Métodos Não Invasivos para Avaliação da Fibrose Hepática: Experiência com a Elastografia Hepática

Transcrição

1 Métodos Não Invasivos para Avaliação da Fibrose Hepática: Experiência com a Elastografia Hepática Dr. Humberto O. Galizzi Gastro- Hepatologista Membro da Sociedade Brasileira de Hepatologia Membro do Serviço HEPSCAN- Elastografia Hepática Belo Horizonte, MG

2 Qual a justificativa para o desenvolvimento de métodos não invasivos? Inconveniências da biópsia hepática percutânea e da análise histológica

3 Inconveniências da biópsia hepática percutânea 1) Necessidade de preparo prévio: - Psicológico: - avaliar necessidade de sedação - termo de consentimento informado - Suspensão de: - antiagregantes plaquetários (7 a 10 dias) - anticoagulantes orais (5 dias) - Avaliação de coagulopatia (necessidade de hemocomponentes / hemoderivados) - Renais crônicos: programar diálise para o dia anterior, avaliar DDAVP AASLD Position Paper: Liver Biopsy. Hepatology 2009; 49:

4 Inconveniências da biópsia hepática percutânea 2) Contraindicações: # Distúrbio de coagulação (RNI > 1,5 / Plaquetas < /mm 3 ) # Paciente não cooperativo (posicionamento, imobilidade, apnéia) AASLD Position Paper: Liver Biopsy. Hepatology 2009; 49:

5 3) Complicações: Inconveniências da biópsia hepática percutânea - Algum grau de dor: até 84% dos pacientes - Sangramento importante (requer transfusão ou intervenção): 1 em cada a biópsias - Sangramento leve (dor, PA, FC, sem necessitar transfusão ou intervenção): 1 em cada 500 biópsias - Morte (causa principal: hemorragia): 1 em cada biópsias - Pneumotórax, hemotórax, perfuração de vísceras ocas, infecção, hemobilia, peritonite biliar, arritmia cardíaca AASLD Position Paper: Liver Biopsy. Hepatology 2009; 49:

6 Inconveniências da biópsia hepática percutânea 4) Erro de amostragem: - A biópsia representa 1: da massa total do fígado - A distribuição da fibrose pelo órgão é heterogênea # Hepatite C: - Estadiamento correto de 65% em bx de 15 mm; 75% em bx de 25 mm (tamanho ideal: > 40 mm!) Bedossa et al. Hepatology 2003; 38: Relação direta entre o tamanho da amostra e o grau de fibrose; tendência a subestadiar cirrose Colloredo et al. J Hepatol 2003; 39: Diferença de 1 estágio de fibrose entre os lobos D e E em ⅓ dos casos Regev et al. Am J Gastroenterol 2002; 97: AASLD Position Paper: Liver Biopsy. Hepatology 2009; 49:

7 Inconveniências da biópsia hepática percutânea Biópsia IDEAL : - 30 mm de comprimento após fixação em formol; - agulha de calibre 16 (16- Gauge); - acima de 11 tratos portais. Na prática: biópsia ~ 25 mm AASLD Position Paper: Liver Biopsy. Hepatology 2009; 49:

8 Inconveniências da análise histológica 5) Variação intra e interobservador na interpretação: - Patologista não especialista em histopatologia do fígado - Não transmissão de informações clínicas ao patologista Mais de 25% de erro AASLD Position Paper: Liver Biopsy. Hepatology 2009; 49: Rousselet et al. Hepatology 2005; 41: Bejarano et al. Am J Gastroenterol 2001; 96:

9 Inconveniências da biópsia hepática percutânea / análise histológica Erro de amostragem + Variação interobservador

10 Inconveniências da biópsia hepática percutânea / análise histológica Erro de amostragem + Variação interobservador A biópsia estadia fibrose de forma incorreta em até 30% das vezes AASLD Position Paper 2009; Bedossa et al. 2003; Regev et al. 2002; Colloredo et al. 2003; Rousselet et al. 2005; Bejarano et al. 2001

11 Modalidades de avaliação não invasiva das doenças do fígado

12 Modalidades de avaliação não invasiva das doenças do fígado Fibrose: - Abordagem física : Elastografia - Abordagem biológica : Biomarcadores séricos Atividade necroinflamatória: - Biomarcadores séricos Esteatose: - Exames de imagem (US, TC, RM, RM com espectroscopia de prótons) - Elastografia Transitória (recurso CAP TM ) Sobrecarga de ferro: - Ressonância magnética (protocolo Universidade de Rennes)

13 Fibrose: Elastografia Elastografia Transitória (FibroScan ) Elastografia por ressonância magnética Elastografia por ARFI (acoustic radiation force impulse imaging) Elastografia sonográfica em tempo real (sonoelastografia)

14 Fibrose: Elastografia Elastografia Transitória (FibroScan ): - Primeira modalidade de Elastografia Hepática; - Mais de 750 publicações em revistas indexadas; - Exame de domínio do HEPATOLOGISTA; - Único método não- invasivo aceito pelo M.S. para estadiamento da Hep "C"

