Co-infecção VHB/HIV Fernando L Gonçales Jr
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1 Co-infecção VHB/HIV Fernando L Gonçales Jr Professor Associado FCM-UNICAMP
2 Hepatite B em indivíduos HIV(+) HBsAg positivos USA % Spain 15%* Europe 10-12% Brazil 5.5% > 90% HIV(+) têm marcadores do VHB Anti-HBc(+) 44% ISIS 2001a Thio Cl in Cur Hep Rep 2004,3:91-97 Pavan MH et al- Braz J Infect Dis 2003;7: Nunez M et al. Clin Inf Dis, 2003:37:1678
3 Definições e critérios diagnósticos usados na HVB crônica Hepatite B crônica Doença necro-inflamatória crônica do fígado causada pela persistência da infecção Infecção pelo VHB Portador inativo do HBSAg Hepatite B resolvida Infecção persistente do fígado sem doença necro-inflamatória significante Infecção prévia sem qq evidência de infecção ativa ou doença (anti-hbc/anti-hbs positivo)
4 Impacto do HIV sobre o VHB Aumento dos níveis de DNA-VHB Aumenta a transmissão do VHB: perinatal e sexual Aumenta a progressão da fibrose hepática e CH Risco de reativação de HVB pregressa (anti-hbs +) Aumenta a morbidade e mortalidade relacionadas ao VHB em 12 vezes ( CD4 baixo) Diminui a resposta ao IFN-alfa Thio C L in Cur Hep Rep 2004,3:91-97; Bodsworth et al, J Infect Dis 1991, 163:1138,Gilson RJC et al, AIDS 1977,11:597; Colin JF et al, Hepatology1999,29:1306;Thio CL et al,lancet 2002,360:1921;Waite J et al,aids 1988, 2:443.8; Nunez M et al. Clin Inf Dis, 2003:37:1678
5 Critérios de inclusão para tratamento da HVB HBsAg (+) HBeAg (+) 6 meses ALT >1.5 x o normal HBsAg (+) HBeAg (-) DNA-VHB >10 4 copias/ml ALT >1.5 x o normal Bx hepática: HCA com AI graus 2,3,4 + presença de fibrose
6 HIV/HVB :quem tratar? Não há consenso tão firmemente estabelecido HBeAg (+) ou DNA-VHB 10 4 cps/ml + necro-inflamação (aumento consistente de AST/ALT ou pela biópsia hepática) Pacientes com DNA-VHB <10 4 cópias/ml a biópsia seria mandatória ALT normal deve ser testado de 6/6 meses Thio C L in Cur Hep Rep 2004,3:91-97; Keeffe EB et al.clin Gastroenterol Hepatol 2004, 2:
7 Definição de resposta Soroconversão do HBeAg (anti-hbe+) Negativar ou diminuir o DNA-VHB para < cópias/ml Normalizar ALT Melhora histológica HBsAg (-) tardiamente ou nunca HBeAg (+) Negativar ou diminuir o DNA-VHB para < cópias/ml Normalizar ALT Melhora histológica HBsAg (-) tardiamente ou nunca HBeAg(-) N Engl J Med;336,1997 Lok ASF, AASLD 2004
8 Drogas para tratamento da HVB Interferon (imuno-moduladores): Interferon-alfa Peg-IFN Nucleos(t)ídeos análogos (anti-virais): Lamivudine (3-TC) Adefovir dipivoxil Tenofovir Entecavir
9 Interferon-alfa no tratamento da HVB
10 Aspectos associados ao IFN IFN é atraente pelo curto tempo de tratamento Tempo determinado( dos nucleosídeos) Durabilidade da resposta (90%) Limitações:efeitos colaterais, ins.hepática e CH Fatores preditivos em imuno-competentes: ALT elevada, DNA-VHB baixo e HBeAg +
