendação 1). EASL 2017 Clinical Guideline. Journal of Hepatology 2017; vol. 67: Keeffe EB, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2008;6:

28 Manejo na Hepatite B em pacientes sugmetidos a tratamento imunossupressor ou quimioterápico, diálise ou recipiente de transplante renal e manifestações extra-hepáticas Baseado em grau de evidência e grau de recomendação Todos os candidatos à quimioterapia e terapia imunossupressora devem ser testados pra marcadores de VHB antes da imunossupressão (evidencia nível I, grau de recomendação 1). Todos pacientes HBsAg positivos devem receber análogo de nucleos(t)ídeo (ETV, TDF ou TAF) para tratamento ou profilaxia (evidencia nível II-2, grau de recomendação 1). Pacientes com HBsAg negativo e antihbc positive devem receber profilaxia anti-hbv, devido alto risco de reativação do VHB (evidencia nível II-2, grau de recomendação 1). Todos pacientes em hemodiálise ou recipients de transplante renal devem ser testados para marcadores do VHB (evidencia nível II-2, grão de recomendação 1). Pacientes em diálise e recipients de transplante renal HBsAg + que necessitam de tratamentop devem receber ETV ou TAF (evidencia nível II-2, grau de recomendação 1). Pessoas HBsAg negative e antihbc positive devem ser monitorados para infecção VHB após transplante renal (evidencia nível III, grau de recomendação 1). Pacientes com infecção VHB replicando e manifestações extra-hepaticas devem receber tratamento antiviral com análogos nucleos(t)ídeos e não usar PegIFNa (evidencia nível II-2 e III, grau de recomendação 1) EASL 2017 Clinical Guideline. Journal of Hepatology 2017; vol. 67: Keeffe EB, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2008;6:

29 Indicadores para tratamento HBeAg+ Hepatite Crônica a HBV DNA >2000 IU/mL ALT > LsN b HBeAg Hepatite Crônica a HBV DNA >2000 IU/mL ALT > LSN b HBeAg+ Cirrose Compensada c HBV DNA detectável ALT qualquer nível TRATAR HBeAg Cirrose Compensada c HBV DNA detectável ALT qualquer nível a Biópsia hepatica grau 1-3 e/ou estadiamento 1-3. b ALT normal baseado nos níveis do labortório. c Pacientes com cirrose descompensada devem ser tratadas independentemete do níveis de HBV DNA e níveis de ALT e imediatamente referenciados para serviço de transplante hepático. Tong MJ, et al. Dig Dis Sci. 2011;56:

30 Indicadores para monitoramento do VHB HBeAg+ Imuno Tolerante HBV DNA a >2000 IU/mL ALT LSN b HBeAg Portador Inativo HBV DNA 2000 IU/mL ALT LSN b HBeAg+ Cirrose Compensada HBV DNA indetectável ALT qualquer nível MONITOR HBeAg Cirrose Compensada HBV DNA indetectável ALT qualquer nível a HBV DNA geralmente copiass/ml. b ALT limite normal baseado na referencia do método utilizado. Tong MJ, et al. Dig Dis Sci. 2011;56:

31 Indicadores para os casos de zona cinzenta HBeAg HBeAg+ Hepatite Crônica HBV DNA 2000 IU/mL ALT > LSN ACESSAR CONSIDERAÇÕES DA ZONA CINZENTA Hepatite Crônica HBV DNA >2000 IU/mL ALT LSN HBeAg Hepatite Crônica HBV DNA 2000 IU/mL ALT > LSN Tong MJ, et al. Dig Dis Sci. 2011;56:

32 Acesso de risco para pacientes na zona cinzenta Realizar biópsia hepatica se possível. Se não, calcular Risk Impact Score a Fatores de Risco Impact Score Idade 40 anos 1 Sexo Masculino 1 3 Score Total <3 Homem ALT >30 U/L ou Mulher ALT >19 U/L Mutação basal core promoter História familiar em primeiro grau de CHC Albumina 3.5 g/dl ou Plaquetas 130,000 mm 3 3 Score total pontos HBV DNA >2000 IU/mL Recomendar Tratamento b HBV DNA 2000 IU/mL Monitorar a Este Sistema é baseado na opinião de experts e necessita validação futura. Adapted from Tong MJ, et al. Dig Dis Sci. 2011;56:

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