MANEJO DA HEPATITE B

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1 MANEJO DA HEPATITE B Prof. Marcelo Simão Ferreira Faculdade de Medicina Universidade Federal de Uberlândia - MG

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3 Prevalência de portadores crônicos do VHB Porcentagem de portadores crônicos do HBsAg: < 2% - baixa 2-8% - intermediária > 8% - elevada

4 RESULTADO HEPATITE B ANTI-HBc POR REGIÃO 16 14,7 10 a ,6 12,7 20 a 69 11,3 Prevalência ,3 7, ,94 2,1 1,3 1,2 0,61 1,58 0 Norte Nordeste Centro-Oeste Distrito Federal Sudeste Sul Regiões

5 RESULTADO HEPATITE B HBsAg NOS ANTIHBc + POR 0,9 0,8 0,7 REGIÃO 0,8 0,7 10 a a 69 Prevalência 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0, ,1 0,5 0,2 0,2 Norte Nordeste Centro-Oeste Distrito Federal 0,4 0,4 0 Sudeste 0,2 Sul 0,5 Regiões

6 Hepatite B Casos acumulados (1999 a 2010): Taxa de detecção (por 100 mil habitantes) , ,1 Nº óbitos acumulados (2000 a 2010): Coeficiente de mortalidade (por 100 mil habitantes) , ,3 FONTE: Casos de hepatites virais: Sinan/SVS/MS; população: estimativas populacionais do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). NOTAS: (1) Foram considerados casos confirmados aqueles que apresentaram pelo menos um dos seguintes marcadores sorológicos reagentes: HBsAg ou anti-hbc IgM ou HBeAg ; (2) casos notificados no SINAN até 31 de dezembro de 2010; (3) dados preliminares para EXECUÇÃO: Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais.

7 Prevalência do HBsAg no Brasil? HBsAg > 6m Muito baixa <1% Baixa 1-2% Moderada 2-7% Alta >7% Desconhecida??? Francisco Souto, 2002

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10 Genótipos do VHB no Brasil Região Norte Amazonia Oriental*** gen A= 89 % gen A= 50 % gen D= 24 % Brasil * gen C= 13 % gen F= 10 % gen B= 3 % Região Sudeste Campinas** gen A= 55% gen D=38% gen C=3% gen F= 4% * Sitnik et al, 2004 ** Tonetto et al, 2005 *** Conde et al, 2001

11 Definições e critérios diagnósticos utilizados na infecção pelo VHB Definições 1. Hepatite crônica B (*1U = 5,6 cópias/ml) 2. Classificação da hepatite crônica B Critérios diagnósticos AgHbs > 6 meses DNA-VHB > 2000UI/ml* ALT/AST (persistente ou intermitente) Biópsia hepática hepatite crônica AgHbe HbeΘ/anti Hbe 3. Portador inativo do VHB 4. Hepatite B resolvida AgHbs > 6 meses HbeΘ/anti Hbe DNA-VHB < 2000 UI/ml ALT/AST normais Biópsia hepática normal AgHbsΘ; Anti Hbc ; Anti Hbs ; DNA- VHBΘ; ALT normal

12 História Natural da Hepatite B Crônica 4 HBeAg-positivo HBeAg-negativo/ anti-hbe-positivo Fases da Infecção Pelo VHB ALT N ALT ALT N ALT VHBnatural (HBeAg )+ Fase replicativa (imunotolerância) Fase Replicativa (imuno- Eliminação) Fase de Baixa Replicação (portador Inativo) Fase de reativação VHB mutante pré-core (HBeAg -) Brunetto. J Hepato/1991

13 Características da hepatite crônica B AgHbeΘ (Hadziyannis et al, 2003) Prevalência em ascenção Doença hepática tipicamente avançada Predomínio do sexo masculino Idade entre 36 e 45 anos Remissão espontânea sustentada é rara Replicação do VHB persistente ou intermitente Flutuações da ALT e dos níveis de viremia Acentuada atividade necro-inflamatória à biópsia Fibrose progressiva (40% em alguns estudos)

14 Evolução da Hepatite crônica B anti-hbe positiva 73 pts (44.5%) Flare up assintomático 90% dos casos ALT 59 pts (36.0%) 32 pts (19.5%) 164 pacientes não tratados acompanhados por 23 meses Brunetto MR et al, J Hepatol 2002

