Tratamento da hepatite C em pacientes com insuficiência renal
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- Aurélia Martinho Tuschinski
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1 Tratamento da hepatite C em pacientes com insuficiência renal Rosângela Teixeira Faculdade de Medicina da UFMG
2 Declaração de conflito de interesse Não tenho conflito de interesse relativo a esta apresentação
3 PENIDO,J.M.M.O et al. Nefrología (Madrid). v.2, p , MLP et al. J Bras Nefrol 2009; 31: Hepatite C em unidades de HD: um sério problema de saúde pública País Prevalência % Autor Arábia Saudita 68 Huraib, 2003 Italia 22.5 Lombardi, 1999 França 16.3 Salama, 2000 Brasil 15.4 Romão, 2002 Bélgica 11.8 Jadoul, 1998 EUA 9.0 Tokars, 2004 Alemanha 6.1 Heinrichsen, 2002
4 Prevalência de Anti-HCV em UD: o cenário em MG População em diálise ~ Unidades de Hemodiálise MG 66/72 (91.6%) Unidades de Hemodiálise incluídas MG Prevalência Anti-HCV em HD Mínima Máxima Mediana 0 53,5% 13,0 ± 9,5% PENIDO,J.M.M.O et al. Nefrología, 2: , 2008
5 Tratamento da hepatite C em pacientes com IRC Hepatite C aguda Hepatite C crônica IRC não dialítica IRC dialítica pré-tx renal Hepatite C pós-tx renal
6 Tratamento da hepatite C em pacientes com IRC Hepatite C aguda Hepatite C crônica IRC não dialítica IRC dialítica pré-tx renal Hepatite C pós-tx renal
7 Estudos sobre tratamento da hepatite C aguda em pacientes com IRC Limitados: Estudos heterogêneos Metodologias diversas Populações distintas Diversos esquemas terapêuticos A maioria dos estudos se refere ao IFN convencional
8 Tratamento da hepatite C aguda em pacientes com IRC n Tipo IFN Esquema Duração RVS Süleymanlar, IFN terapêutico 4.5MU 3x sem semanas Gürsoy, IFN 3 MU 3x sem Urbanek, IFN 10 MU 3x sem Al-Harb, IFN 3 MU 3x sem Rocha, IFN 3 ou 6 MU 3x sem 24 ou Engel, PegIFN α2b 1µg/Kg/sem Liu, PegIFN α2a 135 µg/sem Ferreira, PegIFN α2a 135 µg/sem RVS global = 59% Suspensão precoce = 9% Fabrizi F, et al. J Viral Hepat 2012, 19:
9 Tratamento da hepatite C aguda em pacientes com IRC n Tipo IFN Esquema Duração RVS Süleymanlar, IFN terapêutico 4.5MU 3x sem semanas Gürsoy, IFN 3 MU 3x sem Urbanek, IFN 10 MU 3x sem Recomendação: PegIFN monoterapia por seis meses independentemente do genótipo Al-Harb, IFN 3 MU 3x sem Rocha, IFN 3 ou 6 MU 3x sem 24 ou Engel, PegIFN α2b 1µg/Kg/sem Liu, PegIFN α2a 135 µg/sem Ferreira, PegIFN α2a 135 µg/sem RVS global = 59% Suspensão precoce = 9% Fabrizi F, et al. J Viral Hepat 2012, 19:
10 Tratamento da hepatite C em pacientes com IRC Hepatite C aguda Hepatite C crônica IRC não dialítica IRC dialítica pré-tx renal Hepatite C pós-tx renal
11 Tratamento da hepatite C crônica em pacientes com IRC pré-dialíticos Estágio RFG Dose RBV mg/d Dose PEG IFN da IRC a 1200 PEG IFN α2a 180 µg/sem a a 800 ou PEG IFN α2b 1.5µg/kg/sem a a a PEG IFN α2a 135 µg/sem. 5 < 15 ou HD variável ou PEG IFN α2b 1.0 µg/kg/sem. Carvalho-Filho et al. World J Gastro., 21: , 2015 Bunchorntavakul et al. World J Hepatol 7: , 2015
12 Tratamento da hepatite C em pacientes com IRC no pré-tx renal Hepatite C aguda Hepatite C crônica IRC não dialítica IRC dialítica pré-tx renal Hepatite C pós-tx renal
13 Hepatite C crônica em pacientes com IRC dialíticos: por que tratar? Justificativas: Melhora a sobrevida de pacientes e enxertos Reduz a ocorrência de nefropatia do enxerto Diminui risco de glomerulonefrite de novo Reduz risco de DM após o TX renal Evita a progressão da fibrose hepática associada ao aumento da viremia O tratamento no pós-tx renal é complexo e aumenta o risco de rejeição do enxerto. Carvalho-Filho et al. World J Gastro., 21: , 2015
14 Hepatite C crônica em pacientes com IRC dialíticos: por que tratar? Justificativas: Melhora a sobrevida de pacientes e enxertos O tratamento da hepatite C crônica de Reduz ocorrência de nefropatia do enxerto pacientes Diminui risco candidatos de glomerulonefrite ao de TX novo renal deve ser Reduz realizado risco de DM independentemente após o TX renal do Diminui estágio progressão da da fibrose hepática hepática associada ao aumento da viremia O tratamento no pós-tx renal é complexo e não isento de risco de rejeição do enxerto. Carvalho-Filho et al. World J Gastro., 21: , 2015