15

16 Elastografia Transitória (FibroScan )

17 Elastografia Transitória (FibroScan )

18 Elastografia Transitória (FibroScan ) Volume explorado de 3 cm 3 : Pelo menos 100 vezes maior que a biópsia

19 Elastografia Transitória (FibroScan ) Variação da elasticidade hepática: 1,5 kpa a 75 kpa

20 Elastografia Transitória (FibroScan )

21 Elastografia Transitória (FibroScan )

22 Elastografia Transitória (FibroScan ) Valor para fígados normais: 5,5 ± 1,6 kpa Roulot et al. J Hepatol 2008; 48:

23 Elastografia Transitória (FibroScan ) Vantagens Avalia área pelo menos 100 vezes maior do que a biópsia Excelente reprodutibilidade (embora seja OPERADOR DEPENDENTE) Castéra et al. Hepatology 2010; 51: de Lédinghen et al. Liver Int 2010; 30:

24 Elastografia Transitória (FibroScan ) Vantagens Avalia área pelo menos 100 vezes maior do que a biópsia Excelente reprodutibilidade (embora seja OPERADOR DEPENDENTE) Limitações Situações que aumentam a rigidez hepática independentemente da presença de fibrose: - Atividade necroinflamatória (ALT 3 x LSN) - Colestase intra e extra- hepática - Congestão hepática Valores de referência (cut- offs) distintos de acordo com a etiologia da hepatopatia ~ 20% de falha devido a IMC > 30 kg/m 2 Sonda XL ~ 8% de falha Castéra et al. Hepatology 2010; 51: Myers R et al. Hepatology 2012; 55:

25 Desempenho do FibroScan para diagnosticar/estadiar fibrose

26 Área sob a curva ROC (AUROC) É a expressão- padrão da acurácia de um teste diagnóstico; Compara o teste em questão com o padrão- ouro vigente (biópsia); Zweig et al. Clin Chem 1993; 39: Sebastiani et al. Clin Chem Lab Med 2011; 49: 13-32

27 Área sob a curva ROC (AUROC) Parâmetros avaliados: F 2: implicações quanto à decisão terapêutica F 4: implicações prognósticas

28 N= F 2 F 4 Degos F et al. J Hepatol 2010; 53:

29 Acurácia: FibroScan Castéra et al. J Hepatol 2008; 48:

30 Acurácia: FibroScan OK Zona cinzenta OK Castéra et al. J Hepatol 2008; 48:

31 Como abordar a "zona cinzenta"?

32 N= 382 Método isolado Combinação Fibroscan + biomarcadores Zarski JP et al. J Hepatol 2012; 56: 55-62

33 Acompanhamento pós- tratamento

34 91 pacientes com F 2

35 Cirróticos x Não- cirróticos

36 Diferenciação entre HBeAg negativos e follow- up de portadores inativos do HBV

37 220 pacientes HBsAg + / HBeAg - / Anti- HBe + Grupo 1: portadores inativos (n= 125) - ALT persistentemente normal - HBV DNA persistentemente < UI/mL Grupo 2: Hepatite B HBe - (n= 95) - ALT persistente ou intermitentemente elevada - HBV DNA > UI/mL em pelo menos 1 ocasião Fibroscan: 4,83 ± 1,2 kpa p < 0,001 Fibroscan: 8,53 ± 6 kpa

38 N= 82 Média de 11,5 meses Média de 23,1 meses Média de 34,4 meses

39 FibroScan e esteatose hepática

40 FibroScan e esteatose hepática - Algoritmo CAP TM (Controlled Attenuation Parameter), acoplado ao FibroScan - Quanto maior o grau de esteatose, maior a atenuação sônica - Atenuação mensurada em decibéis por metro

41 FibroScan e esteatose hepática

42 FibroScan e esteatose hepática - Algoritmo CAP TM (Controlled Attenuation Parameter), acoplado ao FibroScan - Quanto maior o grau de esteatose, maior a atenuação sônica - Atenuação mensurada em decibéis por metro Sasso M et al. Ultrasound in Med. & Biol. 2010; 36: S0: 0 10% S1: 11% - 33% S2: 34% - 66% S3: 67% - 100% - Excelente: S0/S2, S0/S3, S1/S3 - Bom: S0/S1 e S1/S2 - Ruim: S2/S3 Ausência de influência da fibrose nas medições

43 Conclusões

44 1- O Fibroscan tem excelente desempenho para excluir fibrose significativa e diagnosticar cirrose; 2- Para a correta classificação dos estágios intermediários de fibrose ("zona cinzena") a combinação de métodos não invasivos (elastografia + marcadores bioquímicos) parece ser o mais adequado; 3- Além de diagnosticar e estadiar fibrose, o Fibroscan é útil no acompanhamento pós- tratamento da Hepatite C e também na caracterização de HBeAg negativos e acompanhamento de portadores inativos do HBV;

45 4- O Fibroscan também permite diagnosticar e graduar a esteatose hepática com boa acurácia; 5- É o único método não- invasivo para estadiamento de Hepatite "C" crônica aceito pelo M.S. até o momento.

46