15 Terapia antiviral na cirrose hepática pelos vírus da hepatite B Sobrevida dos pacientes com cirrose por VHB (De Jongh et al, 2005) Sobrevida (%) Compensado HbeAgnegativo Compensado HbeAgpositivo Descompensado HbeAg-negativo Descompensado HbeAg-positivo Anos

16 Fatores de risco para progressão para Cirrose na hepatite crônica B Fatores virais Persistência do DNA-VHB elevado Mutante pre-core Genótipo do VHB (C > B) Fatores do hospedeiro Idade avançada/sexo masc Estadiamento histológico Elevação persistente da ALT Flares recorrentes agudos Co-infecções com VHD e VHC Co-infecção com HIV Fatores externos Álcool Drogas Fattovich, 2004

17 Incidência cumulativa de cirrose após 11 anos de seguimento de acordo com HBV-DNA basal N= ,2% ,5% ,5% 5,9% 9,8% 0 < HBV-DNA basal (cópias/ml) > R.E.V.E.A.L. study - Iloeje UH, et al. Gastroenterology 2006

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20 Impacto da queda do HBV DNA na melhora histológica e na soroconversão do HBeAg Média de melhora no escore de Knodell r = 0.96 (P< ) 1 log 10 c/ml = 2 HAI Soroconversão do HBeAg por 100 pac./mês r = 0.72 (P<0.0002) Média de queda do DNA Média de queda do DNA Mommeja-Marin et al. Hepatology 2003;37:

21 Quantificação do AgHbs: sua utilidade no manuseio da hepatite crônica B (Chan et al, 2011) (1) Quantificação do AgHbs tem sido sugerido no manuseio da infecção pelo VHB Ensaios quantitativos comerciais estão disponíveis (Architect QT Abbott; Elecsys AgHbs II Quant-Roche) boa correlação entre os 2 testes na mensuração do AgHbs Níveis do AgHbs tendem a ser elevados nos AgHbe do que nos AgHbeΘ (níveis de 10 5 UI/ml nos imunotolerantes; 10 4 UI/ml na fase de imunoclearence) Nos portadores inativos níveis baixos dependendo do genótipo (< 100 a < 1000 UI/ml)

22 Quantificação do AgHbs: sua utilidade no manuseio da hepatite crônica B (Chan et al, 2011) (2) Excelente marcador para acompanhamento do tto; necessidade de cutoff para produzir resposta Ideal declínio dos títulos do AgHbs nas semanas 12 e 24 durante o tto (< 300 UI/ml na semana 24) resposta sustentada em 62% dos respondedores x 11% dos não respondedores (em AgHbe tratados com IFNα) Queda do AgHbs muito lenta durante o tratamento com AN

23 Proporção de AgHbe com RVS predita pelos níveis de AgHbs nas semans 12 e 24 de tto com PEG IFNα Semana 12 Semana 24 Autor AgHbs % pac % RVS % pac % RVS Sonneveld Sem declínio Lan > UI/ml Gane > UI/ml Lan < UI/ml Gane < UI/ml Chan < 300 UI/ml Θ Θ 23 62

24 39 pacientes em tto com NUCs (60 a., 87 masc, 82 eθ) Títulos do AgHbs : UI/ml Tto com lamivudina, tenofovir, entecavir isolado (14 pac) ou combinado (25 pac) 39 meses (11 78 m) de seguimento Declíneo dos títulos do AgHbs foi de 50% ao ano com mais de um log de declínio em 3 anos de tto contínuo Queda > 1 log 10 nos títulos do AgHbs ocorreu 22% 1º ano - 22% 2º ano - 37% 3º ano - 54% 4º ano 11 pac (9 AgHbeΘ) perderam AgHbs (28%) entre 11 e 73 meses e 10 descontinuaram o NUC

25 Tratamento da Hepatite Crônica B com intérferon peguilado resposta guiada pelos níveis séricos do AgHbs (Janssen HL et al, 2013) 803 pacientes AgHbe tratados com PEG IFNα2a Análise da provável resposta baseada nos níveis séricos do AgHbs 2 pontos de coorte < 1500 UI/ml e > UI/ml Análise na semana 12 de tratamento: a) Níveis de AgHbs < 1500 UI/ml 45% de resposta (soroconversão e/anti e; carga viral < 2000 UI/ml) b) Níveis de AgHbs sem declínio até a sem 12 14% resposta e se > UI/ml 6% de resposta Análise na semana 24 todos com AgHbs sérico > UI/ml ausência de resposta (independente do genótipo) AgHbs sérico é forte preditor de resposta ao tratamento com intérferon PEG