11 IFN em HVB/HIV < resposta que na mono-infecção pelo VHB ( anti-hbeag +) HVB= 33% de soroconversão para o anti-hbeag HBV-HIV=14.3% (7 estudos pré- HAART, n=98 pacientes) Não há estudos com IFN em HIV com sisitema imune reconstituído Tempo similar ao co-infectado : 6 meses em HBeAg (+) e até 24 meses para HBeAg negativo. Thio CL, Cur Hep Rep 2004,3:91-97; Wong DK et al Gastroenterology 1995,18:165; McDonald JA et al Hepatology 1987,7:719 ; Dimartino V et al Hepatology 2000, 31:1030 Di Martino et al J Viral Hepat 1996,3:253; Marcellin P et al Gut 1993,34:106; Zylberberg H et al,gastroenterol Clin Biol 1996:20:968
12 Lamivudine no tratamento da HVB
13 Ciclo de replicação do VHB e mecanismo de ação do Lamivudine VHB Lamivudine VHB DNA parcialmente duplicado DNA polimerase (-)-DNA TR Envelopes do HBsAg cccdna A(n) mrna RNA m prégenômico encapsulado Lai et al., J Med Virol 2000
14 Supressão do DNA-VHB com Lamivudine 0 Placebo (n=171) DNA-VHB (%) Lamivudine (n=359) -100 Schiff E R,J Med Virol; 61: Duração do tratamento (semanas) 48
15 Resistência à Lamivudine Troca de aminoácidos no locus YMDD da região C do gene da polimerase (TR) do VHB Metionina: troca p/ Isoleucina (I) ou Valina (V) Mutação YVDD se torna resistente à inibição da replicacão viral pela LAM. Colledge et al/ Allen, MI et al Hepatology;27,1998
16 Resistência à LAM RNA-VHB Promotor viral endógeno pre C WT YIDD YVDD F501L L515M 501L/ YIDD 515M/ YVDD 501L/YVDD 515M / YVDD pre S1 pre S2 C (core) Gen P Região B ILG FRKIPMGVGL SPFLLAQFT AICSVVR CLAFS YM DD Y I DD L L L M M M S x Região C YV DD Y I DD Y I DD Y V DD Y V DD
17 HVB:Resistência acumulada à LAM na HVB 70% Resistência (%) 53% 40 41% % ano 2 anos 3 anos 4 anos Lai et al ;Qi et al,2004 ;Zoulim et al EASL 2005
18 Mutações com LAM (YMDD) 90% Resistência à LAM (%) 75% 66% HVB HVB + HIV 50 50% 49% 40 38% 30 25% 20 14% ano 2 anos 3 anos 4 anos Stuyver LJ et al, Hepatology 2001,33:751 ; Cooley L et al, AIDS 2003,17:1649; Nunez M et al. Clin Inf Dis, 2003:37:1678
19 Lamivudine em HVB/HIV Autor número Follow-up Resposta Anti-HBe meses virológica soroconversão Dore J et al % 22% Hoff J et al % 29% Benhamou Y et al % 27% Nunez M et al. Clin Inf Dis, 2003:37:1678; Dore J et al. J Inf Dis, 1999:180,607; Hoff J et al.clin Inf Dis,2011;32:963; Benhamou et al. Hepatology 1999, 30:1302
20 Adefovir dipivoxil
21 Adefovir em HVB/HIV VHB selvagem, mutante e LAM-R Coorte de 32 pacientes HVB/HIV:. Resposta similar ao VHB mono-infectado. 48 semanas = 6% com queda DNA-VHB < 1000 cps/ml com 19% normalizando a ALT. 144 semanas = 46% com queda DNA-VHB < 1000 cps/ml com 64% normalizando a ALT. 6% anti-hbe(+) e sem resistência ao ADV ou mutante do HIV Marcellin P et al, NEJM 2003, 348:808; Hadziyannis et al NEJM 2003, 348: 800; Benhamou Y et al, Lancet 2001, 358: 718; Thio CL, Cur Hep Rep 2004,3:91-97