15 Tratamento de pacientes com HCV e IRC em HD: experiência do AHEV/IAG/HC/UFMG Características n=33 % Masc % 67 Idade (anos ± DP) 45 ± 9.7 Metavir % F0-2 (n=27) 93 F3-4 (n=4) 7 Genótipos % 1 (n=22) 74 3 (n=7) 23 2 (n=1) 3 Tratamento n=33 % IFN (n=12) 36.3 IFN + RBV (n=15) 45.4 PEG (n=1) 3.0 PEG + RBV (n=5) 15.1 Tipo de RV n=21 % RVS (n=9) 43 NR (n=9) 43 REC (n=3) 14
16 Tratamento da hepatite C crônica em pacientes com IRC dialíticos - metanálises Autor, ano N de n Esquema 1. Russo, 2003 trials IFN 2. Fabrizi, IFN 3. Gordon, IFN 5 87 PEGIFN 4. Fabrizi, IFN PEGIFN 5. Gordon, IFN 6. Alavian, IFN PEGIFN 7. Fabrizi, PEGIFN + RBV 8. Fabrizi, PEGIFN + RBV 9. Fabrizi, PEGIFN + RBV
17 RVS - tratamento da hepatite C crônica em pacientes com IRC dialíticos - metanálises % de RVS IFN PEGIFN PEGIFN +RBV - 0 Russo, 2003 Fabrizi, 2003 Gordon, 2008 Gordon, 2008 Fabrizi, 2008 Fabrizi, 2008 Gordon, 2008 Alavian, 2010 Fabrizi, 2010 Fabrizi, 2011 Fabrizi, 2014
18 Tratamento da hepatite C em pacientes com IRC na era dos DAAs
19 EASL 2015: Prioridades terapêuticas EASL Recomendations of Treatment of Hepatitis C Journal of Hepatology abril Disponível em
20 N=14 EASL 2013
21 N=14 EASL 2013
22 Quais novos DAAs poderão ser empregados no tratamento de pacientes com IRC? Drogas Metabolismo Excreção Uso em renais crônicos Sofosbuvir Transporte proteinas P- gp Ledipasvir Simeprevir Não é substrato para transportadores hepáticos Metabolismo oxidativo por CYP3A 80 % renal (metabólito GS ) 20% fezes >90% biliar 1% renal Biliar Renal é negligível Não recomendado se RFG <30 ml/min ou ESRD (metabólito aumenta cerca de 20x) Não requer ajuste de dose na IR leve/moderada. Não foi investigada com RFG<30 ml/min ou ESRD Não requer ajuste de dose em nenhum nível de IRC. Segurança e eficácia não estudada com RGF< 30 ml/ min e ESRD Daclatasvir Substrato do CYP3A4 e inibidor da P-gp 90% fezes < 10% urina Não requer ajuste de dose em nenhum nível de IRC. Ritonavirparitaprevir Ombistavir e Dasabuvir Metabolizado pelo CYP3A4 Predominantemente nas fezes Não requer ajuste de dose em nenhum nível de IRC. Não se sabe se componentes são dialisáveis EASL Recomendations of Treatment of Hepatitis C Journal of Hepatology abril Disponível em
23 Recomendações EASL 2015 para o tratamento da hepatite C crônica de pacientes com IRC Recomendações Evidência Pacientes em HD, particularmente candidatos a TX renal devem ser considerados para o tratamento O tratamento de pacientes em HD deve ser IFN-free, RBV-free, por 12 semanas na ausência de cirrose e 24 semanas se cirrose SMP, DCV, RTV-boosted paritaprevir, ombistavir e dasabuvir tem metabolismo hepático e podem ser usados em pacientes com ESRD SOF não deve ser administrado em pacientes com RFG< 30 ml/min ou ESRD A necessidade de ajuste de dose é desconhecida. Não há evidências de dose ou dados de eficácia nessa população. O tratamento deve ser cauteloso em centros especializados em pacientes com ESRD e somente em situações de extremo risco de vida em pacientes em HD B1 B1 A1 B2 B1 EASL Recomendations of Treatment of Hepatitis C Journal of Hepatology abril Disponível em
24 EASL 2013
25 EASL 2015 LP02
26 RUBY-1 Segurança do ombitasvir/paritaprevir/ritonavir e dasabuvir no tratamento G1 com ESRD Inclusão: pacientes naive, G1, não cirróticos, adultos com RFG estágio 4 (15-30 ml/min) ou 5 (RFG < 15 ml/min) ou HD. Esquema: 3D com RBV (G1a) ou sem RBV (G1b) 12 semanas. 17/20 completaram tratamento análise interina: 13/17: pelo menos 1 EA leve ou moderado 2/17: EAS não relacionados ao tratamento 6/17: anemia (queda Hb> 2g/dl do basal) Sem necessidade de transfusão sanguínea 100%: supressão virológica rápida sem recidiva ou falha RVS4: 10/10 100% Pockros PJ. LB 01, AASLD 2015
27 Síntese: abordagem da hepatite C em pacientes com IRC e TX renal Disfunção renal moderada Cl Cr ml/min Dose regular/reduzida de PegIFN + RBV (~ mg/d DAAs sem redução de dose: BOC/TEL/SMP/SOF IFN-free preferível IRC avançada ClCr < 30 ml/min ESRD HD Dose reduzida de PegIFN e RBV (~200 mg/d) IFN-free/RBV-free é o esquema recomendado. DAAs sem redução de dose: BOC/TVR/SMP SOF não recomendado 3D com ou sem RBV esquema promissor, em andamento Após TX renal Esquemas com IFN são geralmente contraindicados DAAs dados ainda limitados mas é o esquema preferível SOF/SMP tem pouca/nenhuma interação com
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