26 Metas do tratamento na hepatite crônica B Supressão da replicação viral ( HbeAg - /anti- Hbe + e HBV-DNA negativo) Normalização das aminotransferases Desaparecimento dos sintomas clínicos Regressão parcial ou total da atividade necroinflamatória/ o risco de cirrose e HCC(80% Erradicação total da virose (HbsAg-; anti-hbs+)

27 Indicação de Tratamento Antiviral Ferreira MS, Borges AS. Rev Soc Brasil Med Tropical, 2007; 4: HBsAg positivo mais de 6 meses HBeAg positivo HBeAg negativo HBV DNA < 2000UI/mL ALT normal HBV DNA 2000UI/mL ALT normal HBV DNA 2000UI/mL ALT elevada HBV DNA < 2.000UI/mL ALT normal HBV DNA 2.000UI/mL ALT elevada Não tratar Monitorar a cada 6 meses Imuno- Tolerância Imuno- Eliminação Portador Inativo Mutante pré-core Observar Tratar Biópsia opcional Não tratar Monitorar a cada 6 meses Tratar

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33 Tratamento da Hepatite Crônica B Análogos de Nucleos(t)ídeos a Longo Prazo Eficácia a) Inibição da replicação viral b) Melhora histológica c) Prevenção da falência hepática e do CHC Resistência e segurança Término do tratamento

34 Os riscos de eventos adversos devem ser balanceados antes do início do tratamento A segurança a longo prazo do uso dessas drogas permanece a ser determinado As drogas são, em geral, bem toleradas com baixo índice de descontaminação; mas efeitos colaterais são possíveis (disfunção renal, miopatia, mialgias)

35 Tenofovir x entecavir no tto da hepatite B crônica: revisão sistemática da literatura sobre a eficácia de 2 drogas (Woo et al, 2010) Hepatite B crônica AgHbe/antiHbe Entecavir (48 sem) Tenofovir (48 sem) VHB-DNA indetectável 61% 88% (94% nos AgHbeΘ) ALT normal 70% 66% (73% nos AgHbeΘ) AgHbe an Hbe Θ 20% AgHbs anti-hbs 1% 5% Melhora histológica 56% 53% (61% nos AgHbeΘ)

36 Entecavir: resultados a longo prazo ( 5 anos) de tto na hepatite B crônica AgHbe (Tsang et al, 2010) 146 pacientes com HCB AgHbe tratados com entecavir 0,5 a 1 mg (dia por > 5 anos) 94% de perda do DNA-VHB (< 300 cp/ml) 80% de normalização da ALT Soroconversão AgHbe-anti Hbe (23%) Perda do AgHbs 1.4% (2 / 145) Biópsia hepática realizada após 6 anos (med: 3 a 7 anos) melhora histológica em 96% dos pacientes ( 2 pontos Knodell), melhora significa va em 10 pacientes com cirrose Baixo desenvolvimento de resistência (1/145 0,7%)

37 Eficácia da terapia a longo prazo com entecavir na hepatite crônica B (4 estudos) (Petersen, Buti, 2012) Estudo 1. (China) 2. (Europeu) 3. (Hong Kong) 4. (Japão) Pacientes (nº) AgHbe (146) AgHbe ou Θ (418) AgHbe ou Θ (222) AgHbe ou Θ (167) Duração (anos) DNA HBV Θ (%) SC soroconversão n número de casos ALT n (%) SC e/anti e (%) AgHbs Θ (n) ,

38 Cirrose: 155 pac; hepatite crônica: 209 pac. Sobrevida global de 5 anos: 96% CH: óbitos: 09 (3 CHC); 4 transplantes HC: 06 óbitos (2 CHC); nenhum transplante

39 Tenofovir disoproxil no tratamento da hepatite B crônica (Heathcote; Van Bömmel; Manns; Buti et al, EASL 2008) 176 pac.; dose: 300 mg/dia VO; 48/72 semanas AgHbe+ YMDD AgHbeΘ Cirrose (e ; eθ) DNA-VHB < 400 cp/ml (%) ALT normal (%) Melhora histológica (%) Soro conversão e / anti-e (%)

40 Eficácia da terapia a longo prazo com tenofovir em pacientes com hepatite crônica B (2 estudos) (Petersen, Buti, 2012) Estudo 1. (Marcellin) 2. (Lampertico) Pacientes (nº) AgHbe e Θ (327) AgHbe e Θ (302) (cirrose) Duração (anos) DNA HBV Θ (%) ALT n (%) SC e/anti e (%) AgHbs Θ (n) meses 91 _ 33 07