22 TENOFOVIR
23 TENOFOVIR (TDF-Tenofovir disoproxil fumarate) Nucleotídeo inibidor da TR (VHB e HIV) é aprovado para HIV Ativo contra VHB selvagem e LAM-resistente 300 mg /dia diminui 3-4 log o nível de DNA-VHB Normaliza ALT na >ria dos pacientes Soroconversão HBeAg em alguns pacientes Raros casos de aumento de creatinina Lok ASF, AASLD 2004
24 Tenofovir em HVB/HIV Autor número Pacientes com mutação YMDD Nivel DNA-VHB semana 12 (log) Nivel DNA-VHB semana 24 (log) Anti-HBe soroconversão Anti-HBs soroconversão Cooper D et al /11 0/12 Van Bommel F et al /4 0/5 Nunez M et al /9 1/12 Ristig M et al /6 0/6 Nelson M et al /20 0/20 Benhamou Y et al /12 Nunez M et al. Clin Inf Dis, 2003:37:1678; Cooper D et al. XIV AIDS Conference abs 6015,2002; Van Bommel F et al Hepatology,2002,36:507; Nunez M et al,aids 2002;16:2352; Ristig M et al.j Infect Dis 2002;186:1844; Nelson M et al. AIDS 2003;17:7; Benhamou et al.nejm 2003;348:177
25 Estudo prospectivo do Tenofovir em HVB/HIV Lacombe Karine et al,aids 2005,19:
26 Tenofovir em HVB/HIV Estudo prospectivo frances, n= 28 HVB/HIV 86% eram HBeAg (+) e 70% genótipo A 86% recebendo Lamivudine há 55 meses em média Maioria era exposto à LAM = alto % de LAM R CD4 médio= 414 cels/mm 3 76% F2-F4 (METAVIR) Lacombe Karine et al,aids 2005,19:
27 Tenofovir em HVB/HIV Tempo médio de TDF = 71 semanas Grande redução média do DNA-VHB = 4.6 log DNA-VHB indetectável = 21/24 17% negativaram o HBeAg/soroconverteram para o anti-hbeag DNA-VHB (-) em 4/4 HVB HBeAg(-) Creatinina aumentou levemente nos pacientes (sem IR grave) Lacombe Karine et al,aids 2005,19:
28 Tratamento da HVB no co-infectado HVB/HIV IFN LAM ETV TDF ADV Número Tempo de Tx (sem) * Tipo de virus WT,pré C WT,pré C Wt,LMV-R WT,LAM-R WT,LAM-R Queda DNA-VHB (log10 cp/ml)(sem ) 26 % * Soroconversão anti-hbe 9 % 11 %? 4 % 7 % Normalização ALT 12-20% 30-50% 49%? 35-66%* Melhora histológica???? 33-50%* Benhamou Y et al. J Hepatol 44;90-94,2006
29 Primeiro Consenso Europeu em HBV e HVC em pacientes infectados com o HIV (março2005, Paris) Drogas HIV + HVB Drogas HVB / não HIV IFN PEG-IFN Lamivudine Adefovir Entecavir Clevudine Telbivudine Teóricamente deveriam ser as preferidas Tenofovir Emtricitabine Aprovadas só para HIV Journal of Hepatology, 42 (5) ; May 2005
30 Algoritmo de tratamento da HVB no co-infectado HVB/HIV Indicação de terapia HBeAg Preferir Evitar anti-viral Positivo PEG-IFN, ADV, ETV LAM, TDF Sómente VHB selvagem Negativo ADV, ETV (PEG-IFN?) LAM, TDF HBe (+) / HBe(-) Sómente HIV DNA-VHB< 4 log10 cp/ml Monitorar Monoterapia DNA-VHB > 4 log10 cp/ml HAART com TDF+LAM com LAM HIV e VHB selvagem HBe (+) / HBe(-) HAART com TDF+LAM Monoterapia com LAM VHB LAM-R HBe (+) / HBe(-) Incluir TDF ao HAART Parar LAM (opções:etv ou ADV ) Benhamou Y et al. J Hepatol 44;90-94,2006
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