41 Tenofovir eficácia após 5 anos de tratamento (Marcellin, et al, 2013) AgHbe AgHbeΘ TDF TDF ADF TDF Total TDF TDF ADF TDF Total Normalização da ALT 70% (71 / 103) 80% (53 / 64) 73% (124 / 169) 85% (155 / 183) 86% (81 / 94) 85% (236 / 277) DNA VHB < 400 cópias/ml 96% (104 / 111) 100% (64 / 64) 97% (168 / 175) 98% (103 / 105) 93% (93 / 100) 96% (196 / 205) Soroconversão AgHbe / anti Hbe 40% (41 / 103) 41% (25 / 61) 40% (66 / 164) _ Soroconversão AgHbs / anti Hbs 8% 8% 8% _

42 Estudo randomizado, placebo controlado avaliando tenofovir (TFV) no tto da hepatite B crônica em adolescentes (12-18 anos idade) (Murray et al, 2012) Avaliação da eficácia e segurança do TFV comparado ao placebo no tratamento da hepatite B crônica 106 pacientes estudados; 72 semanas de tto; 52 pacientes receberam tenofovir e 54 placebo DNA-VHB < 400 cópias/ml 89% (46/52) com TFV; 0% com placebo 85% dos pacientes já haviam recebido outros ttos não afetou a resposta ao TFV Normalização da ALT 74%( TFV)x 31% (placebo) Eventos adversos TFV 10% Bem tolerado e altamente efetivo na hepatite B crônica

43 Tenofovir (TFV) mais entecavir (ETV) como terapia de resgate em pacientes previamente tratados com hepatite B crônica (Petersen et al, 2012) 57 pacientes (37 AgHBe ), 45 anos (med), previamente tratados com várias drogas, 24/57 com cirrose avançada Terapia combinada por uma mediana de 21 meses 51/57 HBV-DNA indetectável após 6 meses (med) ALT normalizou em todos os respondedores 05 perderam o AgHbe; 01 perdeu o AgHbs Excelente resposta nos cirróticos descompensados Bem tolerado, sem toxicidade renal ou acidose lactica

44 Eficácia do entecavir com e sem tenofovir no tto de pacientes com hepatite B crônica (Lok et al, 2012) Estudo randomizado, aberto multicêntrico 379 pacientes AgHbe (n=264) e AgHbeΘ (115) com hepatite crônica B 182 foram tratados com entecavir (G1) 197 foram tratados com entecavir + tenofovir(g2 Semana 96 HBV-DNA < 50 UI/ml a) G1 83.2% b) G2 76.4% ]p = ] 100 semanas Índice de soroconversão AgHbe-anti-Hbe similar em ambos grupos Nos AgHbe, PCR VHBΘ foi maior no grupo 2 de terapia combinada (80% x 69%) em particular nos pacientes com DNA VHB > 10 8 UI/ml Eficácia e tolerância similares em ambos grupos

45 Resposta ao tratamento com tenofovir em pacientes hepatite crônica B com resposta subótima (RSO) ao entecavir (Pan et al, 2012) Determinar se o tenofovir em monoterapia é adequado para tratar pacientes com resposta subótima ao entecavir (ETC) 482 pacientes com ETV 14 (3%) com RSO ao tto Todos chineses; genótipo C e B; 85% AgHbe ; 12 eram virgens de tto; 4 eram mutantes pré-core; Tto prévio com ETV com duração mediana de 64 semanas ( sem) 14 (100%) responderam ao tto com HBV-DNAΘ e ALT normal após 30 meses de tratamento com TFV 12 pac. AgHbe soroconversão em 2/12 (75 e 84 sem tto) Seguro e bem tolerado; TFV é muito efetivo no tto de pacientes com RSO ao tto com ETV

46 Alta frequência de recorrência da viremia após a soroconversão do AgHbe-anti-Hbe e terapia de consolidação (Channg et al, 2012) Investigar o índice de recorrência após a soroconversão AgHbe-anti-Hbe após a retirada da terapia oral para hepatite B 88 pacientes de um grupo de 458 pacientes soroconverteram o AgHbe e todos fizeram terapia de consolidação durante a mediana de 12 meses (1 a 55 meses); 39 deles descontinuaram a terapia após este período Medicações utilizadas: lamivudina (23%); adefovir (34%); entecavir (36%); tenofovir (4%); terapia combinada (3%) No grupo 1 49 pacientes que mantiveram a terapia nenhuma recorrência No grupo 2 39 pacientes que retiraram a terapia 96% de recorrência com 38% de elevação da ALT (93 a 1070 UI/ml) Soroconversão AgHbe/anti-Hbe não é um endpoint durável e adequado para a retirada da terapia antiviral

47 Recorrência do AgHbe e HBV-DNA na terapia oral com NUCs: falta de controle imune (Jenssen, 2013) Recorrência é comum ocorrer quando o efeito supressivo da medicação desaparece, após a sua retirada ou desenvolvimento de resistência a) Recorrência durante o tratamento pode ser devido ao desenvolvimento de resistência em pacientes previamente tratados com lamivudina b) Recorrência após a consolidação do tto realizada depois da soroconversão AgHbe antihbe Continuidade do tto com drogas orais pode ser necessária por toda a vida, independente da ocorrência da soroconversão do AgHbe/anti Hbe

48 Toxicidade renal do tenofovir (Hall, 2012) Droga pode levar a declínios significativos da filtração glomerular e disfunção tubular Toxicidade mitocondrial provável Toxicidade maior túbulo contornado proximal síndrome de Fanconi e injúria renal aguda Toxicidade grave minoria dos pacientes (HIV ) Fatores de risco: doença renal pré-existente, idade avançada, baixo IMC Fundamental retirar a droga após a confirmação da disfunção renal

49 Disfunção tubular renal durante o tto da hepatite B crônica com tenofovir (Gora et al, 2012) 51 pacientes tratados com tenofovir ou adefovir para hepatite B crônica durante 1-10 anos (mediana: 7.4) Avaliação a longo prazo com hipofosfatemia, hipouricemia, da creatinina, proteinúria ou glicosuria critérios de disfunção tubular Incidência cumulativa 10 anos 15% (> em indivíduos mais idosos: 58 a x 44 a) Troca do tenofovir ou adefovir para entecavir todos demonstraram melhora considerável após a substituição em todos os parâmetros Monitoramento da disfunção tubular é necessária durante o tratamento com nucleotídeos

50 Recomendações para intervalos de doses do tenofovir de acordo com clearence de creatinina: ClCr Intervalo Fatores predisponentes à nefrotoxicidade: 50 ml/min Cada 24 hs Idade avançada ml/min Cada 48 hs HIV avançado ml/min Cada hs Doença renal prévia hemodiálise Após 12 hs do procedimento Uso de drogas nefrotóxicas Doença vasculometabólica

51 51 TENOFOVIR DISOPROXIL FUMARATE (TDF), EMTRICITABINE/TDF, AND ENTECAVIR IN PATIENTS WITH DECOMPENSATED CHRONIC HEPATITIS B LIVER DISEASE Yun-Fan Liaw, I-Shyan Sheen, Chuan-Mo Lee, Ulus Salih Akarca HEPATOLOGY 2011; 53:62-72

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53 RESULTADOS 53 Perda do HBeAg (sem 48): 7 pctes(3tdf; 4FTC/TDF); Soroconversão para Anti-Hbe: 5 pctes; Nenhuma perda de HBeAg ou soroconversão ocorreu no grupo ETV; Nenhum paciente obteve perda do HBsAg na sem 48.

54 DISCUSSÃO 54 EM RESUMO: Os regimes contendo TDF foram bem tolerados em pacientes com CHB descompensados, sem diferenças significativas comparadas como ETV no que diz respeito à falha de tolerabilidade ou alterações confirmadas nos parâmetros renais; A maioria dos AEs e alterações laboratoriais foram consistentes com cirrose descompensada, com poucos AEs considerados relacionados às drogas em estudo.

55 162 HCB, 72 cirróticos Terapia com NUCs > 18 meses 22 CHC, 20 em cirróticos Fatores de risco a) Idade > 60 anos b) Cirrose hepática c) Ausência de resposta ao tratamento (persistência da carga viral)

56 O efeito da terapêutica antiviral oral na incidência de CHC em pacientes com HCB não tem sido adequadamente determinado. Tenofovir 641 pacientes; Tenofovir por 6 anos 13 (2%) CHC neste período a) 9 AgHbe ; 3 cirróticos b) 4 AgHbeΘ ; 3 cirróticos Risco aparente com o o Entecavir 1531 pacientes; Tto por 42 ± 13 meses 21,7% dos pac. eram cirróticos 47 (2,9%) CHC no período Fatores de risco para o desenvolvimento do CHC a) idade avançada; b) presença de cirrose; c) falha na supressão da carga viral

57 418 pacientes com hepatite B crônica Dose: 0,5 mg/dia por 52 meses (2 66 meses) Idade 58 a.; 76% mesc.; 83% AgHbeΘ; DNA VHB: 6 log 10 UI/ml; 85% ALT ; 49% com cirrose hepá ca Resultados: a) 100% DNA-VHB indetectável no ano 5 do tto; b) não resposta primária 1% resposta parcial na semana 48 12% blip da viremia 11% resistência ao ETC C1% c) Soroconversão AgHbe/antiHbe 52% d) Perda do AgHbs: 33% (13 já sem terapia!!)

58 CHC desenvolveu em 5 não cirróticos (2,4%) índice anual: 0,5% Em 155 cirróticos 17 desenvolveram CHC com índice cumulativo de 14% em 5 anos e índice anual de 2,8% Sobrevida de 5 anos: 91% Entecavir é potente, controla de maneira eficaz a doença pela VHB, mas não impede o surgimento de CHC

59 Boa resposta virológica com baixo nível de desenvolvimento de resistência (entecavir, tenofovir) Melhora acentuada na inflamação e no score de fibrose hepática Diminui o risco de falência hepática e da ocorrência de CHC, sem, entretanto, eliminá lo Efeitos colaterais, infrequentes (necessidade de monitorar) Terapia por tempo indefinido em AgHbe e AgHbeΘ

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64 Mutações de resistência Locarnini S: Monotemático HBV, Istambul 2005

65 Manuseio da terapia antiviral em pacientes com VHB resistente O que dizem os guidelines Resist/a lamivudina (LMV) AASLD 2009 EASL 2012 Adicionar ADF ou TNF Trocar por TNF ou adicionar ADF Resist/ ao adefovir (ADF) a) Adicionar LMV ou ETV (se não houve exposição prévia) b) Substituir por TNF + ETV Trocar por TNF ou entecavir (sem exposição prévia) Resist/ ao entecavir Trocar por TNF Trocar ou adiconar TNF Resist/ ao tenofovir _ Trocar ou adicionar ETV (sem exposição prévia)

66 Hepatite B em situações especiais Formas agudas fulminantes / subfulminantes Imunodeprimidos não-hiv Insuficiência renal crônica Hemofílicos / anemias hemolíticas Cirrose hepática B Crianças e adolescentes Mulheres grávidas HIV Pré e pós transplante hepático / renal Esquistossomose mansonica

67 Reativação da Hep B em imunodeprimidos(roche, Samuel,2011) Imunodepressão na replicação viral resposta imunológica ao HBV; Reativação durante a quimioterapia: mais comum nos pctes HBsAg+, porém também pode ocorrer nos pctes anti-hbc+ e HBsAg- sororeversão do HBsAg; HBsAg, anti-hbc e HBV-DNA devem ser solicitados em pctes que vão receber terapia imunodepressora. 67

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70 Reativação do HBV: reaparecimento súbito ou aumento na replicação do HBV em pcte com evidência de infecção pelo HBV resolvida ou inativa; Apresentação clínica: o Subclínica/assintomática; o Hepatite aguda grave; o Falência hepática fulminante; o Hepatite colestática fibrosante; o Morte. 70

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72 Hepatite B em imunodeprimidos não HIV ou em quimioterapia antineoplásica Terapia profilática necessária Pré-emptiva ideal Início após ALT Iniciar profilaxia com lamivudina/adefovir/entecavir por 3 meses (mínimo); se tto > 6 meses tenofovir/ entecavir Retirada abrupta da lamivudina hepatite fulminante fatal

73 36 pacientes, variados tipos de neoplasias, 60 anos (med), 24 masc. Profilaxia com entecavir 0,5 mg/dia 12 meses (2 21 meses) Nenhuma reativação foi observada no período Entecavir é eficaz como profilático em portadores do CHB imunossuprimidos

74 Maior objetivo da terapia suprimir a replicação do VHB, alcançar a remissão da doença hepática e prevenir complicações tardias (cirrose, HCC) Erradicação da virose não é possível na maioria dos casos (reservatórios CCC DNA) com as medicações atuais Tratamento, na atualidade (2013), deve ter duração prolongada para evitar recidivas da doença A eficácia dos ttos com NUCs em cirróticos é excepcional, inclusive em descompensados, com excelente tolerância